李東方 黃樂曦 侯季秋 李 艷 趙海濱

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.浙江省中醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310003；3.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072

隨著“雙心醫(yī)學(xué)”模式的建立，心理因素在冠心病發(fā)生發(fā)展中的重要作用逐漸受到重視。冠心病合并抑郁是一種在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上并存心理障礙從而導(dǎo)致“身心同病”的綜合性疾病[1]。抑郁已被證實(shí)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致冠心病患者預(yù)后惡化[2]。一項(xiàng)關(guān)于中國冠心病患者抑郁癥的患病率薈萃分析顯示，冠心病與抑郁癥的共病率為51%，其中合并嚴(yán)重抑郁癥者為3.1%～11.2%[3]。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療除了冠心病二級(jí)預(yù)防聯(lián)合抗抑郁藥物外，尚有心理、音樂、運(yùn)動(dòng)支持療法[4-5]，但效果不甚理想，且存在一定心理依賴性和副作用[6]。而中醫(yī)中藥對(duì)本病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢，通過個(gè)體化辨證施治，能夠顯著改善臨床癥狀和提升生活質(zhì)量[7]。但目前對(duì)于其用藥規(guī)律及作用機(jī)制缺乏深入研究?；诖?，本研究收集整理了近20 年中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁的臨床文獻(xiàn)，挖掘用藥規(guī)律和分析潛在作用機(jī)制，以期為中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁的臨床用藥和可能的作用機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

分別使用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)的“專業(yè)搜索”功能[8]。以中國知網(wǎng)為例，檢索項(xiàng)選擇“主題”，檢索詞為“冠心病合并抑郁”或“胸痹”“郁證”+“中醫(yī)”或“中藥”或“中醫(yī)藥”或“中西醫(yī)結(jié)合”，檢索時(shí)限為建庫至2021 年7 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①冠心病合并抑郁診斷明確，其中冠心病診斷參照WHO 制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]，抑郁診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②開展臨床隨機(jī)對(duì)照、隊(duì)列、回顧性研究的文獻(xiàn)；③專家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道，多次就診者采用首診方；④所載文獻(xiàn)中藥處方服用方法為口服，且有明確的藥物組成和詳細(xì)劑量；⑤中藥方劑被證實(shí)有一定療效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、實(shí)驗(yàn)、科普類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或處方相同的文獻(xiàn)，僅選取其中1 篇；③采用針灸、推拿、穴位貼敷等其他中醫(yī)治療方法的研究。

1.4 中藥名稱規(guī)范

通過《中華人民共和國藥典》（2020 年版）[11]和《中藥學(xué)》[12]進(jìn)行規(guī)范，如生曬參、紅參統(tǒng)一為人參，山萸肉、山芋肉均按山茱萸處理等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5”軟件，本軟件由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。為避免測量偏倚[13]，確保數(shù)據(jù)的可靠性，由雙人負(fù)責(zé)逐個(gè)核對(duì)，將納入處方中的所有中藥錄入到中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件。進(jìn)入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件系統(tǒng)，運(yùn)用“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”模塊中“基本信息統(tǒng)計(jì)”功能，進(jìn)行四氣五味歸經(jīng)分析；運(yùn)用“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”功能，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律及新方分析。將治療冠心病合并抑郁的核心藥物錄入到中藥作用機(jī)制在線分析軟件BATMANTCM（http：//bionet.ncpsb.org/batman-tcm/）[14-15]，探討核心藥物治療本病的作用機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次分析

將符合納入條件的70 首方劑中的中藥進(jìn)行藥物頻次分析，共使用中藥108 味，按照從高到低的頻次排序，使用頻次≥15 的中藥共18 味。具體藥物、頻次及分類見表1。

