曾 玉 譚華根 鄺燕好 張 憶

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院口腔科，廣東廣州 510095；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院口腔科，廣東廣州 510700

牙本質(zhì)敏感癥（dentinal hypersensitivity，DH）是指不能歸因于其他任何牙齒疾病或牙齒缺陷，因牙本質(zhì)小管暴露受外界刺激而產(chǎn)生的短暫、尖銳的疼痛。局部晚期鼻咽癌患者因口腔放射毒性導(dǎo)致唾液量減少伴黏稠度增加，牙體硬組織機(jī)械性能降低，患者飲食與口腔細(xì)菌結(jié)構(gòu)改變等，致使口內(nèi)多數(shù)牙齒極易發(fā)生DH。研究顯示， 當(dāng)頭頸部輻射受照劑量超過(guò)60 Gy時(shí)，牙體結(jié)構(gòu)及機(jī)械性能受到極大的損傷。針對(duì)此種情況，臨床上多建議患者選擇便攜、有效、操作簡(jiǎn)單的脫敏試劑進(jìn)行治療，如脫敏類牙膏、脫敏類凝膠等。但由于牙體三維形態(tài)的復(fù)雜性、口腔操作視野的受限性以及受用試劑流動(dòng)性等原因，導(dǎo)致患者在自我操作或被操作時(shí)會(huì)遇見操作困難、位置偏差等問(wèn)題，致使療效受限。本研究將采用新型脫敏試劑固定裝置應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌放療后DH 患者，觀察其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）40 例局部晚期鼻咽癌放射治療后發(fā)生DH 患者（共167 顆患牙）作為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法分為研究組（20 例，共84 顆患牙）和對(duì)照組（20 例，共83 顆患牙）。研究組中，男12 例，女8 例；年齡31～57 歲，平均（42.55±7.31）歲。對(duì)照組中，男11 例，女9 例；年齡33～57 歲，平均（42.9±6.56）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診且于本院首次行頭頸部放療的局部晚期鼻咽癌患者；②經(jīng)本院口腔科診斷為DH，且視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）測(cè)得牙本質(zhì)敏感度VAS≥4 分；③全口天然牙不少于20 顆；④患者具有良好的認(rèn)知和表述能力，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在齲病、牙周病、牙髓炎、牙隱裂、牙釉質(zhì)發(fā)育不全等牙體疾病、 冠修復(fù)預(yù)備基牙以及正行正畸治療的牙齒；②治療前6 個(gè)月內(nèi)曾行牙體脫敏治療或使用脫敏牙膏；③治療前3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行牙周或正畸治療；④已行口咽部手術(shù)或張口受限者；⑤試驗(yàn)前一個(gè)月內(nèi)曾服用鎮(zhèn)定劑、抗驚厥類、抗組胺或消炎止痛類等藥物；⑥對(duì)本研究所用脫敏試劑過(guò)敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組使用Gluma 脫敏劑[上海賀利氏古莎齒科有限公司，滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第2631163號(hào)，規(guī)格：5 ml]在口腔診室接受DH 脫敏治療1 次后，居家使用口腔脫敏糊劑（四川天福精細(xì)化工有限公司，川食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20190022 號(hào)，規(guī)格：120 g）2 次/d，早晚常規(guī)刷牙，治療周期4周。

研究組在診室接受Gluma 脫敏劑[上海賀利氏古莎齒科有限公司，滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第2631163號(hào)，規(guī)格：5 ml]脫敏治療1 次后，居家采用新型脫敏試劑裝置（專利號(hào)：ZL 2018 2 1331740.3）固定口腔脫敏糊劑（四川天福精細(xì)化工有限公司，川食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20190022 號(hào)，規(guī)格：120 g）進(jìn)行居家治療，治療周期4 周。具體操作如下：對(duì)患者敏感牙齒所在牙列進(jìn)行口腔印模后制作石膏模型，并在石膏模型上標(biāo)注出對(duì)應(yīng)牙體敏感區(qū)，以標(biāo)注區(qū)域?yàn)橹行模?biāo)注區(qū)外擴(kuò)0.3～0.5 mm，對(duì)此區(qū)進(jìn)行石膏均勻加厚0.5 mm，該區(qū)域即為DH 治療區(qū)，利用雕刻刀將治療區(qū)粗糙化處理后，將石膏模型放置于壓膜機(jī)上，采用醫(yī)用高分子膜片制作新型脫敏固定裝置。制作完畢后對(duì)其邊緣進(jìn)行修整拋光，教導(dǎo)患者摘戴與使用方法。囑患者每晚常規(guī)刷牙后，放置少量口腔脫敏糊劑于固定裝置治療區(qū)內(nèi)，佩戴入口，次日清晨取下并清洗，1 次/d，治療周期4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究通過(guò)探針機(jī)械刺激法（即使用牙科一次性探針以0.4 N 左右力量探劃牙面）與冷空氣溫度刺激法（以口腔綜合治療臺(tái)三用氣槍，垂直并離開牙面2 mm，以60 kPa 室溫空氣刺激牙面2 s）對(duì)患牙牙本質(zhì)敏感程度進(jìn)行檢查，兩種檢查方法中任何一種檢查方式出現(xiàn)疼痛，即為陽(yáng)性，定義為DH。根據(jù)VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從0～10 分評(píng)估牙本質(zhì)敏感程度，隨敏感疼痛的增加，分值隨之增加。0 分：探針及溫度檢查均無(wú)感覺(jué)；1～3 分：探針或溫度檢查產(chǎn)生輕微不適感；4～6 分：探針或溫度檢查產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激性疼痛， 患者可忍受；7～10 分：探針或溫度檢查產(chǎn)生強(qiáng)烈痛感且無(wú)法忍受。所有評(píng)估與記錄均由同一名高年資口腔醫(yī)生完成，評(píng)價(jià)的時(shí)間為治療前以及治療4 周后患牙牙齒敏感程度，采用VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為患者評(píng)分，并記錄檢查結(jié)果。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者牙敏感表現(xiàn)分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：治療前后牙敏感程度分值相差≥2分；有效：治療前后牙敏感程度分值相差為1 分；無(wú)效：治療前后牙敏感程度相差0 分?？傆行视?jì)算方法：總有效率=（顯效+有效）牙數(shù)/總牙數(shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后牙敏感度VAS 值的比較

