劉丹丹 ,石 蕊 ,何 媛 ,龔小羽 ,盧 瑤 ,楊 潔

作者單位：1(710021)中國陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院；2(710068)中國陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院眼科；3(710038)中國陜西省西安市，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的眼部微血管并發(fā)癥[1]，其發(fā)病率逐年上升，病變晚期視網(wǎng)膜新生血管增殖牽拉導(dǎo)致視力不可逆性喪失，治療棘手且效果有限[2-3]，因此，不斷探索DR的早期診斷方式是控制其進(jìn)展的有效方法。光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種快速、開創(chuàng)性、非侵入性的實(shí)時(shí)橫斷面成像技術(shù)，可根據(jù)紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)檢測視網(wǎng)膜毛細(xì)血管中的血流變化，目前已被廣泛應(yīng)用于包括DR在內(nèi)的多種視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷和隨訪中。對DR發(fā)生機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜周細(xì)胞丟失及內(nèi)皮細(xì)胞基底膜增厚，導(dǎo)致毛細(xì)血管管壁損傷引起血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞可能是DR最早期的病理改變[4]。多個(gè)研究證實(shí)，OCTA可用于檢測無糖尿病視網(wǎng)膜病變(no diabetic retinopathy，NDR)患者早期視盤旁和黃斑區(qū)的血流密度變化情況以評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜的微血管損傷的程度，然而，作為影響糖尿病患者視力預(yù)后的重要部位，DR病變早期黃斑區(qū)的微循環(huán)特征尚缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持。

本研究采用Meta分析的方法，將多個(gè)臨床研究中關(guān)于NDR患者的黃斑區(qū)OCTA的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，擴(kuò)大樣本量，分析黃斑區(qū)不同深度及不同位置的血流密度(vessel density，VD)、淺層中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積的變化規(guī)律，以探索糖尿病患者早期黃斑區(qū)的微循環(huán)特征，為DR的臨床診斷及隨訪提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1資料對PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了全面檢索。使用關(guān)鍵詞diabetic、diabetes、diabetes mellitus、optical coherence tomography angiography、OCT angiography、OCTA、angio-OCT進(jìn)行檢索。檢索發(fā)表于2011-01-01/2021-01-05在同行評(píng)審期刊中發(fā)表的文章。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)研究類型：病例對照研究；(2)研究分組：NDR組及正常對照組，其中正常對照組定義為同期年齡、性別與NDR組患者相匹配的健康人群；(3)檢查方法：OCTA評(píng)估黃斑區(qū)微循環(huán)狀態(tài)的研究；(4)結(jié)局指標(biāo)：黃斑區(qū)VD、淺層FAZ面積及最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)；(5)數(shù)據(jù)：OCTA測量結(jié)果報(bào)告數(shù)據(jù)為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)NDR與其他階段DR混合；(2)綜述文章、病例報(bào)道、隊(duì)列研究或基礎(chǔ)研究；(3)數(shù)據(jù)不可靠或不能提取完整數(shù)據(jù)的研究；(4)重復(fù)研究人群。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)原始資料的提取由兩位獨(dú)立的研究人員按照確定的檢索策略對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行審閱和評(píng)價(jià)，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。通過與第三名審查員討論解決分歧。提取包括第一作者的姓名、發(fā)表時(shí)間、影響因素、研究類型、參與人群、涉及患眼的數(shù)量、OCTA型號(hào)和掃描范圍以及評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2OCTA檢查采用OCTA檢查NDR組和對照組的視網(wǎng)膜微循環(huán)指標(biāo)。以中心凹為中心，OCTA分別掃描黃斑區(qū)3mm×3mm和6mm×6mm區(qū)域，形成3個(gè)直徑為1、3和6mm的ETDRS圖像。直徑1～3mm的同心圓定義為旁中心凹區(qū)域，直徑3～6mm的同心圓定義為中心凹周圍區(qū)域(圖1)。分別分析兩組患者黃斑淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus，SCP)和深層毛細(xì)血管叢(deep capillary plexus，DCP)的旁中心凹區(qū)和中心凹周圍區(qū)的血流密度，以及淺層FAZ面積，并比較BCVA的差異。主要結(jié)局指標(biāo)：淺層旁中心凹血流密度(superficial parafoveal vessel density，spafVD)及淺層中心凹周圍區(qū)血流密度(superficial perifoveal vessel density，spefVD)、深層旁中心凹血流密度(deep parafoveal vessel density，dpafVD)及深層中心凹周圍區(qū)血流密度(deep perifoveal vessel density，dpefVD)；(2)次要結(jié)局指標(biāo)：淺層FAZ面積、BCVA。由于不同研究和不同類型OCTA器械結(jié)局指標(biāo)的術(shù)語不同，因此在本Meta分析中對術(shù)語進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。例如，VD代表使用Optovue的血流面積與掃描總面積的比值，以及使用Zeiss器械的血流長度與總面積的比值。

