熊冰朗，林天燁，楊 鵬，徐景利，鄒啟昭，賴啟忠，李子祺，何 偉，張慶文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)中心，廣東 廣州 510405）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是21 世紀(jì)最成功的手術(shù)之一，因其能顯著改變終末期髖關(guān)節(jié)疾病患者的活動(dòng)功能與生活質(zhì)量［1］。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病常累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，需要行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。但就同期還是分期手術(shù)依然存在爭(zhēng)議，同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換由Jaffe［2］1971 年 首 次 提 出。部 分 研 究 認(rèn) 為，因 為 只 需要麻醉一次，雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換可以減少住院時(shí)間及住院總費(fèi)用，且可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)以提高手術(shù)的有效率［3，4］。Guo 等［5］最新的一項(xiàng)回顧性研究也證明同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換比分期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后輸血率更高。而Tan 等［6］的研究則認(rèn)為在術(shù)后90 d內(nèi)，住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在兩組之間無(wú)明顯差異。雖然已有部分研究對(duì)同期全髖關(guān)節(jié)置換與分期全髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了評(píng)估比較，但這些研究大多是基于小樣本數(shù)據(jù)的臨床研究，所得結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大，可信度不足。本研究利用Meta 分析方法對(duì)同期組與分期組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、總出血量、總輸血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行對(duì)比以綜合評(píng)估兩者的臨床療效與安全性，最大程度克服既往單個(gè)研究存在樣本量不足、評(píng)估指標(biāo)欠缺等問(wèn)題。所得結(jié)論為雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)方案的制定提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法及策略

通過(guò)3 位研究者獨(dú)立檢索PubMed，Embase，Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫(kù)及知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文知識(shí)庫(kù)，時(shí)間設(shè)定為從建庫(kù)到2021 年5 月，英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方法為主題詞加自由詞，檢索關(guān)鍵詞有：Bilateral，Arthroplasty，Replacement，Hip、Arthroplasties，Replacement，Hip、Arthroplasty，Hip Replacement，Hip Prosthesis Implantation，Hip Prosthesis Implantations，Implantation，Hip Prosthesis，Implantations，Hip Prosthesis、Prosthesis Implantation，Hip，Prosthesis Implantations，Hip，Hip Replacement Arthroplasty，Replacement Arthroplasties，Hip，Replacement Arthroplasty，Hip，Arthroplasties，Hip Replacement、Hip Replacement Arthroplasties，Hip Replacement，Total、Replacement，Total Hip、Hip Replacements，Total、Replacements，Total Hip，Total Hip Replacements，Total Hip Replacement、Simultaneous、Staged，中文檢索詞包括：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換、同期、分期。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型為隊(duì)列研究或者隨機(jī)對(duì)照研究。（2）研究對(duì)象：因嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病需行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者。（3）干預(yù)措施：同期組施行同期全髖關(guān)節(jié)置換，分期組施行分期全髖關(guān)節(jié)置換。（4）有效性及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：至少包含住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等其中一項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。（2）全文無(wú)法獲取的文獻(xiàn)。（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、綜述等文獻(xiàn)。（4）未設(shè)置對(duì)照組，臨床數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤，無(wú)相關(guān)結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，首先對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行去重。閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，初步排除與研究目的明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)初步符合要求的文獻(xiàn)下載全文閱讀，最終篩選出納入文獻(xiàn)。采用NOS 評(píng)分量表［28］對(duì)納入的隊(duì)列研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分為9 分，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括病例的選擇、組間可比性以及結(jié)果評(píng)估方法的制定。評(píng)分超過(guò)5 分可認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較好，可納入Meta 分析。對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用改良的Jadad 評(píng)分量表評(píng)價(jià)［29］，總分為7 分，大于3 分被定義為高質(zhì)量文獻(xiàn)納入本次研究。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本研究使用Review Manager 5.3 軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta 分析，因本研究納入的數(shù)據(jù)中既存在計(jì)數(shù)資料又有計(jì)量資料，故根據(jù)數(shù)據(jù)類型計(jì)算WMD、OR值作為效應(yīng)量，并計(jì)算所有效應(yīng)量的95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行I2檢驗(yàn)以評(píng)估統(tǒng)計(jì)量的異質(zhì)性，其中I2值為0%、25%、50%、75%時(shí)分別代表無(wú)異質(zhì)性、低度異質(zhì)性、中度異質(zhì)性、高度異質(zhì)性。當(dāng)I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型。當(dāng)I2＞50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，則進(jìn)行敏感性分析、亞組分析，或者通過(guò)改變效應(yīng)量來(lái)評(píng)估異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

