胡艷麗 單 青 肖 灑 韓玉華

1.武警北京總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科，北京 100027；2.武警北京總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)三科，北京 100027

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型，為致殘、致死的主要原因[1-3]，可嚴(yán)重?fù)p害心臟神經(jīng)軸各個(gè)層面的自主神經(jīng)系統(tǒng)。自主神經(jīng)功能失衡改變能促使左室功能紊亂及心肌重構(gòu)，是增加AMI 后心力衰竭發(fā)生率和導(dǎo)致死亡的主要原因之一[4-5]。心電圖檢查是AMI 患者早期診斷重要一步，碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波作為一種無創(chuàng)心電指標(biāo)，近年來在急性冠脈綜合征患者左室功能改變和預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用愈發(fā)廣泛[6-7]。本研究探討AMI 患者fQRS 與自主神經(jīng)功能及左室重構(gòu)的相關(guān)性，以期為臨床早期快速檢出高危AMI 患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2021 年6 月武警北京總隊(duì)醫(yī)院收治的114 例AMI 患者，根據(jù)入院時(shí)12 通道靜息心電圖檢查是否存在fQRS 分為fQRS 組（51 例）和無fQRS 組（63 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]或《歐洲心臟病學(xué)會(huì)2015 年發(fā)布的無持續(xù)性ST 段抬高患者急性冠脈綜合征管理指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②fQRS 符合Das 等[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)病；④行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；⑤病史資料完整；⑥患者及家屬均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性心臟瓣膜?。虎谛募〔?；③預(yù)激綜合征；④永久性起搏器植入者室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥近期服用溴芐銨、胺碘酮等抗心律失常藥物；⑦嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（20201241）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集和生化指標(biāo)檢測(cè) 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、既往病史，采集患者急診時(shí)血液，離心后取上清采用美國貝克曼庫爾特AU680 自動(dòng)生化分析儀以分光光度法檢測(cè)肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平。采集患者入院后次日清晨空腹靜脈血，離心后取上清使用自動(dòng)生化分析儀以分光光度法檢測(cè)總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血肌酐、血尿素氮、血尿酸水平。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 患者入院后采用飛利浦HD3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz，進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查，常規(guī)記錄各房室大小、室壁厚度等，提取記錄左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW）。

1.2.3 心電圖監(jiān)測(cè) 患者入院時(shí)采用飛利浦Page Writer TC20 十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)行12 通道靜息心電圖檢查進(jìn)行fQRS 診斷。并采用飛利浦DigiTrak XT 動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄心率變異性參數(shù)，其中頻域主要參數(shù)為低頻譜功率、極低頻譜功率、高頻譜功率、低頻譜與高頻譜功率比值（low frequency/high frequency，LF/HF），時(shí)域主要參數(shù)為24 h正常竇性R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of NN intervals，SDNN）、24 h 內(nèi)每5 分鐘竇性R-R 間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all 5-minute average NN intervals，SDANN）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Spearman 相關(guān)性分析fQRS與心率變異性參數(shù)和左室功能指標(biāo)的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

fQRS 組ST 段抬高型心肌梗死比例、總膽固醇、LDL-C、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、心肌肌鈣蛋白I、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平高于無fQRS 組，HDL-C 水平低于無fQRS 組（P＜0.05）；兩組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、既往病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心率變異性參數(shù)和左室功能指標(biāo)比較

fQRS 組低頻譜功率、極低頻譜功率、LF/HF、SDNN、SDANN、LVEF 低于無fQRS 組，IVST、LVPW 水平高于無fQRS 組（P＜0.05）；兩組高頻譜功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組心率變異性參數(shù)和左室功能指標(biāo)比較

2.3 fQRS 與心率變異性參數(shù)和左室功能指標(biāo)的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析顯示，fQRS 與低頻譜功率、極低頻譜功率、LF/HF、SDNN、SDANN、LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.364、-0.409、-0.365、-0.428、-0.355、-0.423，P＜0.001），與IVST、LVPW 呈正相關(guān)（r=0.457、0.544，P＜0.001）。fQRS 與高頻譜功率無相關(guān)性（r=-0.141，P=0.134）。

