閔叢叢，任琳琳，劉思良，尹曉燕，劉 賢，楊 林，田字彬，李曉宇

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡已成為診治消化系統(tǒng)疾病不可或缺的工具[1]。如何讓學生通過研究生階段的規(guī)范化培訓(xùn)掌握基本內(nèi)鏡操作，成為近年來教學研究的重要課題[2]。目前在我國大多數(shù)醫(yī)學院校中，消化專業(yè)研究生上消化道內(nèi)鏡的規(guī)范化培訓(xùn)體系已逐步建立[3-4]。結(jié)腸鏡檢查分為雙人和單人結(jié)腸鏡，單人結(jié)腸鏡具有進鏡時間短、安全性較高等優(yōu)點，目前已成為國際上結(jié)腸鏡檢查的主流趨勢[5]。但單人結(jié)腸鏡操作難度大，尚未形成固定手法[6]。1997年日本學者工藤進英提出單人腸鏡“軸保持短縮法”的概念，即將移動度很大的乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸一開始便使之短縮，保持鏡身在直線狀態(tài)下最短的插入方法[7]。目前單人腸鏡多采取“軸保持短縮法”，處理進鏡過程中的結(jié)袢問題，是決定進鏡效果和成功率的關(guān)鍵所在。我院消化內(nèi)鏡中心在教學過程中發(fā)現(xiàn)研究生學習熱情高、動手能力強，但是他們存在內(nèi)鏡經(jīng)驗不足、學習時間有限等問題。為探索更高效、科學的內(nèi)鏡教學方法，我們提出“進階式單人腸鏡培訓(xùn)法”，本研究通過隨機對照試驗評價比較“進階式培訓(xùn)法”和“傳統(tǒng)培訓(xùn)法”兩種模式在研究生結(jié)腸鏡教學中的效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取2017年1月至2019年12月在我院消化內(nèi)鏡中心參加單人結(jié)腸鏡培訓(xùn)的消化科專業(yè)型研究生39人，其中男10人，女29人，年齡23～26歲，培訓(xùn)時間為3個月。

納入標準：本科學歷，既往有胃鏡操作經(jīng)歷(每人至少500例)。排除標準：不愿參加本研究者；不能堅持培訓(xùn)過程者。

(二)研究方法。

1.研究設(shè)計。采用隨機數(shù)字表法將入選對象分為實驗組(進階式培訓(xùn))和對照組(傳統(tǒng)培訓(xùn))。所有入選者均接受為期3個月的結(jié)腸鏡培訓(xùn)。第一周，所有研究生學習單人腸鏡基本理論，并觀摩學習帶教老師操作。第2～11周，傳統(tǒng)培訓(xùn)組研究生在指導(dǎo)教師監(jiān)督下直接進行單人腸鏡操作，而“進階式培訓(xùn)組”分為“直腸—乙狀結(jié)腸”“降結(jié)腸—回盲部”兩個階段進行培訓(xùn)。第十二周，每人考核20例結(jié)腸鏡操作，分析比較兩組結(jié)果。

2.內(nèi)鏡培訓(xùn)方法。(1)傳統(tǒng)培訓(xùn)法：每位研究生先觀摩學習再嘗試進行單人腸鏡操作，順利到達回盲部則記為成功。如進鏡過程中，出現(xiàn)被檢查者痛苦嚴重、進鏡困難等情況，則由帶教老師接替完成。(2)進階式培訓(xùn)法：第一階段，每位研究生在帶教老師監(jiān)督下進行結(jié)腸鏡操作，目標為到達降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界，即距肛門齒狀線約30cm左右，時間以10min為限。如果超過10min沒有通過乙狀結(jié)腸，或患者疼痛明顯則停止進鏡，由帶教老師接替完成后續(xù)檢查。如果10min內(nèi)順利無袢通過乙狀結(jié)腸，則可繼續(xù)進鏡至回盲部。當所有受訓(xùn)者能夠無袢通過乙狀結(jié)腸,則進入下一階段培訓(xùn)，即繼續(xù)進鏡至回盲部。(3)最終每位研究生獨立完成40～60例單人結(jié)腸鏡檢查后進入考核階段。每位患者在檢查前均簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書。

3.觀察指標。(1)操作結(jié)果：結(jié)腸鏡身前端插入至回盲部為操作成功，操作時間超過15min未到達回盲部或出現(xiàn)其他情況指導(dǎo)教師認為需接替操作，則視為不成功。(2)總操作時間：自結(jié)腸鏡插入肛門開始至達到回盲部所需時間。(3)插鏡距離：鏡身前端到達回盲部時肛門外緣所對應(yīng)的鏡身刻度。(4)通過乙狀結(jié)腸時間：自結(jié)腸鏡插入肛門開始至通過乙狀結(jié)腸的時間。(5)患者疼痛評分：采用視覺模擬量表法(visual analogue scale，VAS)疼痛評分[8]，采用一條長約10cm的橫線，一端為0分表示無痛，另一端為10分表示疼痛劇烈。直線中間等間隔標記1～9分，分別表示由輕到重不同程度的疼痛。

