王英孌 劉 穎▲ 王來棟 崔艷玲 楊春曉 張海鵬

1.山東省淄博市市立醫(yī)院超聲科，山東淄博 255400；2.山東省淄博市市立醫(yī)院婦科，山東淄博 255400；3.山東省淄博市市立醫(yī)院普外科五病區(qū)（兩腺），山東淄博 255400；4.山東省淄博市市立醫(yī)院病理科，山東淄博 255400

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中最較常見腫瘤之一，已成為影響女性健康的重要問題[1]，近年來宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。早期診斷和準確分期是有效指導宮頸癌患者臨床治療及獲得良好療效的前提[3]。目前，超聲仍是宮頸癌重要影像檢查手段之一[4-5]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是通過肘靜脈團注造影劑來提高微細血流的顯像能力[6]。本研究在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上結(jié)合CEUS 檢查，通過分析宮頸癌病灶的造影聲像圖表現(xiàn)，總結(jié)造影聲像圖特征并對宮頸癌的術(shù)前分期進行評估，觀察良惡性淋巴結(jié)之間的差異，綜合評估經(jīng)陰道超聲造影（transvaginal contrast-enhanced ultrasound technique，TVS-CEUS）技術(shù)對宮頸癌的診斷應(yīng)用價值及對TNM 分期的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年9 月至2020 年12 月于山東省淄博市市立醫(yī)院就診且經(jīng)手術(shù)病理證實的81 例宮頸癌患者，年齡34～77 歲，平均（52.5±11.5）歲。本研究通過山東省淄博市市立醫(yī)院倫理委員會批準（20110901）。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler ultrasound，TVCDS）及TVS-CEUS檢查。應(yīng)用GE Logiq 9 型（GE，美國）超聲診斷儀，配有經(jīng)陰道探頭（頻率：5～9 MHz）及反向脈沖諧波成像技術(shù)，觀察所有患者TVCDS 聲像圖特征，轉(zhuǎn)換儀器至造影模式（MI＜0.1），經(jīng)肘靜脈團注聲諾維2.4 ml，同時啟動計時器，存儲動態(tài)圖像。觀察病灶大小及對周圍組織的浸潤情況，陰道受累的長度及所占陰道比例，宮旁及髂血管、腹主動脈旁淋巴結(jié)受累情況，直腸與膀胱的受累情況。對TVS-CEUS 評估為Ⅱ期及以上者行盆腔及腹股溝淋巴結(jié)掃查，并對可疑淋巴結(jié)再次進行造影觀察。造影結(jié)束后回顧分析圖像，由同一名從事婦科超聲檢查的高年資主治醫(yī)師進行分析，判斷病灶的性質(zhì)并做出分期診斷。

1.3 疾病診斷標準

宮頸癌臨床分期采用FIGO 2018 年修訂的標準[7]。Ⅰ期：腫瘤局限于宮頸（忽略擴散至宮體）；ⅠA 期間質(zhì)浸潤深度＜5 mm；ⅠB 期鏡下最大浸潤深度≥5 mm；Ⅱ期：腫瘤超越子宮，但未達陰道下1/3 或未達骨盆壁；Ⅲ期：腫瘤累及陰道下1/3 和/或擴展到骨盆壁；Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和/或超出真骨盆。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；Kappa 檢驗驗證結(jié)果一致性，Kappa＜0.4 表明一致性較差，0.4～0.75表明一致性中等，＞0.75 表明一致性較強。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌造影聲像圖

宮頸癌TVS-CEUS 圖像早期呈局限性高增強，強度高于正常肌層，并于早期出現(xiàn)消退，于增強晚期呈低增強，病灶與正常宮頸、宮體形成較清晰的界限。見圖1。

圖1 ⅠB 期宮頸癌造影聲像圖

2.2 TVCDS、TVS-CEUS 對宮頸癌檢出率的比較

TVS-CEUS 檢出率為91.36%（74/81），高于TVCDS的78.75%（63/81），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.723，P=0.017）。

2.3 TVCDS、TVS-CEUS 對宮頸癌檢出率的一致性分析

ⅠA 期宮頸癌浸潤深度＜5 mm，影像檢查難以顯示，故TVCDS、TVS-CEUS 的臨床分期診斷與病理結(jié)果對照時減除3 例ⅠA 期患者，結(jié)果顯示TVCDS 診斷符合率為73.08%（57/78），Kappa 值為0.536，具有中等一致性；TVS-CEUS 診斷符合率為89.74%（70/78），Kappa 值為0.824，具有較強一致性。見表1～2。

表1 TVCDS 對宮頸癌分期檢測的一致性分析（例）

表2 TVS-CEUS 對宮頸癌分期檢測的一致性分析（例）

2.4 良性及惡性淋巴結(jié)的病理結(jié)果及聲像表現(xiàn)

病理結(jié)果示良性淋巴結(jié)門及其周邊均探及較粗的血管呈放射狀分布；惡性淋巴結(jié)門部亦可見較粗大血管，其周邊無明顯放射性逐漸變細的血管分布。腹股溝處良性淋巴結(jié)的聲像表現(xiàn)：造影劑于淋巴門處呈樹枝狀向淋巴結(jié)皮質(zhì)增強，呈不均勻性增強，淋巴結(jié)門部增強強度較高，周邊部增強強度低，TVS-CEUS 能清晰顯示淋巴門結(jié)構(gòu)，見圖2。轉(zhuǎn)移性盆腔淋巴結(jié)聲像表現(xiàn)：造影劑顯像遲于周圍正常軟組織，整體增強分布均勻，峰值強度與周圍正常軟組織相似，無明顯界限，見圖3。