表1 用藥頻次≥15 的中藥

2.2 四氣、五味與歸經(jīng)分析

108 味中藥藥性分布以溫、寒居多，平次之，見表2。五味中以苦、辛、甘為主，見表3。歸經(jīng)使用頻次中肝、心、脾居于前三位，見表4。

表2 藥物四氣頻次分布

表3 藥物五味頻次分布

表4 藥物歸經(jīng)頻次分布

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，對(duì)70 首方劑進(jìn)行“組方規(guī)律”分析，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)為15，置信度設(shè)為0.85，得到高頻藥物組合共30 對(duì)，其中出現(xiàn)頻次最高的組合為“柴胡，白芍”，見表5。對(duì)得出的藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，提取出14 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表6。并繪制中藥之間的網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖1。

圖1 用藥模式網(wǎng)絡(luò)化展示

表5 出現(xiàn)頻次≥15 的藥物組合

表6 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.85）

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的組方規(guī)律分析

運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類功能進(jìn)行層次聚類分析，依據(jù)處方數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，將“相關(guān)度”設(shè)為8，“懲罰度”設(shè)為4，演化出核心藥物組合共16 組，得到新方8 個(gè)。見表7～8。新方可視化網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖2。

圖2 潛在新處方網(wǎng)絡(luò)展示圖

表7 基于熵聚類的新方組合

2.5 基于BATMAN-TCM 分析柴胡、白芍、川芎、茯苓、酸棗仁核心中藥配伍治療冠心病合并抑郁的潛在作用機(jī)制

2.5.1 分析柴胡、白芍、川芎、茯苓、酸棗仁配伍疾病富集 將“Score cutoff”設(shè)為80，“Adjust P-value”設(shè)為0.01，柴胡、白芍、川芎、茯苓、酸棗仁核心中藥配伍作用靶點(diǎn)數(shù)≥4 富集的疾病共有33 種，其中包括未特指的心血管疾病、未特指的焦慮癥和抑郁癥。見表9。

表8 基于熵聚類的候選新方

表9 柴胡、白芍、川芎、茯苓、白術(shù)配伍富集疾病分析

2.5.2 分析柴胡、白芍、川芎、茯苓、酸棗仁配伍潛在作用信號(hào)通路 在潛在目標(biāo)信息學(xué)分析結(jié)果中，柴胡、白芍、川芎、茯苓、酸棗仁配伍≥9 個(gè)的生物學(xué)KEGG信號(hào)通路共有37 條。見表10。潛在靶點(diǎn)、信號(hào)通路與疾病網(wǎng)絡(luò)可視化見圖3。

圖3 靶點(diǎn)-通路-疾病網(wǎng)絡(luò)可視化圖

表10 KEGG 通路富集分析結(jié)果

3 討論

冠心病合并抑郁屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“雙心疾病”的范疇，祖國醫(yī)學(xué)多將其歸屬“胸痹心痛”“郁證”“臟躁”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心為“君主之官，神明出焉”，具有“主血脈”“主神明”的生理功能，“血脈之心”與“神明之心”融為一體，兩者生理相依、病理互損[16]。正如《景岳全書·郁證》云：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”提示祖國醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識(shí)到心與情志因素的密切關(guān)系，可見冠心病可致抑郁的發(fā)生。抑郁證的基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯導(dǎo)致肝失疏泄，“氣結(jié)則血凝”，氣機(jī)不暢影響血液的正常運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的發(fā)生，瘀阻心脈，乃發(fā)胸痛。因此，抑郁亦可導(dǎo)致冠心病的出現(xiàn)。提示冠心病合并抑郁的主要病機(jī)是氣血運(yùn)行的失常。以下結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果詳細(xì)探討，并對(duì)可能通路機(jī)制予以預(yù)測說明。