3 討論

fQRS 最早被認(rèn)為是心肌瘢痕的標(biāo)記，Das 等[10]指出其是由心肌缺血和或損傷時(shí)不均勻的電激活引起心室去極化受損導(dǎo)致，并首次提出了fQRS 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMI 后心肌表現(xiàn)為既存在壞死心肌也存在島狀存活的非均質(zhì)性壞死狀態(tài)，該心肌的去極化活動(dòng)因缺血導(dǎo)致心室肌傳導(dǎo)延遲、中斷，使QRS 波形成形態(tài)不完整的fQRS。fQRS 作為心肌電活動(dòng)異常的反映，近年來大量研究指出，fQRS 與AMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度、心臟事件發(fā)生率、預(yù)后等密切相關(guān)[11-15]。本研究中，fQRS 組心肌肌鈣蛋白I、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶水平明顯高于無fQRS 組，提示心電圖存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷更嚴(yán)重，反映其心肌梗死面積更大、冠脈病變嚴(yán)重程度更高。

心臟的活動(dòng)處于心臟外感覺傳入神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)共同組成的長投射神經(jīng)環(huán)路的調(diào)控中，其自主神經(jīng)系統(tǒng)能通過特殊的傳導(dǎo)通路和作用機(jī)制調(diào)控心臟的電生理活動(dòng)，以維持心肌收縮力和心臟的自律性，心臟自主神經(jīng)功能障礙不僅會(huì)引起心肌損害，還可直接影響心血管活動(dòng)，引起左室重構(gòu)、心力衰竭甚至猝死[16]。AMI 后因心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死，可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，釋放大量炎癥介質(zhì)、兒茶酚胺、氧自由基，最終引起自主神經(jīng)功能障礙[17]。心率變異性是機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激而產(chǎn)生的生理性反射，為神經(jīng)體液因素對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的結(jié)果，能敏感反映心臟自主神經(jīng)功能，當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)降低或副交感神經(jīng)活動(dòng)增加則會(huì)導(dǎo)致心率變異性升高，反之降低[18]。近年來大量研究報(bào)道，心率變異性有助于心血管疾病患者早期風(fēng)險(xiǎn)分層[19-22]。本研究結(jié)果顯示，心電圖存在fQRS 的AMI 患者心臟自主神經(jīng)功能存在明顯障礙，并以交感神經(jīng)支配為主。其機(jī)制可能與存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷更嚴(yán)重、梗死面積更大有關(guān)，因此心臟自主神經(jīng)功能障礙更明顯，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。左室重構(gòu)是指各種損傷使原心臟物質(zhì)和形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，AMI 后因心肌梗死、炎癥免疫反應(yīng)和利鈉肽系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活可引起左室重構(gòu)，早期左室重構(gòu)常發(fā)于AMI 后24～72 h，主要表現(xiàn)為心肌頓抑、心肌細(xì)胞壞死、梗死面積擴(kuò)大、心室腔擴(kuò)張[4,23-24]。本研究結(jié)果也顯示，與無fQRS 組比較，fQRS 組反映左室功能指標(biāo)LVEF 明顯降低，IVST、LVPW 水平明顯升高，提示心電圖存在fQRS 的AMI 患者左室功能差，左室重構(gòu)明顯。其機(jī)制可能與存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致炎癥免疫反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)大量激活，引起左室重構(gòu)有關(guān)，同時(shí)心肌缺血損傷越嚴(yán)重，心臟自主神經(jīng)功能障礙越明顯，會(huì)引起細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)大量釋放，加劇左室重構(gòu)，形成惡性循環(huán)[25-27]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果也提示fQRS 與AMI 患者心臟自主神經(jīng)功能和左室重構(gòu)密切相關(guān)。

綜上所述，心電圖存在fQRS 的AMI 患者心肌缺血損傷更嚴(yán)重，心臟自主神經(jīng)功能障礙明顯，與左室重構(gòu)密切相關(guān)，早期心電圖檢測(cè)fQRS 有助于快速檢出高危AMI 患者，改善AMI 患者預(yù)后。但本研究為單中心小樣本研究，可能存在選擇偏倚，同時(shí)因隨訪時(shí)間較短，未能研究fQRS 與AMI 患者預(yù)后的關(guān)系。