據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2012年新增胃癌人數(shù)為95.16 萬，死亡人數(shù)為72.31 萬，腸癌新增人數(shù)為140 萬，死亡人數(shù)為69.39 萬，胃腸癌的發(fā)病率和死亡率分別占癌癥總數(shù)的16.68%和17.28%

。目前臨床治療胃癌仍首選外科手術(shù)，同時(shí)輔以化療、放療等方法提高生存率

。因此胃腸癌患者術(shù)后康復(fù)過程中面臨如何選擇術(shù)后臥位，飲食管理，引流管路維護(hù)，傷口疼痛等一系列護(hù)理問題，常規(guī)的健康指導(dǎo)模式由于不夠科學(xué)規(guī)范，使得患者及家屬在應(yīng)對(duì)上述問題時(shí)應(yīng)對(duì)能力不足，從而降低患者的出院安全性，也會(huì)提高再入院率、病死率

。因此在出院前護(hù)士需對(duì)患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估了解患者回歸社會(huì)的能力，防止患者提早出院，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生，避免由于并發(fā)癥再入院

。群組管理作為新型疾病管理模式，因其集中管理，通過群體健康教育指導(dǎo)，同伴支持，榜樣激勵(lì)，經(jīng)驗(yàn)分享等可增強(qiáng)自控感和自信心，可以更高效地提高患者疾病認(rèn)知、出院準(zhǔn)備度和自護(hù)技能掌握

。但目前國內(nèi)尚未見報(bào)道將群組干預(yù)模式應(yīng)用于胃腸癌術(shù)后患者，因此本研究目的在于針對(duì)胃腸癌術(shù)后患者，制訂科學(xué)有效的群組干預(yù)措施， 提高患者出院準(zhǔn)備度及自理能力，檢驗(yàn)群組干預(yù)效果，為其他腫瘤患者術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)提供參考。

在《奶奶的星星》一文中，世界給“我”的第一個(gè)可怕的印象，是奶奶告訴“我”死了就再也找不到奶奶了，在死亡的威脅中，顫栗不已?！剁娐暋分械腂問爺爺有關(guān)死的問題：“死了是不是就再也回不來了？”《一種謎語的幾種簡單的猜法》中，得了癌癥的孩子尚不知自己的悲劇命運(yùn)，還快樂地欣賞那將要“肆無忌憚”地開放的“死亡之花”。死亡就是這樣的殘酷無情，哪怕是天真無邪不諳世事的鮮活而可愛的小孩子，它也不稍動(dòng)仁慈惻隱之心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2020年5月至2021年4月江西省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤外科76 例胃腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象， 對(duì)照組來自腹部腫瘤外科一病區(qū)（38 例），試驗(yàn)組來自腹部腫瘤外科二病區(qū)（38 例）。對(duì)照組1 例患者缺席培訓(xùn)課程， 試驗(yàn)組1 例缺席培訓(xùn)課程，1 例轉(zhuǎn)院造成脫落，最終對(duì)照組37 例，試驗(yàn)組36 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過江西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20200805）。

式中，1(k+1)=(x0(1)-(z/a))e-ak+(z/a)(k=1,2,…,n)為時(shí)間響應(yīng)函數(shù)對(duì)應(yīng)的序列模型，其中x0(1)為非線性原始數(shù)據(jù)序列X0=(x0(1),x0(2),…,x0(k))的初值，a為發(fā)展灰數(shù)，z為內(nèi)生控制灰數(shù)[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②小學(xué)或以上文化程度；③知情同意自愿加入本次研究；④術(shù)后住院時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肢體功能缺陷；②伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；③有癡呆和精神疾病史；④因胃癌復(fù)發(fā)再次入院患者。

1.2 方法

兩個(gè)病區(qū)的研究對(duì)象由經(jīng)過培訓(xùn)考核的同一名評(píng)估員進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估員事先不知本次研究目的及分組情況。出院度準(zhǔn)備量表和Barthel 指數(shù)量表分別于術(shù)后第1 天（T

）、干預(yù)后1 周（T

）、出院前（T

）進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回，問卷回收率為100%。

兩組的干預(yù)時(shí)間均為從術(shù)后第1 天開始， 直至出院。

(2)對(duì)各偏好矩陣進(jìn)行一致性和群體一致性檢驗(yàn)與調(diào)整，偏好矩陣的具體構(gòu)造規(guī)則、一致性檢驗(yàn)與調(diào)整方法、群體一致性檢驗(yàn)與調(diào)整方法請(qǐng)參見文獻(xiàn)[14]；