從四氣分析來看，冠心病合并抑郁的用藥以溫性最多，此類藥物既具有疏肝理氣、活血化瘀之功，亦有益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神之效。本病初期的臨床表現(xiàn)多以氣滯血瘀實(shí)證為主，病程遷延纏綿可轉(zhuǎn)化為氣虛血瘀、心神失養(yǎng)的虛實(shí)夾雜證，而溫類藥多可貫穿疾病的始終。藥味方面，用藥以苦、辛、甘為主，苦入心，可助藥效直達(dá)病所，且具有清瀉心肝火熱的作用；辛類藥能行、能散，可行氣活血、寬胸散結(jié)；甘味藥具有補(bǔ)益和中、緩急止痛的特點(diǎn)，有助于減輕氣短乏力、情緒低落、胸痛的癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：氣味辛甘發(fā)散屬陽，酸苦涌泄為陰，“苦、辛、甘”的藥味特點(diǎn)體現(xiàn)了治療本病“氣血同調(diào)、陰陽兼顧”的組方思路。從歸經(jīng)分析，肝心脾經(jīng)合計(jì)占三成之多。肝藏血，心主血脈，脾主統(tǒng)血，三臟對(duì)全身血液的正常運(yùn)行發(fā)揮關(guān)鍵作用。另外，肝主魂，心主神，肝與心可共同調(diào)節(jié)人體情志活動(dòng)。故入肝、心、脾經(jīng)的藥物可暢血脈、調(diào)氣機(jī)、定神志。綜上，四氣五味歸經(jīng)的結(jié)果可大致反映冠心病合并抑郁的用藥特點(diǎn)，為臨床藥物選擇提供參考依據(jù)。

通過對(duì)70 首組方分析得出，使用頻次≥15 的中藥共18 味。其中柴胡居于所有藥物頻次首位，雖然屬于中藥類別中的辛涼解表藥，但處方中多取其疏肝理氣之功?！侗静菥V目》曰：柴胡，上品也，苦、平，主治“心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新；補(bǔ)五勞七傷，除煩止驚，健忘”。不難發(fā)現(xiàn)，柴胡具有調(diào)暢氣機(jī)、安神鎮(zhèn)驚等多種功效，而冠心病合并抑郁臨床多表現(xiàn)為胸悶心悸、氣短乏力、食欲不佳、心境低落、煩躁失眠等氣郁不暢、心神不寧之象，可見柴胡恰契合病機(jī)。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究亦證實(shí)[17]，柴胡主要活性成分中的皂柴胡-白芍苷A 和皂苷D 具有抗抑郁作用，通過調(diào)節(jié)PI3K-AKT、MAPK、RAS 等信號(hào)通路發(fā)揮功能。進(jìn)一步從藥對(duì)分析，“柴胡-白藥”組合使用頻次最高，且處于用藥模式網(wǎng)絡(luò)化展示圖中核心位置。此藥對(duì)出自《太平惠民和劑局方》，是疏肝解郁方劑中的經(jīng)典配伍。前者重在調(diào)“氣”、后者偏于養(yǎng)“血”，二者相伍則氣血同調(diào)、散收并用、疏柔相濟(jì)，與冠心病合并抑郁氣血運(yùn)行失常的病機(jī)緊密相符。實(shí)驗(yàn)研究顯示[18]，柴胡-白芍藥對(duì)可上調(diào)抑郁大鼠模型海馬單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE 和DA 水平，通過影響神經(jīng)遞質(zhì)的變化而改善抑郁癥狀。最后從復(fù)方分析，柴胡、白芍、川芎、枳實(shí)、陳皮、香附、甘草是柴胡疏肝散的藥物組成，具有疏肝解郁、行氣止痛之效；白芍、川芎、當(dāng)歸是四物湯的主要藥物組成，配合丹參，具有補(bǔ)血和血、活血化瘀之功；酸棗仁、川芎、茯苓分別是酸棗仁湯的君、臣、佐藥，可清熱除煩、養(yǎng)血安神。上述三方藥物的配伍使用，可“氣血并舉”“雙心同調(diào)”，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。總之，單味藥及藥對(duì)、復(fù)方的配伍綜合體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁疏肝理氣、活血化瘀、養(yǎng)心安神的組方用藥規(guī)律。

