雷 進(jìn)，韓明娟，左 石，陳博文，張林枝，賈曉東，肖本立，Rifaat Safadi，陸蔭英

HBV感染一直是世界性的健康問題之一。雖然長(zhǎng)期抗病毒治療可控制HBV的復(fù)制，但現(xiàn)有的抗病毒藥物還不能完全清除慢性感染者體內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA,cccDNA）[1]。全球約54%的肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）患者同時(shí)有慢性HBV感染。近年來在HBV監(jiān)測(cè)和抗病毒治療方面取得了巨大進(jìn)步，但部分HBV感染者仍可進(jìn)展為不可切除的晚期HCC，最終只能通過全身治療的方式緩解疾病進(jìn)展[2]。HCC患者通常可采用手術(shù)切除、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization,TACE）、肝移植、射頻消融、酪氨酸激酶抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、化療、放療等方式單獨(dú)或聯(lián)合治療。而這些治療方式對(duì)HBV再激活的影響截然不同。因此，明確HCC患者各種治療方式對(duì)HBV再激活的影響對(duì)HCC患者制訂治療策略、改善其預(yù)后有一定的參考價(jià)值。

1 HBV與HCC的關(guān)系

作為癌癥中第3大常見死亡原因的HCC是世界上最常見的惡性腫瘤之一[3]。全球1/3的人口有HBV感染史，其中約5%為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB），每年約80萬人死于與HBV相關(guān)的急性或慢性肝炎[4]。CHB患者中發(fā)展為HCC者多達(dá)25%。HBV通過慢性炎癥、肝細(xì)胞DNA損傷、染色體紊亂、早期新血管生成和表觀遺傳修飾成為HCC發(fā)生發(fā)展中最重要的危險(xiǎn)因素[5]。HBV相關(guān)HCC存在HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)，HBV再激活不僅可引起普通肝炎，進(jìn)而影響HCC治療計(jì)劃，還存在突發(fā)急性肝衰竭直接導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)[6]。

2 HBV再激活的機(jī)制

患者感染HBV后肝細(xì)胞核內(nèi)往往持續(xù)存在具有復(fù)制能力的cccDNA，這也是HBV再激活的病毒學(xué)基礎(chǔ)。理論上，即使cccDNA只剩下1個(gè)拷貝，仍然有可能經(jīng)不斷復(fù)制導(dǎo)致可檢測(cè)到的病毒血癥[7]?；赾ccDNA的存在，HBV的再激活可發(fā)生在任何原因引起的免疫系統(tǒng)紊亂的調(diào)節(jié)中，有以下3種可能的機(jī)制。

2.1 免疫抑制引起宿主免疫反應(yīng)減弱 由任何原因?qū)е碌拿庖咭种?，均有可能?dǎo)致免疫介導(dǎo)的HBV復(fù)制控制受損，從而引起HBV再激活。B細(xì)胞或T細(xì)胞耗盡劑、生物制劑、癌癥化療藥物、糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)的免疫抑制劑，以及新興的新型細(xì)胞療法等免疫抑制療法可導(dǎo)致免疫功能障礙和抗HBV免疫抑制。

2.2 直接刺激HBV復(fù)制 Tur-Kaspa等[8]體外研究表明，體外培養(yǎng)的人HCC細(xì)胞中，糖皮質(zhì)激素等免疫調(diào)節(jié)劑不僅抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能，還會(huì)誘導(dǎo)HBV基因內(nèi)調(diào)節(jié)元件的直接激活，從而導(dǎo)致HBV再激活。一項(xiàng)針對(duì)1621例患者的17項(xiàng)觀察性研究的Meta分析顯示，經(jīng)直接抗病毒治療后，發(fā)生HBV再激活的患者中有24%的患者有CHB并且有1.4%為消除HBV感染（HBsAg陰性且HBcAb陽性）的患者[9]。

2.3 可能機(jī)制 一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，慢性HBV感染相關(guān)的114例HCC患者中有6例（5.3%）在程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1, PD-1）或程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1（programmed cell death proteinligand 1, PD-L1）抗體治療開始后的中位18周內(nèi)出現(xiàn)HBV再激活，令人不解的是，免疫療法克服了T細(xì)胞衰竭，其潛在的機(jī)制與免疫抑制誘導(dǎo)的HBV再激活并不平行[10]。HCC經(jīng)TACE[11]和其他局部治療，包括放療[12]、射頻消融[13]或肝切除[14]等治療方式也可能誘發(fā)HBV再激活。雖然TACE的作用可能與蒽環(huán)類藥物（阿霉素或表霉素）的使用有關(guān)，但其他治療方法導(dǎo)致HBV再激活的機(jī)制尚不清楚。其可能的機(jī)制將在下文進(jìn)行介紹。