圖1 黃斑區(qū)的分區(qū)及掃描范圍 A:黃斑區(qū)的分區(qū)示意圖;B:OCTA 3mm×3mm范圍掃描圖;C:OCTA 6mm×6mm范圍掃描圖。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南，采用Newcastle-Ottawa(NOS)量表評(píng)估病例對照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，該量表由3個(gè)方面組成：NDR組與正常對照組的選擇方法、NDR組與正常對照組臨床特征的可比性、接觸暴露評(píng)估方法，NOS量表的指標(biāo)共包括8項(xiàng)，其中4項(xiàng)(4分)為選擇方法，1項(xiàng)(2分)可比性，3項(xiàng)(3分)為暴露評(píng)估，總分為9分，5分以上的研究可以被納入Meta分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析存在異質(zhì)性的研究(I2>50%，P<0.1)，固定效應(yīng)模型分析不存在異質(zhì)性的研究(I2<50%，P>0.1)。連續(xù)變量的效應(yīng)量指標(biāo)為加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或均數(shù)差(mean difference，MD)計(jì)算95%CI并繪制森林圖。采用省略法進(jìn)行敏感性分析。Stata 14.0軟件進(jìn)行Egger和Begger檢驗(yàn)，評(píng)估研究文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)811篇，將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress(V.3.2.0)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，然后對文獻(xiàn)進(jìn)行匯總整理。排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到796篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)753篇，排除數(shù)據(jù)不可靠或不能提取、無法獲取全文的文獻(xiàn)30篇，最終納入文獻(xiàn)13篇[5-17]，共納入NDR組669眼，正常對照組558眼(圖2)。納入研究的基本特征見表2。

表2 納入研究基本特征

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1兩組患者黃斑淺層視網(wǎng)膜血流密度比較的Meta分析對spafVD和spefVD分別進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示：對比NDR組與正常對照組的spafVD的研究10項(xiàng)[6-7,9-12,14-17]，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.14，I2=34%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果可見合并效應(yīng)值位于無效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.90，95%CI：-2.43～-1.37，P<0.00001)。對比NDR組與正常對照組的spefVD的研究5項(xiàng)[5-6,9-11]，研究間存在異質(zhì)性(P=0.0007，I2=79%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果可見合并效應(yīng)值位于無效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.29，95%CI：-2.14～-0.44，P=0.003)。spafVD和spefVD合并結(jié)果顯示：與正常對照組相比，NDR組spafVD和spefVD降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.61，95%CI：-2.09～-1.13，P<0.00001)，見圖3。

圖3 兩組患者黃斑淺層視網(wǎng)膜血流密度比較的Meta分析。

2.2.2兩組患者黃斑深層視網(wǎng)膜血流密度比較的Meta分析對dpafVD和dpefVD進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示：對比NDR組與正常對照組的dpafVD的研究9項(xiàng)[6-7,9-10,12,14-17]，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.23，I2=24%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果可見合并效應(yīng)值位于無效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.18，95%CI：-2.69～-1.67，P<0.00001)。對比NDR組與正常對照組的dpefVD的研究4項(xiàng)[5-6,9-10]，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.17，I2=40%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果可見合并效應(yīng)值位于無效線左側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.37，95%CI：-3.27～-1.46，P<0.00001)。dpafVD和dpefVD合并結(jié)果顯示：與正常對照組相比，NDR組dpafVD和dpefVD降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.22，95%CI：-2.67～-1.78，P<0.00001)，見圖4。

