劉玲，馬越

天津醫(yī)院手顯微外科，天津 300300

斷指再植是一種在顯微鏡下將離斷指體的血管進(jìn)行重新吻合的精細(xì)手術(shù)，能夠修復(fù)斷指的骨、神經(jīng)、肌腱、皮膚等，從而恢復(fù)斷指的手功能［1-2］。近年來(lái)，隨著顯微微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床上斷指再植的成功率明顯提高，但仍不夠理想。影響斷指再植成功率的因素較多，不僅與手術(shù)醫(yī)師的操作有關(guān)，同時(shí)還與斷指再植圍術(shù)期間的護(hù)理干預(yù)有著重要聯(lián)系［3-4］。目前臨床上常用的基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)存在一定的程序化，缺乏系統(tǒng)的干預(yù)，護(hù)理質(zhì)量不高，進(jìn)而影響斷指再植術(shù)后患者指功能的恢復(fù)［5-6］。系統(tǒng)化護(hù)理是一種具有系統(tǒng)性、綜合性、整體性的護(hù)理模式，能夠提高斷指再植患者的護(hù)理效果。本研究旨在探討斷指再植患者應(yīng)用系統(tǒng)化護(hù)理的效果及對(duì)指功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月天津醫(yī)院收治的64例斷指再植患者的臨床資料，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各32例。對(duì)照組男22例，女10例；平均年齡（34.58±12.17）歲；再植指數(shù)38指；損傷程度為Ⅰ度18例，Ⅱ度6例，Ⅲ度6例，Ⅳ度2例。研究組男21例，女11例；平均年齡（34.36±11.58）歲；再植指數(shù)39指；損傷程度為Ⅰ度16例，Ⅱ度7例，Ⅲ度7例，Ⅳ度2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指完全或不完全離斷，具有斷指再植指征。（2）手指損傷后6 h內(nèi)就診。（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在指功能障礙。（2）住院時(shí)間不足3 d。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前了解患者手指的損傷情況，根據(jù)患者的病情、病史、文化程度等制定護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前告知患者手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，術(shù)后給予患者抗凝、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥物治療，術(shù)后一周盡量臥床休息，指導(dǎo)患者抬高患指，防止血管痙攣、血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后第二周開始開展手指功能鍛煉，局部按摩再植的指體，被動(dòng)活動(dòng)患指臨近指間關(guān)節(jié)。

研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)。（1）術(shù)前心理疏導(dǎo)干預(yù)。患者由于對(duì)斷指再植手術(shù)的不了解，擔(dān)心再植后手指功能的恢復(fù)情況，進(jìn)而容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，這些不良情緒對(duì)手術(shù)及術(shù)后指功能的恢復(fù)造成不利影響。護(hù)理人員在術(shù)前通過加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通來(lái)了解并評(píng)估患者的心理狀態(tài)，通過案例講解、手術(shù)知識(shí)介紹等方法來(lái)降低患者的心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)傾訴內(nèi)心的顧慮，對(duì)患者的情緒進(jìn)行安撫，使患者以積極向上、充分信任的心態(tài)來(lái)面對(duì)治療和術(shù)后恢復(fù)。（2）環(huán)境及生活習(xí)慣的干預(yù)。維持病房?jī)?nèi)良好的通風(fēng)，保證光線充足，室溫控制在25℃左右，濕度為45%～50%，病房空氣消毒3次/d，嚴(yán)格控制病房的吸煙情況，為患者提供無(wú)煙病房。對(duì)于部分有吸煙史的患者，勸導(dǎo)其進(jìn)行戒煙，告知患者尼古丁對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不利影響，養(yǎng)成早睡早起的良好習(xí)慣，保持充足睡眠。（3）飲食干預(yù)。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的飲食，應(yīng)清淡，避免辛辣刺激飲食，增加高蛋白、高維生素、高纖維食物的攝入，促進(jìn)消化及傷口的愈合。（4）疼痛護(hù)理干預(yù)。術(shù)后按醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療，同時(shí)在夜間通過紅外線燈照射來(lái)加強(qiáng)保暖措施，使用紅外線燈時(shí)應(yīng)注意控制照射高度，避免燙傷，防止寒冷等刺激而增加疼痛感，促進(jìn)患者的睡眠，降低疼痛感。（5）體位干預(yù)。術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間臥床易導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，指導(dǎo)患者術(shù)后采取平臥位，患指應(yīng)高于心臟平面，促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)。（6）指功能恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3 d盡早開展手指功能訓(xùn)練，在能夠耐受的情況下進(jìn)行手指的屈伸運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有輕微的運(yùn)動(dòng)即可，維持韌帶的彈性，防止黏連。隨著恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度，術(shù)后3周要達(dá)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)水平，使用木棒、球、硬幣等訓(xùn)練手指的捏、抓、握動(dòng)作，使用光滑、粗糙等不同質(zhì)地的物品刺激患者患指的感覺，閉眼用患指感受不同材質(zhì)的觸覺，促進(jìn)手指功能的恢復(fù)。根據(jù)不同患者的恢復(fù)情況制定個(gè)性化的出院康復(fù)計(jì)劃，出院隨訪6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）斷指再植療效。斷指再植療效分為優(yōu)（出院后未發(fā)生感染、血管危象等并發(fā)癥，手指功能恢復(fù)正常，無(wú)疼痛）、良（出院后未發(fā)生感染、血管危象等并發(fā)癥，手指功能基本恢復(fù)正常，日常生活能夠大部分完成，存在輕微的疼痛）、差（出院后發(fā)生感染、血管危象等并發(fā)癥，日常生活無(wú)法自理，伴隨持續(xù)的疼痛）三個(gè)等級(jí)。（2）指功能恢復(fù)情況。分別于出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，總分100分，評(píng)分越高說(shuō)明指功能恢復(fù)越好。（3）術(shù)后并發(fā)癥。包括發(fā)生感染、血管危象、肢體腫脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者斷指再植療效情況