圖2 兩例正常淋巴結(jié)造影聲像圖

圖3 髂血管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)造影聲像圖

3 討論

宮頸癌治療方法的選擇依賴早期診斷以及準確分期[8-9]，目前宮頸刮片等病理學診斷仍是宮頸癌的主要確診方法[10]，同時亦存在一定的假陰性[11-12]，并且不能進一步評估患者宮頸、宮體的浸潤程度，盆腔淋巴結(jié)受累情況等[13]，這些信息需要依靠超聲、CT、MR 等影像學手段來獲得。由于骨盆骨骼影響，CT 對宮頸癌顯示欠佳；MR 價格昂貴、費時，部分患者因內(nèi)置避孕環(huán)而受檢查限制[14]；超聲成為了宮頸癌患者的首選檢查手段[15]。本研究結(jié)果顯示，與TVCDS 比較，TVSCEUS 對宮頸癌病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的信息及周邊組織的結(jié)構(gòu)顯示能提供更多的影像學信息。

TVS-CEUS 借助血管內(nèi)微泡造影劑提高了對病變判斷的準確性，其能清晰顯示病灶周邊血流灌注區(qū)域，包括形態(tài)學尚未發(fā)生改變的腫瘤，同時對宮頸癌周圍組織浸潤情況的顯示更清晰，在一定程度上提高了對宮頸癌FIGO 分期的診斷符合率[16]，與目前的相關(guān)研究報道[17]結(jié)果一致。

2018 年10 月FIGO 對宮頸癌分期系統(tǒng)進行了更新，首次提出將醫(yī)學影像診斷結(jié)果用于分期，將影像診斷提到了新高度，盆腔淋巴結(jié)和/或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入了分期標準[18]。然而在臨床應(yīng)用過程中通過影像檢查評估盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況尚存在一定困難。MR 由于其在軟組織分辨率高，可以多方位成像，在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中占據(jù)重要地位，但MR 在鑒別淋巴結(jié)良惡性方面主要依賴淋巴結(jié)的大小[19]。Gaschen 等[20]結(jié)果顯示，CEUS 能更好顯示淋巴結(jié)的血管構(gòu)造，而CEUS 對宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的研究尚未見報道。

本研究結(jié)果顯示，良性淋巴結(jié)于淋巴門處呈樹枝狀向皮質(zhì)增強，淋巴結(jié)門部增強強度較高，周邊部增強強度低，能清晰顯示淋巴門結(jié)構(gòu)，與周圍軟組織分界尚清；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則表現(xiàn)為整體低增強，低于周圍正常軟組織，分布尚均勻，淋巴門結(jié)構(gòu)消失。分析原因可能是惡性腫瘤生長過程中把原有淋巴結(jié)的正常血管分布結(jié)構(gòu)破壞，呈雜亂無序分布有關(guān)[21-22]，術(shù)后病理亦證實，其他相關(guān)研究有相似結(jié)論[23]。

本研究中有1 例宮頸癌患者婦科檢查局部病灶＜5 mm，F(xiàn)IGO 分期判定為ⅠA 期，CEUS 未見明顯異常灌注區(qū)域，宮旁未見明顯異常腫大淋巴結(jié)回聲，探查雙側(cè)髂血管，發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)考慮為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，該患者術(shù)后病理顯示髂血管、盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)均查見癌，術(shù)后分期為Ⅲ期。術(shù)前鑒別淋巴結(jié)良惡性仍是影像學的難點，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在不確定性，鄰近淋巴結(jié)群無轉(zhuǎn)移，仍需觀察其上級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。對宮頸癌患者術(shù)前進行分期評價，需要由長期從事婦產(chǎn)科超聲檢查的經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，并且具有可供使用的高端超聲機器及探頭，二者缺一不可，髂內(nèi)淋巴結(jié)及宮旁淋巴結(jié)檢查需結(jié)合經(jīng)陰道超聲探頭，腹股溝深、淺群淋巴結(jié)檢測應(yīng)用淺表探頭，髂總動脈旁及腹主動脈旁淋巴結(jié)檢查需結(jié)合高端腹部探頭。盆腔內(nèi)是否存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對宮頸癌患者合理治療方案的選擇至關(guān)重要[24]，術(shù)前提示有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可有重點地進行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，或者化療及放療后再行手術(shù)治療，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可根據(jù)具體情況是否可以適當減小手術(shù)范圍，減少術(shù)中創(chuàng)傷尚存在爭議[25]。

TVS-CEUS 對盆腔淋巴結(jié)檢測的優(yōu)勢顯著，操作簡單、方便，無明顯禁忌，可重復性強，相信隨著對比增強技術(shù)、容積成像技術(shù)、圖像信息后處理技術(shù)的不斷發(fā)展和改進，以及新型造影劑的開發(fā)和應(yīng)用，術(shù)前對患者進行分期診斷是可行的[26]。TVS-CEUS 自身尚存在較多的局限性：經(jīng)陰道探頭對髂血管旁的淋巴結(jié)及宮旁的淋巴結(jié)觀察尚滿意，但對于腹主動脈旁的淋巴結(jié)則需依靠腹部探頭，腹部探頭分辨率稍差；另外宮頸癌分期較晚者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)，二維TVS-CEUS 僅可在同一切面盡可能多地觀察淋巴結(jié)，不能進行全面評估；肥胖、盆腔及腹腔氣體也對超聲圖像產(chǎn)生不可避免的影響[10]。