圖4 兩組患者黃斑深層視網(wǎng)膜血流密度比較的Meta分析。

2.2.3兩組患者淺層FAZ面積比較的Meta分析6項(xiàng)研究[8,11,13-14,16-17]分析了NDR組與正常對照組淺層FAZ面積，研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.77，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，結(jié)果顯示合并效應(yīng)值位于無效線右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.04，95%CI：0.03～0.06，P<0.00001)，見圖5。結(jié)果顯示與正常對照組相比，NDR組淺層FAZ面積顯著增大。

圖5 兩組患者淺層FAZ面積比較的Meta分析。

2.2.4兩組患者BCVA比較的Meta分析4項(xiàng)研究[5,8,12,14]分析了NDR組與正常對照組的BCVA，研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.41，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，合并效應(yīng)值位于無效線上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.00，95%CI：-0.01～0.02，P=0.44)，見圖6。結(jié)果顯示：NDR組與正常對照組BCVA無明顯差異。

圖6 兩組患者BCVA比較的Meta分析。

2.3敏感性分析和發(fā)表偏倚分析為證明各研究間是否存在發(fā)表偏倚，對納入文獻(xiàn)數(shù)量超過2篇的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，將納入的研究逐一刪除后未見明顯的結(jié)論性差異，篩選出權(quán)重最大和最小的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)再次進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示：spafVD、spefVD、dpafVD、dpefVD、淺層FAZ面積、BCVA與未剔除前的結(jié)果一致，提示研究結(jié)果較穩(wěn)健。通過Begger檢驗(yàn)、Egger檢驗(yàn)評(píng)估各研究間的發(fā)表偏倚程度，結(jié)果顯示各研究間未見明顯的發(fā)表偏倚(表3)。

表3 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析結(jié)果

3討論

黃斑區(qū)是人視覺最敏感的區(qū)域，黃斑區(qū)的缺血導(dǎo)致微循環(huán)損傷，血流密度降低，無血管區(qū)面積增大，是糖尿病患者最終視力喪失的重要原因。然而，由于以眼底熒光血管造影的方式評(píng)估DR黃斑的血流狀態(tài)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找一種無創(chuàng)、便捷且可重復(fù)測量分析黃斑微循環(huán)狀態(tài)的有力工具是早期DR檢查的方向。OCTA是近年來新發(fā)現(xiàn)的無創(chuàng)且可通過精確測量血流密度評(píng)估視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)的有力工具。研究發(fā)現(xiàn)，OCTA檢測提示在NDR患者中即可發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血流密度的降低[18]，然而，由于多個(gè)研究結(jié)果存在一定的差異，因此，黃斑區(qū)早期的微循環(huán)狀態(tài)并不明確。本研究通過Meta分析的方法，將多個(gè)臨床研究中關(guān)于NDR患者的黃斑區(qū)OCTA的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，擴(kuò)大樣本量，分析黃斑區(qū)不同深度及不同位置的VD、淺層FAZ面積的變化規(guī)律，以探索糖尿病患者早期黃斑區(qū)的微循環(huán)特征，為DR的臨床診斷及隨訪提供依據(jù)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期，臨床可見的微血管病變發(fā)生之前黃斑區(qū)即可出現(xiàn)血流密度的降低，spafVD、spefVD、dpafVD、dpefVD較正常對照組顯著降低，其中dpefVD降低最顯著；其次，與正常對照組相比，糖尿病患者黃斑淺層FAZ面積顯著增大，而BCVA組間無差異。