(三)統(tǒng)計學方法。

二、結(jié) 果

(一)入組和培訓(xùn)情況。

實驗組20人，對照組19人。通過為期12周的結(jié)腸鏡初級操作培訓(xùn)，最終兩組學員每人考核結(jié)腸鏡操作各20例。實驗組共400例，對照組共380例。

(二)基線資料及均衡性檢驗。

兩組受訓(xùn)者的性別、年齡、培養(yǎng)層次等基線資料具有可比性，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 進階式培訓(xùn)組與傳統(tǒng)培訓(xùn)組基線資料比較

(三)兩組間教學效果比較。

實驗組順利插鏡至回盲部的成功率高于對照組(P<0.05)；實驗組操作時間短于對照組(P<0.001)；實驗組通過乙狀結(jié)腸時間短于對照組(P<0.05)；實驗組插鏡距離短于對照組(P<0.05)；實驗組患者疼痛評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 進階式培訓(xùn)組與傳統(tǒng)培訓(xùn)組單人結(jié)腸鏡教學效果比較

三、討 論

單人腸鏡成功率高、進鏡時間短、并發(fā)癥率低，已成為國內(nèi)外結(jié)腸鏡檢查的主流趨勢[9-10]。結(jié)腸鏡檢查最大的難點在于游離度高的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸容易結(jié)袢。日本學者提出的“軸保持短縮法”是所有腸鏡插入法的基本技術(shù)，使腸鏡縱軸盡可能呈直線狀態(tài)以最短距離插入。既往研究表明[11]，改良的“軸保持短縮法”單人腸鏡結(jié)腸術(shù)后患者檢查的安全性和成功率較高，而且進鏡時間短、患者疼痛程度輕。

傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡教學方法是以教師為中心，研究生先觀摩學習一定數(shù)量的操作后，開始嘗試進鏡。由于消化科專業(yè)研究生是內(nèi)鏡的初級培訓(xùn)者，往往經(jīng)驗不足，在乙狀結(jié)腸不自覺地推進式進鏡及容易成袢，增加了進鏡的難度。因此，我們在“軸保持短縮法”的基礎(chǔ)上提出一種新的結(jié)腸鏡教學模式，即“進階式培訓(xùn)法”，將結(jié)腸鏡插入操作分解為“直腸—乙狀結(jié)腸”“降結(jié)腸—回盲部”兩個階段。在本研究中，實驗組的進鏡成功率明顯高于對照組(P<0.05)，而且實驗組通過乙狀結(jié)腸時間和平均操作時間較對照組縮短，插鏡深度也在一定程度上有所減少，同時患者的疼痛反應(yīng)程度減輕。這種分階段、循序漸進的內(nèi)鏡教學方法看似延長了培訓(xùn)時間，但對內(nèi)鏡初學者可能會有較好的效果。這種進階式序貫培訓(xùn)模式以研究生為中心，充分調(diào)動了研究生主動學習的積極性，不斷突破自己并最終達到專業(yè)水平。既往研究結(jié)腸鏡操作訓(xùn)練的時間為3個月[14]，由于消化專業(yè)研究生在內(nèi)鏡室的學習時間有限，因此本研究中采取的也是3個月的短期結(jié)腸鏡培訓(xùn)，將來可以進一步比較不同的訓(xùn)練時間對結(jié)腸鏡教學效果的影響，以探索對消化科研究生更為科學合理的結(jié)腸鏡訓(xùn)練時間。

這種進階式培訓(xùn)模式在很多內(nèi)鏡培訓(xùn)中也取得了不錯的效果。近期有研究表明[12]，與傳統(tǒng)的長期培訓(xùn)模式相比，進階式培訓(xùn)模式采取分階段多層次的短期進修模式，能更好地提升研究生的內(nèi)鏡超聲掌握和應(yīng)用能力，這在國內(nèi)各醫(yī)院人員短缺的情況下更具有優(yōu)勢。徐雷鳴[13]研究表明，消化內(nèi)鏡教學的階梯式培訓(xùn)模式適用于內(nèi)鏡初學者，能彌補短期培訓(xùn)的不足，顯著提高了內(nèi)鏡教學效果。

總之，進階式培訓(xùn)模式是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡教學基礎(chǔ)上，采用分階段的序貫?zāi)Ｊ綄κ苡?xùn)者進行強化訓(xùn)練，有利于消化科專業(yè)型研究生在較短時間內(nèi)掌握結(jié)腸鏡操作的關(guān)鍵要領(lǐng)，為以后的職業(yè)生涯奠定較好的基礎(chǔ)。進階式培訓(xùn)方法在結(jié)腸鏡教學方面取得了較好的培訓(xùn)效果，值得進一步深入研究和推廣教學。