3 HCC治療方式與HBV再激活

3.1 手術(shù)切除 有研究表明，糖皮質(zhì)激素作為內(nèi)源性免疫抑制劑，其血清濃度在手術(shù)后顯著升高[15]。因此，肝切除術(shù)后血清糖皮質(zhì)激素濃度也可能升高，患者免疫功能恢復(fù)緩慢。感染HBV的肝細(xì)胞迅速破壞并增強(qiáng)HBV復(fù)制可能是糖皮質(zhì)激素引起的允許作用和免疫抑制的共同作用，從而引起術(shù)后肝炎和急性肝衰竭的發(fā)生[16]。

在一項(xiàng)納入161例肝切除術(shù)后血清HBsAg陽性而HBV DNA陰性的HCC患者的研究中，將所有患者分為抗病毒治療組（n=73）和非抗病毒治療組（n=88）。在非抗病毒治療組中有20例患者（22.73%）HBV再激活，而抗病毒治療組只發(fā)生2例（2.74%）[14]。同時(shí)，在一項(xiàng)針對(duì)140例HBsAg陽性且HBV DNA陰性的HCC患者經(jīng)肝切除的臨床研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期接受抗病毒治療可顯著降低HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)，改善術(shù)后肝功能，并可顯著改善無復(fù)發(fā)生存率和總生存率[17]。肝切除術(shù)后HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前抗病毒治療、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HBV DNA載量應(yīng)該成為肝切除患者必要的處理方式。

3.2 TACE TACE治療HCC可使局部腫瘤藥物濃度上升從而切斷腫瘤的血供，導(dǎo)致腫瘤缺血性壞死。TACE促進(jìn)HCC患者發(fā)生HBV再激活的作用可能是對(duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用的化療藥物導(dǎo)致患者免疫功能下降的結(jié)果[18]。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果指出，HBV再激活率在TACE術(shù)后明顯上升，預(yù)防性抗病毒治療對(duì)降低TACE治療后HBV再激活率有明顯的效果[19]。同時(shí)，HBsAg陽性與陰性患者相比，HBV再激活率無顯著性差異。有關(guān)于HCC接受TACE治療的前瞻性研究結(jié)果顯示，HBV相關(guān)性HCC患者中，HBV DNA陰性患者與HBV DNA陽性患者相比再激活率基本一致[20]。同時(shí)，該研究還指出HBV再激活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為HBeAg陽性、腫瘤數(shù)超過3個(gè)、缺乏抗病毒治療。雖然HBV再激活的影響因素在各種研究中存在差異性，但各研究中接受TACE治療的HCC患者增加HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論一致。一項(xiàng)TACE治療對(duì)HBV再激活率與生存率影響的研究顯示，108例患者經(jīng)TACE術(shù)后HBV再激活率為38.9%；而HBV DNA≥104拷貝/ml患者的HBV再激活率明顯高于HBV DNA ＜104拷貝/ml的患者，分別為65.8%和24.3%[11]。同時(shí)指出HCC患者經(jīng)TACE治療后HBV再激活是患者低生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3.3 肝移植 肝內(nèi)和肝外持續(xù)低水平病毒復(fù)制可引起微量殘留病毒血癥的發(fā)生，在外周血單個(gè)核細(xì)胞中尤其多見，與病毒微量循環(huán)一致[21]。通過長(zhǎng)期抗病毒治療并不能完全清除殘留病毒血癥。而肝移植后為防止排斥反應(yīng)通常需要長(zhǎng)期使用高劑量免疫抑制劑，免疫抑制藥物使用后HBV因機(jī)體免疫力的降低而不斷復(fù)制，最終引起HBV再激活的不良后果。

在20世紀(jì)90年代乙型肝炎免疫球蛋白還未使用之前，肝移植后的患者中HBV再激活率高達(dá)75%～89%，患者3年生存率僅為54%[22]。Chen等[23]研究表明手術(shù)中輸注2種高劑量乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合恩替卡韋（entecavir, ETV）可顯著預(yù)防HBV再激活，提高肝移植術(shù)后3年生存率。最近的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析顯示，ETV作為降低HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)防選擇，其最高HBV再激活率為31%[24]。與其他抗病毒藥物預(yù)防方案相比，ETV是預(yù)防肝移植后HBV再激活的首選口服藥物。另一項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)一步表明，長(zhǎng)期ETV單藥治療對(duì)防止CHB患者肝移植后HBV再激活非常有效，HBsAg清除率可達(dá)92%，并且所有患者在8年內(nèi)未監(jiān)測(cè)到HBV DNA，9年的長(zhǎng)期生存率為85%[25]。由于乙型肝炎免疫球蛋白不僅可以預(yù)防肝移植受者HBV再激活，同時(shí)還能改善排斥反應(yīng)，降低移植術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[26]，所以肝移植后是否僅使用ETV預(yù)防HBV再激活還需要更多大樣本的前瞻性研究。