黃斑區(qū)被認(rèn)為是感受亮光和色覺的主要部位，根據(jù)其解剖部位不同可分為黃斑淺層及深層毛細(xì)血管網(wǎng)，且黃斑區(qū)血流密度被認(rèn)為與DR的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[19]。Mastropasqua等[15]研究未發(fā)現(xiàn)NDR組黃斑spafVD較正常對照組明顯下降，而Temel等[6]和Ragkousis等[9]則發(fā)現(xiàn)NDR組黃斑spafVD較正常對照組明顯下降，因此，多個(gè)研究在NDR組患者黃斑區(qū)各層血流密度的情況觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。為了進(jìn)一步明確黃斑淺層及深層毛細(xì)血管網(wǎng)在糖尿病早期的病理狀態(tài)，我們首先將所有研究中觀察NDR組及正常對照組患者黃斑區(qū)不同深度(淺層和深層)的血流密度進(jìn)行合并分析，并根據(jù)常用的OCTA掃描方式，將黃斑區(qū)分為旁中心凹及中心凹周圍區(qū)，分別錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，黃斑各區(qū)域淺層及深層血流密度較正常對照組均存在不同程度的降低，而dpefVD減低更顯著，是糖尿病最早期的受影響部位。根據(jù)DR的發(fā)生機(jī)制及黃斑解剖結(jié)構(gòu)，我們推測：(1)黃斑深層毛細(xì)血管網(wǎng)位于內(nèi)核層及外叢狀層，血供相對于受視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)支持的淺層毛細(xì)血管網(wǎng)來說更容易發(fā)生缺血，這也是DR患者視網(wǎng)膜首先出現(xiàn)深層暗紅色點(diǎn)狀出血的原因。(2)黃斑區(qū)根據(jù)解剖部位不同，OCTA掃描分為3mm×3mm和6mm×6mm區(qū)域，然而由于黃斑中心凹1mm×1mm無血管區(qū)的存在，3mm×3mm區(qū)域接近黃斑中心凹無血管區(qū)，更易受個(gè)體差異的影響，而6mm×6mm區(qū)域遠(yuǎn)離黃斑中心，不受中心凹無血管區(qū)的影響，可以更好地反映患者的病理狀態(tài)。為了進(jìn)一步弱化無血管區(qū)對于統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響，我們在本Meta分析中根據(jù)納入研究的情況將黃斑分為旁中心凹區(qū)(直徑1～3mm的同心圓)和中心凹周圍區(qū)(直徑3～6mm的同心圓)，由于旁中心凹區(qū)可能受到中心凹無血管區(qū)的影響，且NDR患者淺層FAZ的面積較正常對照組明顯擴(kuò)大，其可能對旁中心凹區(qū)的血流密度產(chǎn)生影響，因此，中心凹周圍區(qū)可能更好地反映患者黃斑區(qū)的血流情況，這與我們的結(jié)論是一致的，眼科醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注深層中心凹周圍區(qū)血流密度，以評(píng)價(jià)和預(yù)測DR的嚴(yán)重程度。

黃斑無血管區(qū)面積是DR進(jìn)展的敏感指標(biāo)。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，NDR組淺層FAZ面積無顯著差異[20-21]，他們認(rèn)為這種可能與正常人淺層FAZ面積的變異性大有關(guān)[20]。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)，糖尿病人群中淺層FAZ面積早期增加[13]；我們將多個(gè)臨床研究進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，NDR組患者淺層FAZ面積明顯擴(kuò)大。因此，我們認(rèn)為，淺層FAZ面積的增加可能是糖尿病患者發(fā)生臨床可見的微血管病變前早期視網(wǎng)膜微血管變化的標(biāo)志。視力是糖尿病患者最為關(guān)注的指標(biāo)之一。Li等[12]和Bontzos等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，NDR組BCVA下降，淺層血管密度減少和FAZ擴(kuò)大可能是導(dǎo)致NDR人群BCVA下降的主要原因[22-23]；然而，其他研究發(fā)現(xiàn)，NDR組與正常對照組的BCVA無明顯差異。我們將多個(gè)研究合并分析后發(fā)現(xiàn)，NDR組與正常對照組相比，BCVA無明顯差異。我們推測可能與早期黃斑微循環(huán)損傷并未顯著影響視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的功能有關(guān)，因此，兩組間BCVA無明顯差異。

綜上，OCTA測量黃斑區(qū)血流密度降低和淺層FAZ增大是糖尿病患者早期視網(wǎng)膜微循環(huán)損傷的主要臨床特征，其中黃斑區(qū)dpefVD是臨床DR隨訪和關(guān)注的關(guān)鍵指標(biāo)。