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

煙草行業(yè)推行內(nèi)部審計(jì)職業(yè)化，是適應(yīng)煙草商業(yè)企業(yè)母子公司管理體制改革的需要，是克服現(xiàn)有模式不足，深化審計(jì)委派制改革的需要。推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)職業(yè)化，有利于審計(jì)人員鉆研專業(yè)業(yè)務(wù)，提高專業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)審計(jì)質(zhì)量提高。有利于拓寬審計(jì)人員晉升渠道，有效避免審計(jì)人員行政化，穩(wěn)定和優(yōu)化審計(jì)隊(duì)伍。有利于解除審計(jì)人員的后顧之憂，保障審計(jì)應(yīng)有的獨(dú)立性和客觀性。有利于優(yōu)化審計(jì)資源配置，保障省級(jí)公司監(jiān)督、管理職能，更好地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在公司治理、風(fēng)險(xiǎn)和控制中的作用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)良好治理。

Barthel 指數(shù)量表

：包括10 個(gè)條目，按照患者完成該項(xiàng)目的獨(dú)立程度對(duì)其進(jìn)行評(píng)分， 總分≤40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分輕度依賴，100 分為無需依賴，內(nèi)部一致信度Cronbach's α 系數(shù)為0.916。

出院準(zhǔn)備度量表（readinessfor hospital discharge scale，RHDS）：該量表為自評(píng)量表，由Weiss 編制，本研究采用國內(nèi)學(xué)者林佑樺等

翻譯修訂的中文版量表，包括自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4 個(gè)維度。共12 個(gè)條目，該量表每個(gè)條目采取0～10 分等級(jí)計(jì)分方法，0 分代表未準(zhǔn)備好，10分代表準(zhǔn)備很好?？偡?～120 分，分值越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。中文版量表內(nèi)容效度為0.97，總Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

對(duì)照組的胃腸癌術(shù)后患者采用傳統(tǒng)的一對(duì)一單向式健康指導(dǎo)方式，內(nèi)容包括：飲食管理、呼吸鍛煉、肢體康復(fù)、靜脈血栓防護(hù)、管道護(hù)理、傷口護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛管理等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)組采用群組干預(yù)模式，通過結(jié)合本土化內(nèi)容編制的群組干預(yù)手冊(cè)

，針對(duì)胃腸癌術(shù)后患者及家屬主訴最關(guān)心問題設(shè)置課程內(nèi)容，課程章節(jié)設(shè)計(jì)要求循序漸進(jìn)，包括理論和實(shí)踐兩部分，兩部分同時(shí)進(jìn)行。其中群組理論指導(dǎo)1 周，每周3 次，每次30 min；群組實(shí)踐指導(dǎo)1 周，每天1 次，每次15 min，每日晨1 次。課程形式包括實(shí)踐操作（包括術(shù)后臥位管理、下肢踝泵運(yùn)動(dòng)、引流管及胃管置管防脫落、流質(zhì)及半流質(zhì)飲食的配置等）、放松訓(xùn)練（通過播放音頻引導(dǎo)患者進(jìn)行冥想呼吸訓(xùn)練，放松全身肌肉）、病友圈茶話會(huì)（按照群組干預(yù)手冊(cè)大綱設(shè)置每日主題引導(dǎo)患者進(jìn)行討論發(fā)言，知識(shí)共享）等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及不同時(shí)間點(diǎn)RHDS 評(píng)分的比較

兩組胃腸癌術(shù)后患者均順利出院，對(duì)照組患者平均住院時(shí)間（11.8±1.3）d，試驗(yàn)組平均住院時(shí)間（12.1±1.2）d，兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、診斷分型、居住地、家庭人均月收入等。

兩組T

時(shí)的RHDS 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T

、T

時(shí)的RHDS 評(píng)分高于T

，且試驗(yàn)組T

、T

時(shí)的RHDS 評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

在汽車行業(yè)中，塑料是使用最多的非金屬材料.其種類頗多，可分為：高分子塑料、復(fù)合塑料、塑料合金以及納米塑料和生物塑料等.

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Barthel 評(píng)分的比較

兩組T

時(shí)的Barthel 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T

、T

時(shí)的Barthel 評(píng)分高于T

，且試驗(yàn)組T

、T

時(shí)的Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

由于傳統(tǒng)健康指導(dǎo)方式缺乏持續(xù)性、規(guī)范性，形式單一，表述也偏于專業(yè)化，加上許多患者術(shù)后疾病危機(jī)意識(shí)不足，以為做完手術(shù)就高枕無憂，使得患者及家屬不能及時(shí)有效地掌握疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，因此在應(yīng)對(duì)出院后康復(fù)問題顯得手足無措

。國外對(duì)群組干預(yù)研究比較成熟，不同病種有專門的干預(yù)手冊(cè)，在課程設(shè)置，時(shí)長頻次，隨訪記錄等均有嚴(yán)格要求。比如對(duì)兒童癌癥患者將認(rèn)知行為作為治療框架，其中干預(yù)內(nèi)容分從兒童的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療信息、問題呈現(xiàn)、解決方案、角色扮演、問題討論、建立希望、課程分工、家庭作業(yè)等方面進(jìn)行群組干預(yù)