通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類演化得到治療冠心病合并抑郁8 首新處方，綜合分析各新處方的藥物組成，結(jié)合高頻次藥物及藥物組合，最終選擇柴胡、白芍、川芎、茯苓、酸棗仁等5 味核心中藥作為研究對(duì)象，利用BATMAN-TCM 軟件分析上述5 藥配伍治療冠心病合并抑郁潛在作用機(jī)制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與本病密切相關(guān)的信號(hào)通路為瞬時(shí)受體電位（transient receptor potential，TRP）離子通道（inflammatory mediator regulation of TRP channels）、鈣信號(hào)通路（calcium signaling pathway）及環(huán)磷酸鳥苷-蛋白激酶G（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）信號(hào)通路。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，TRP通道是一類位于細(xì)胞膜上的非選擇性陽離子通道超家族，廣泛分布于心血管系統(tǒng)，目前在哺乳動(dòng)物中已被證實(shí)的有7 個(gè)亞組，即TRPC、TRPM、TRPV、TRPA、TRPML、TRPP 和TRPN[19]。其中關(guān)注熱點(diǎn)之一為TRPV1，研究顯示[20]，TRPV1 的功能表達(dá)與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，血管平滑肌細(xì)胞中TRPV1 的激活，可降低細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白的攝取，從而減少平滑肌細(xì)胞的泡沫化，最終阻止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。同時(shí)，TRPV1 已被證實(shí)在炎性環(huán)境下或疾病模型中能激活炎癥信號(hào)通路促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞的激活，最終導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[21]。cGMP-PKG 信號(hào)通路在心臟功能的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，cGMP 作為細(xì)胞內(nèi)一種重要的第二信使，有3 個(gè)主要作用靶點(diǎn)，其中最重要的為環(huán)磷酸鳥苷依賴的PKG[22]。研究發(fā)現(xiàn)，PKG 可介導(dǎo)內(nèi)皮依賴的血管舒張，調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的收縮和舒張、抗心肌肥大、抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗血管損傷等[23]。同時(shí)，cGMP 在大腦和海馬區(qū)均有表達(dá)，參與了突觸可塑性和抑郁癥的發(fā)生。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示[24]，在小鼠懸尾急性應(yīng)激模型中，芍藥苷可能會(huì)下調(diào)cGMP 介導(dǎo)的相關(guān)信號(hào)通路，降低cGMP 的表達(dá)，最終發(fā)揮抗抑郁作用。Ca2+是心肌細(xì)胞收縮過程中關(guān)鍵的離子電流，作為細(xì)胞中重要的信號(hào)分子，與體內(nèi)多種鈣信號(hào)通路緊密結(jié)合，發(fā)揮不同的生理作用。早有研究揭示[25]，氧化低密度脂蛋白誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞凋亡，通過引起鈣信號(hào)傳導(dǎo)的改變可導(dǎo)致斑塊破裂，而Ca2+信號(hào)通路在控制動(dòng)脈粥樣硬化方面具有易感性。另外，鈣通道阻滯劑可影響鈣信號(hào)通路，降低外周血管阻力，減少心肌收縮，從而減輕心絞痛的癥狀[26-27]。鈣調(diào)蛋白激酶（CaMK）是控制Ca2+流動(dòng)的主要信號(hào)通路，CaMKⅡ作為其類型之一在腦組織中高度表達(dá)，活化的CaMKⅡ可激活相應(yīng)受體，從而改變神經(jīng)元的興奮性，在抑郁癥及抗抑郁治療機(jī)制中發(fā)揮重要作用[28]。由此可見，中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁作用的潛在通路可能為TRP 離子通道、鈣信號(hào)通路及cGMP-PKG 信號(hào)通路，但具體通路機(jī)制和影響因素本文尚未能揭示，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本研究采用文獻(xiàn)研究結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)和BATMAN-TCM 軟件，挖掘分析中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁的用藥規(guī)律和潛在作用機(jī)制，為臨床治療本病和基礎(chǔ)研究提供一定參考依據(jù)。但新方的臨床療效尚需大樣本予以驗(yàn)證，潛在信號(hào)通路的具體作用機(jī)制亦需不斷的實(shí)驗(yàn)研究加以闡釋，為下一步的研究工作指明了方向。