治療前，兩組患者牙敏感度VAS 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者牙敏感度VAS值均低于本組治療前， 且研究組的牙敏感度VAS 值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患牙治療前后VAS 值的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療總有效率的比較

研究組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

DH 以發(fā)作快、 作用時(shí)間短暫和一過(guò)性尖銳疼痛為臨床特點(diǎn)。本研究中患者主訴接受頭頸部腫瘤放療后出現(xiàn)進(jìn)食冷熱酸甜食物，刷牙，飲冰水時(shí)會(huì)出現(xiàn)尖銳性疼痛，給患者的口腔健康與生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的困擾。臨床上針對(duì)DH 的主要治療方式多種多樣，可分為口腔診室治療或居家治療。在口腔診室，口腔?？漆t(yī)生根據(jù)患牙敏感程度與脫敏效果，采用如牙髓失活術(shù)等有創(chuàng)性治療方式或醫(yī)用脫敏試劑等非有創(chuàng)性治療方式， 幫助患者達(dá)到緩解患牙敏感的效果。在脫敏試劑的選擇方面，醫(yī)用專業(yè)型脫敏試劑需額外的治療費(fèi)用，雖見效快，但脫敏保持時(shí)間較短且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者需要不斷往返醫(yī)院進(jìn)行治療，耗時(shí)耗力，治療成本大。Talesara 等研究顯示，醫(yī)用牙脫敏試劑會(huì)隨日?？谇蛔o(hù)理與咀嚼而變薄或脫落，使牙本質(zhì)小管重新暴露，DH 復(fù)發(fā)。因此患者更加有意于選擇便攜、可自行操作的家用脫敏試劑如脫敏牙膏及脫敏類凝膠等進(jìn)行家庭常規(guī)治療，家庭常規(guī)治療常使用家用脫敏劑如脫敏牙膏、漱口劑等進(jìn)行治療。

現(xiàn)今市場(chǎng)上存在的家用型脫敏試劑種類豐富，市場(chǎng)供應(yīng)充足，但因患者在實(shí)際使用過(guò)程中受脫敏試劑的流動(dòng)性、牙體的三維形態(tài)、口周肌群張力限制以及視野與操作空間的受限性，加大了患者自我使用脫敏試劑的難度，整個(gè)過(guò)程的重復(fù)性差，定位精度低等，致使牙齒脫敏治療效果不佳。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者牙敏感度VAS 值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，研究組牙敏感度VAS 值低于對(duì)照組，且研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示新型脫敏試劑固定裝置對(duì)于DH 的治療具有良好的輔助效果，這一研究結(jié)果與馬騫等的研究結(jié)果具有相似性。分析其原因在于：①部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)外界機(jī)械或化學(xué)刺激會(huì)促使牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)末梢釋放一種神經(jīng)遞質(zhì)的物質(zhì)將外界的刺激信號(hào)送達(dá)至牙髓內(nèi)的神經(jīng)末梢，但大部分學(xué)者支持流體力學(xué)理論在DH 的發(fā)病機(jī)制，開放的牙小管內(nèi)部液體在受到刺激后產(chǎn)生的流體動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致牙齒的酸痛。根據(jù)這一理論，治療DH 非創(chuàng)傷性途徑主要有兩種，其一是利用鉀離子抑制牙髓神經(jīng)纖維的興奮，從而達(dá)到減輕疼痛的作用，或是通過(guò)有效阻塞牙本質(zhì)小管，阻止牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動(dòng)而減輕臨床癥狀，例如：再礦化法、鍶類物、激光治療、氟化泡沫等。Gluma 脫敏劑含有戊二醛成分，與牙小管內(nèi)部蛋白質(zhì)反應(yīng)， 此外Gluma 脫敏劑中的2-羥乙基甲醛丙烯酸酯能夠加速這一過(guò)程，在牙小管內(nèi)部形成隔斷， 可以有效減少流體動(dòng)力學(xué)的改變。②新型脫敏固定裝置根據(jù)患者牙體三維形態(tài)，利用醫(yī)用高分子膜片進(jìn)行個(gè)體化定制， 具有良好的韌性、彈性及口腔匹配度， 在對(duì)牙面不產(chǎn)生任何壓力的情況下， 針對(duì)患牙敏感區(qū)域設(shè)置對(duì)應(yīng)脫敏試劑固定空間，以確保脫敏試劑可固定在牙體對(duì)應(yīng)敏感部位而均勻分布且異物感小，通過(guò)倒凹固位保證新型脫敏試劑固定裝置不脫落，耐磨穩(wěn)定，治療效果迅速且明顯，有效縮短治療過(guò)程，同時(shí)相對(duì)減少DH 的復(fù)發(fā)。

綜上所述，DH 是局部晚期鼻咽癌患者放療患者中常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)患牙遇到機(jī)械刺激與溫度刺激后易產(chǎn)生牙齒酸痛等一過(guò)性刺激癥，給患者日常生活帶來(lái)苦惱與痛苦。Gluma 脫敏劑聯(lián)合口腔糊劑能夠有效治療牙敏感癥，新型脫敏固定裝置能夠提高口腔脫敏試劑治療的有效性，具有良好的臨床應(yīng)用效果。