通過(guò)制定的檢索式共檢索出1 092 篇文獻(xiàn)：其中PubMed（360 篇），Embase（44 篇），Cochrane Library（46 篇），知網(wǎng)（187 篇），萬(wàn)方（256 篇），維普（199 篇）。將全部文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote 軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余文獻(xiàn)570 篇。經(jīng)2 位研究者仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后，剩余文獻(xiàn)64 篇。經(jīng)閱讀全文后，最終納入符合要求文獻(xiàn)22篇，實(shí)驗(yàn)組總?cè)藬?shù)2 046 人，對(duì)照組總?cè)藬?shù)1 369 人，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature retrieval and screening

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入20 篇回顧性隊(duì)列研究，2 篇隨機(jī)對(duì)照研究，見(jiàn)表1。根據(jù)NOS 評(píng)分，回顧性隊(duì)列研究中，有5 篇［5，6，23-25］被 評(píng) 為8 分，5 篇［11，13，15，17，20］被 評(píng) 為7 分，10篇［7-10，12，14，16，18，19，21］被 評(píng) 為6 分。根 據(jù) 改 良 的Jadad 評(píng)分，隨機(jī)對(duì)照研究中2 篇［22，26］文獻(xiàn)都被評(píng)為4 分。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic features of the included studies

續(xù)表

2.3 Meta 分析

2.3.1 住 院 時(shí) 間 共 納 入14 篇［6-9，11-16，19，21，24，26］對(duì) 住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)（同期組753 例，分期組710 例），因兩組間存在明顯異質(zhì)性（I2=100%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后最后得出結(jié)論：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組住院時(shí)間明顯小于分期組（MD=-9.99，95%CI（-14.72，-5.26），P＜0.000 1），見(jiàn)圖2。

圖2 同期與分期雙側(cè)THA 手術(shù)住院總時(shí)間比較meta 分析Fig 2 Comparison of total length of hospital stay between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.2 住院費(fèi)用 在納入的文獻(xiàn)中，有7篇［6，8，11，13，15，16，19］文 獻(xiàn) 對(duì)兩組住院費(fèi)用進(jìn)行了比較（同期組：530 例，分期組458 例），meta 分析顯示兩組間異質(zhì)性較大（I2=98%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組間對(duì)比示：差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組住院費(fèi)用低于分期組（MD=-1.30，95%Cl（-1.73，-0.86），P＜0.000 01），見(jiàn)圖3。

圖3 同期與分期雙側(cè)THA 手術(shù)住院總費(fèi)用比較meta 分析Fig 3 Comparison of total hospitalization costs of simultaneous and staged bilateral THA

2.3.3 手術(shù)時(shí)間 共15 篇［8，9，11-13，15-22，24，26］文獻(xiàn)對(duì)兩組間手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了比較（同期組669 例，分期組597組），因兩組間存在異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：兩組間手術(shù)時(shí)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組手術(shù)時(shí)間小于 分 期 組（MD= - 27.08，95%CI（- 40.89，-13.26），P=0.000 1），見(jiàn)圖4。

圖4 同期與分期雙側(cè)THA 手術(shù)時(shí)間比較meta 分析Fig 4 Comparison of operative time between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.4 總 出 血 量 共11 篇［7，8，10，12，13，16-18，20，22，26］文 獻(xiàn) 對(duì)圍手術(shù)期總出血量進(jìn)行了比較（同期組558 例，分期組486 組），因異質(zhì)性檢驗(yàn)兩組間存在明顯異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組間總出血量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組總出血量少于分期組（MD=-176.55，95%CI（-282.5，-70.60），P=0.001），見(jiàn)圖5。

圖5 同期與分期雙側(cè)THA 手術(shù)總出血量比較meta 分析Fig 5 Comparison of total bleeding volume between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.5 總 輸 血 量 納 入 的 文 獻(xiàn) 中 共 12篇［7，8，10，11，15-17，19，20，22，24，26］文獻(xiàn)對(duì) 兩組間圍手 術(shù) 期總輸血量進(jìn)行了比較（同期組589 例，分期組481 組），因異質(zhì)性檢驗(yàn)兩組間存在明顯異質(zhì)性（I2=67%，P=0.000 5），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：兩組間總輸血量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組手術(shù)總輸血量大于分期組［MD=69.85，95%CI（40.48，99.22），P＜0.000 01］，見(jiàn)圖6。

圖6 同期與分期雙側(cè)THA 手術(shù)總輸血量比較meta 分析Fig 6 Comparison of total blood transfusion volume between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.6 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分 納入的文獻(xiàn)中共13篇［7-9，12，13，15，16，18-23］文 獻(xiàn) 對(duì) 兩 組 間 術(shù) 后 髖 關(guān) 節(jié)Harris 評(píng)分進(jìn)行了比較（同期組583 例，分期組489 組），因異質(zhì)性檢驗(yàn)兩組間存在明顯異質(zhì)性（I2=82%，P＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：兩組間術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高于分期組（MD=1.79，95%CI（0.8，2.79），P=0.000 4），見(jiàn)圖7。