3.4 射頻消融 射頻消融治療HBV相關(guān)性HCC對(duì)HBV再激活的影響較低，Dan等[13]比較了281例HCC患者經(jīng)射頻消融或肝切除后HBV再激活率的變化，結(jié)果顯示經(jīng)治療后所有患者HBV再激活率為9.2%，而經(jīng)射頻消融術(shù)后HBV再激活率僅為5.6%，還不到肝切除組HBV再激活率（14.0%）的50%。近期許紅等[27]根據(jù)術(shù)前病毒量載量的不同將50例HCC患者分為HBV載量較高組（HBV DNA＞1000 IU/ml, 術(shù)前開始抗HBV治療）和HBV載量較低組（HBV DNA≤1000 IU/ml，未予抗HBV治療）。結(jié)果顯示消融后較HBV載量較高組HBV DNA水平相比于術(shù)前明顯下降，HBV載量較低組較術(shù)前無明顯變化。2項(xiàng)研究均指出HCC患者經(jīng)射頻消融術(shù)后HBV再激活率較低，但始終存在HBV再激活病例，而出現(xiàn)HBV再激活的機(jī)制或許與患者HCC進(jìn)展或機(jī)體抵抗力差異相關(guān)。

3.5 酪氨酸激酶抑制劑 HBV再激活與酪氨酸激酶抑制劑的關(guān)系尚不清楚。在一項(xiàng)納入171例非小細(xì)胞肺癌患者經(jīng)過酪氨酸激酶抑制劑治療的研究中，有16例（9.36%）患者在治療期間出現(xiàn)HBV再激活。16例HBV再激活患者分別為接受厄洛替尼治療6例、吉非替尼治療5例、奧西美替尼治療3例、阿法替尼治療2例[28]。目前接受酪氨酸激酶抑制劑治療HCC患者的研究未見單獨(dú)報(bào)道，但其他腫瘤治療報(bào)道的結(jié)果顯示，酪氨酸激酶抑制劑存在誘發(fā)HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)[28]。至于在HCC中使用酪氨酸激酶抑制劑是否增加HBV再激活的可能性，以及各種酪氨酸激酶抑制劑藥物是否有區(qū)別，還需進(jìn)一步研究。

3.6 免疫檢查點(diǎn)抑制劑 免疫穩(wěn)態(tài)的維持離不開PD-1/PD-L1軸，該通路除了參與癌癥免疫逃逸外，還在肝炎病毒感染過程中發(fā)揮作用。一方面，HBV特異性CD8+T細(xì)胞可在HBV感染中表達(dá)PD-1分子，通過阻斷PD-1/PD-L1軸，可以部分恢復(fù)其抗病毒功能。另一方面，PD-1在免疫穩(wěn)態(tài)中起到“免疫剎車”的作用，有效地防止過度免疫引起的肝損傷[29]。因此，阻斷PD-1/PD-L1軸可能導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，并將潛伏的HBV釋放到循環(huán)中從而引起病毒復(fù)制。

Zhang等[10]的研究中114例接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑的HBV相關(guān)的癌癥患者中有6例（5.3%）發(fā)生HBV再激活。其中HCC患者HBV再激活率為3.5%（1/29）。在KEYNOTE-224的研究中，22例HBV相關(guān)晚期HCC患者使用帕博麗珠單抗治療過程中未見HBV再激活的發(fā)生[30]。但此項(xiàng)研究中患者需接受有效的抗病毒治療，病毒載量小于100 IU/ml的患者才符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且樣本量較小，無法得出可靠的結(jié)論。最近，Pu等[31]對(duì)接受免疫抑制劑治療的HBV或HCV陽性腫瘤患者進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入14篇文章（8個(gè)病例報(bào)告，4個(gè)病例系列和2個(gè)臨床研究）。雖然CHB患者可能發(fā)生HBV再激活，并建議嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和早期抗病毒治療，但免疫抑制劑的使用被認(rèn)為是安全有效的。在一項(xiàng)回顧性研究中，將連續(xù)接受PD-1抑制劑并同時(shí)進(jìn)行抗病毒預(yù)防肝炎的HBV相關(guān)性HCC患者根據(jù)基線HBV DNA水平分為低HBV DNA組（低組，HBV DNA≤500 IU/ml）和高HBV DNA組（高組，HBV DNA＞500 IU/ml），結(jié)果顯示使用抗HBV藥物的同時(shí)使用PD-1抑制劑治療在HBV DNA高載量的HCC患者中是安全的[32]。