，這種管理策略在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方式上的缺陷，國內(nèi)在精神分裂癥、糖尿病、產(chǎn)后尿失禁、藥物管理等鄰域也取得了較好的效果，尤其在社區(qū)護(hù)理應(yīng)用最為成熟

。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的RHDS 評(píng)分和Barthel評(píng)分在T

、T

兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上均高于對(duì)照組（P＜0.05），表示群組結(jié)構(gòu)式化的管理策略可以有效提高胃癌術(shù)后患者的出院時(shí)準(zhǔn)備度，可以更加高效地掌握術(shù)后相關(guān)疾病知識(shí)及自護(hù)技能，在應(yīng)對(duì)自我照護(hù)問題中自理能力及自我效能也更高，出院后的安全性更高。這可能是由于群組干預(yù)模式增加了實(shí)踐操作環(huán)節(jié)，讓患者不僅僅是像傳統(tǒng)模式一樣只傳授相關(guān)理論知識(shí)，同時(shí)將理論輸出應(yīng)用到實(shí)踐中可以掌握得更加穩(wěn)固。另外通過病友圈茶話會(huì)可以增加患者之間的交流，這種開放式的健康指導(dǎo)方式可以極大地提高患者的參與積極性以及調(diào)動(dòng)個(gè)體的主觀能動(dòng)性。指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行簡單的冥想放松訓(xùn)練可以有效緩解術(shù)后焦慮、 疼痛、失眠等生理心理癥狀，這對(duì)于促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)可能都具有想好的促進(jìn)意義。群組干預(yù)模式是一種開放式的行為管理理論框架，不同的術(shù)后特征的疾患者群可以針對(duì)性建立多元化團(tuán)隊(duì)，再據(jù)此設(shè)計(jì)術(shù)后健康指導(dǎo)計(jì)劃，從理論指導(dǎo)到實(shí)踐世道，再從實(shí)踐指導(dǎo)到反饋，由此形成一個(gè)正反饋循環(huán)， 基于本次的研究結(jié)果，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)一步豐富群組干預(yù)模式的內(nèi)容形式，充分發(fā)揮術(shù)后患者在醫(yī)療計(jì)劃決策中的作用，提高術(shù)后患者的診療滿意度。

群體干預(yù)模式將在國家醫(yī)療保健服務(wù)體系的改革中發(fā)揮重要作用

，本模式在提高健康管理效率方面更具創(chuàng)新性

，通過更高效的患者之間和醫(yī)務(wù)人員之間的交流方式從而吸引患者積極參與到術(shù)后疾病管理策略的實(shí)施中，特別是術(shù)后生活方式改變和促進(jìn)身體機(jī)能康復(fù)兩方面。對(duì)胃腸癌患者進(jìn)行群體干預(yù)的現(xiàn)有證據(jù)顯示出巨大的推廣潛力，群體干預(yù)模式可降低與胃癌相關(guān)的醫(yī)療成本，改善臨床預(yù)后結(jié)果，提高患者滿意度，通過提供同伴支持有力地提高了患者參與術(shù)后康復(fù)的積極性

。此外，群體干預(yù)模式還可提高了醫(yī)務(wù)人員的滿意度，衛(wèi)生改革的重點(diǎn)是衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新，群體干預(yù)模式提供了一個(gè)非常值得擴(kuò)大的范例來推動(dòng)我國的衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新

。

雖然群組干預(yù)在本次研究中呈現(xiàn)出良好的效果，但許多不明確的實(shí)施細(xì)則仍然存在廣泛爭議大大限制了該模式的推廣應(yīng)用，最佳干預(yù)頻率、群組干預(yù)的患者規(guī)模等。尤其是如何建立高效合理的跨學(xué)科群體干預(yù)團(tuán)隊(duì)提高群里干預(yù)方案的全面性及科學(xué)性，是國內(nèi)相關(guān)研究在改善術(shù)后患者的疾病依從性的研究趨勢(shì)和重點(diǎn)

，以進(jìn)一步完善群體干預(yù)的實(shí)施細(xì)則，提高其可執(zhí)行性。

群組干預(yù)相較于傳統(tǒng)模式能夠更人性化并且專業(yè)高效地提高胃腸癌術(shù)后患者疾病認(rèn)知和掌握自護(hù)技能，以應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)階段的自我護(hù)理問題，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究的缺陷在于并沒有統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等客觀指標(biāo)來印證干預(yù)效果，并且也沒有對(duì)患者出院后的健康狀況進(jìn)行定期隨訪，這只能證明群體干預(yù)能夠使患者在住院期間掌握了相對(duì)充足的理論和技能，在出院后兩組的兩組自護(hù)能力是否仍然可以長時(shí)間保持差異尚不可知，這對(duì)于我們決定是否需要進(jìn)一步增加延續(xù)性指導(dǎo)完善群體干預(yù)策略具有重要意義。

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