圖7 同期與分期雙側(cè)THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 比較meta 分析Fig 7 Comparison of Harris score of hip joint after simultaneous and staged bilateral THA

2.3.7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的文獻(xiàn)中共15篇［5-9，11，13-15，18，20，22-25］文 獻(xiàn) 對(duì) 兩 組 間 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 情況進(jìn)行了比較（同期組1 763 例，分期組1 057 組），異質(zhì)性檢驗(yàn)示兩組間異質(zhì)性較低（I2=42%，P=0.05），故采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同期組術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組（OR=0.73，95%CI（0.56，0.96），P＜0.05），見(jiàn)圖8。

圖8 同期與分期雙側(cè)THA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較meta 分析Fig 8 Comparison of postoperative complications between simultaneous and staged bilateral THA

2.4 敏感性分析

本研究對(duì)住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、總出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 等異質(zhì)性較大的比較進(jìn)行了敏感性分析，通過(guò)剔除部分文獻(xiàn)或改變分析效應(yīng)模型仍未對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，故證實(shí)本研究所得出的結(jié)果仍具有可信性。

2.5 發(fā)表偏倚

本研究對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示納入的文獻(xiàn)基本對(duì)稱分布于漏斗圖的兩側(cè)，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，見(jiàn)圖9。

圖9 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖Fig 9 Funnel plot of postoperative complications

3 討論

有文獻(xiàn)指出20%初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者在5年內(nèi)對(duì)側(cè)也需行全髖關(guān)節(jié)置換［27］，許多終末期髖關(guān)節(jié)疾病需要接受雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換治療?？紤]到經(jīng)濟(jì)因素與快速康復(fù)的需要，同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換自提出開始就獲得廣泛關(guān)注。但其臨床療效與安全性 依 然 存 在 爭(zhēng) 議。Taheriazam 等［25］在2019 年 的 一項(xiàng)研究認(rèn)為同期組雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換較分期組并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)明顯差異。而本研究在納入了22 篇相關(guān)研究文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta 分析后得出結(jié)論同期組較分期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，而術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更好。分期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較多的原因可能與患者二次手術(shù)后活動(dòng)量相比同期組增大相關(guān)。Tan等［6］在回顧性分析了512 位雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床數(shù)據(jù)后認(rèn)為在住院總費(fèi)用方面，同期組與分期組無(wú)明顯差異，但同期組的住院時(shí)間較分期組更短。這與本研究的部分結(jié)論相吻合，本研究認(rèn)為同期組住院時(shí)間較分期組更短，住院費(fèi)用也更低，所以選擇同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換更能減緩經(jīng)濟(jì)壓力。這一差異可能來(lái)源于同期手術(shù)可以減少二次麻醉費(fèi)用及相關(guān)常規(guī)檢查費(fèi)用，減少術(shù)前準(zhǔn)備占用的住院時(shí)間。此外，本研究還得出結(jié)論同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血量，但圍手術(shù)期總輸血量更多，這與Bhan 等［26］的研究結(jié)果相符，據(jù)此可知雙側(cè)同期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性較好。

本研究通過(guò)檢索中英文多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，嚴(yán)格制定標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)并對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，對(duì)同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)與分期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換在住院費(fèi)用、手術(shù)安全性及臨床療效等多個(gè)方面進(jìn)行了對(duì)比，最后得出結(jié)論：相比較分期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換在減少住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血量等方面有優(yōu)勢(shì)，且能提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，但總輸血量增多。由此可推測(cè)同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換臨床療效與安全性和分期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)，且在能縮短住院時(shí)間、減少住院總費(fèi)用，在把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的情況下，可選擇同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。

本研究存在的不足：（1）納入的文獻(xiàn)研究時(shí)間不一致，由于手術(shù)技術(shù)及物價(jià)水平的差異，對(duì)住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的分析產(chǎn)生影響。（2）納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，異質(zhì)性可能源于術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練程度不同、測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的方式不同、研究者主觀差異。（3）本研究納入的22 篇文獻(xiàn)中，有20 篇為回顧性隊(duì)列研究，缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。（4）本研究相關(guān)結(jié)局指標(biāo)隨訪時(shí)間存在差異，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，截止目前的研究成果，筆者認(rèn)為同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換臨床療效與安全性和分期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)，且能縮短住院時(shí)間、減少住院總費(fèi)用。但仍缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步提升納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

熊冰朗：研究設(shè)計(jì)者，參與文獻(xiàn)檢索、篩選，數(shù)據(jù)分析，論文寫作等工作。張慶文：通訊作者，研究方案及文章內(nèi)容審校。林天燁：參與文獻(xiàn)檢索與篩選。楊鵬：參與數(shù)據(jù)處理。徐景利：給予軟件技術(shù)指導(dǎo)。鄒啟昭、賴啟忠：參與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估。李子祺、何偉：參與文章初稿的改正。