3.7 化療 免疫抑制能力較強(qiáng)的化療藥物如順鉑，可使機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制從而引起HBV免疫逃逸，HBV不斷復(fù)制后誘發(fā)HBV再激活，同時(shí)直接刺激HBV復(fù)制也是順鉑的特征之一[33]。

除前面敘述的TACE化療外，化療還包括口服藥物。陳黎等[34]的研究結(jié)果顯示HCC患者使用吉西他濱+順鉑化療可出現(xiàn)HBV再激活與肝炎活動(dòng)，同時(shí)該研究還指出吉西他濱+順鉑聯(lián)合苦參堿可降低HBV再激活率。由于HCC患者接受TACE治療得到快速而有效的發(fā)展，全身化療在HCC治療中未得到廣泛的應(yīng)用，因此全身化療與HBV再激活的研究有限。

3.8 放療 HBV再激活與放療的關(guān)系可解釋為一種繼發(fā)效應(yīng)，其原因是腫瘤患者受照射后內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-6等細(xì)胞因子，而HBV再激活可被IL-6引起的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑所誘發(fā)[35]。

王驍?shù)萚36]在納入138例HBV相關(guān)性HCC患者行精確放療的研究中指出，放療術(shù)后HBV再激活率為24.6%，多因素分析顯示，HCC患者經(jīng)放療后HBV再激活的獨(dú)立影響因素為肝child-pugh分級(jí)、血清HBV DNA載量。Jun等[37]將接受放療的HCC患者分為預(yù)防性抗病毒治療組與非預(yù)防性抗病毒治療組，結(jié)果顯示預(yù)防性抗病毒組HBV再激活率為7.1%，非預(yù)防性抗病毒組為31.0%（P＜0.001）?？梢?，HBV再激活是原發(fā)性HCC精準(zhǔn)放療后的常見并發(fā)癥，必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。

4 HCC患者HBV再激活的其他因素

HBV基因型可能是HBV再激活的危險(xiǎn)因素。Wan等[38]在一項(xiàng)前瞻性研究中分析73例肝衰竭患者總生存率及HBV再激活率。通過2周的觀察，HBV DNA水平在HBV基因B型組肝衰竭發(fā)生率明顯降低，繼續(xù)觀察至3個(gè)月后HBV基因C型組的總生存率顯著下降，HBV基因B型組發(fā)生HBV再激活導(dǎo)致死亡的發(fā)生率較低。此外HBV再激活在男性、低年齡、HBV表面抗原陽性患者中再激活率較高[39]。

5 結(jié) 語

表1介紹了HCC患者經(jīng)過各種治療后HBV再激活的發(fā)生率。HBV相關(guān)肝硬化且血清HBV DNA陽性的患者在接受肝移植后HBV 再激活率可達(dá)約80%[22]，接受TACE治療且HBV DNA高載量的患者HBV再激活率達(dá)65.8%[11]，放療患者激活率為31%[37]，肝切除患者為22.7%[14]。相比之下，射頻消融術(shù)、酪氨酸激酶抑制劑治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的HCC患者發(fā)生HBV再激活的概率較低。前面所述的HBV再激活在同一種治療方式的研究中也有一定的差異性，這可能由研究設(shè)計(jì)、研究方法、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等的不一致引起。從表1中可看出接受預(yù)防性抗病毒治療對(duì)HBV再激活的發(fā)生取得良好的預(yù)防效果，其發(fā)生率明顯降低。此外，HCC患者化療方案中采用吉西他濱+順鉑聯(lián)合苦參堿治療可以明顯降低HBV再激活率[34]。

表1 HCC患者接受各種治療方式后HBV再激活率Table 1 HBV reactivation rate after treatment in patients with hepatocellular carcinoma

目前尚不清楚最有效的抗病毒藥物、監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間和頻率以及預(yù)防的持續(xù)時(shí)間。此外，不同抗病毒方案還應(yīng)考慮治療成本與效益。富馬酸丙酚替諾福韋是一種核苷（酸）類似物，具有更好的腎安全性和更強(qiáng)的降低丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的作用[40]。對(duì)于骨、腎功能要求較嚴(yán)格的患者，富馬酸丙酚替諾福韋或許是更好的選擇，但其價(jià)格遠(yuǎn)高于富馬酸替諾福韋酯。HBV感染者目前只能達(dá)到臨床治愈水平，要想真正達(dá)到完全治愈（血清HBsAg檢測(cè)不到，且cccDNA和整合HBV DNA清除）任重而道遠(yuǎn)。解決HBV的全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和探索HBV的根除藥物將是未來研究的目標(biāo)。核苷（酸）類似物抗病毒使用多長(zhǎng)時(shí)間才能有效預(yù)防HBV再激活仍存在爭(zhēng)議，為降低HCC患者治療后HBV再激活率，還需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索預(yù)防性抗病毒治療的周期與聯(lián)合抗病毒治療方式。