研究組斷指再植有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者斷指再植療效情況例（%）

2.2 兩組患者指功能恢復(fù)情況

出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后，研究組斷指再植功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者斷指再植功能評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者斷指再植功能評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=32）研究組（n=32）t值P值出院1個(gè)月后79.33±5.72 84.46±5.57 3.635＜0.05出院3個(gè)月后86.13±5.68 90.79±4.22 3.725＜0.05出院6個(gè)月后91.44±4.95 97.65±2.18 6.495＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況評(píng)分(±s) 分

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況評(píng)分(±s) 分

a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=32）研究組（n=32）t值P值SAS評(píng)分干預(yù)前58.44±6.59 58.45±6.28 0.006＞0.05干預(yù)后50.03±4.33a 34.32±2.04a 18.567＞0.05 SDS評(píng)分干預(yù)前56.76±5.39 56.75±5.42 0.007＞0.05干預(yù)后50.18±4.80a 39.82±3.06a 10.295＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

斷指再植是臨床上治療斷指的常用方法，斷指再植的成功關(guān)鍵在于血管能否接通，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，斷指再植有了很高的存活率，但術(shù)后患者指功能的恢復(fù)情況卻無(wú)法得到保障［7-8］。斷指再植圍術(shù)期有效的護(hù)理措施對(duì)患者術(shù)后指功能的恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，但常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)大多較為程序化，缺乏系統(tǒng)、整體、全面的干預(yù)，進(jìn)而無(wú)法取得令人滿意的效果［9-10］。系統(tǒng)化護(hù)理是一種強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化、個(gè)體化、整體化的綜合護(hù)理模式，通過對(duì)患者進(jìn)行生理、心理等方面的護(hù)理干預(yù)來(lái)改善患者的心理狀態(tài)，提高護(hù)理干預(yù)的有效性，同時(shí)通過詳細(xì)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，從而達(dá)到較為理想的護(hù)理效果［11］。

本研究中，研究組患者斷指再植有效率高于對(duì)照組，與商婷［12］的研究結(jié)果基本一致，分析其原因在于，系統(tǒng)化護(hù)理通過術(shù)前心理疏導(dǎo)干預(yù)改善了患者的心理狀態(tài)，提高了患者的康復(fù)信心，為后續(xù)的護(hù)理干預(yù)提供了良好的依從性，并且在專業(yè)、全面的康復(fù)指導(dǎo)下促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，從而起到提高護(hù)理效果的作用。斷指再植后指功能的恢復(fù)是手術(shù)的關(guān)鍵，中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)能夠評(píng)價(jià)再植手指的運(yùn)動(dòng)、感覺、日常生活功能，較好的反應(yīng)斷指再植后指功能的恢復(fù)情況。本研究中，出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后，研究組患者斷指再植功能評(píng)分高于對(duì)照組，分析其原因在于，系統(tǒng)化護(hù)理通過在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行全面、整體、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，使患者了解康復(fù)鍛煉對(duì)指功能恢復(fù)的積極意義，提高患者鍛煉的主動(dòng)性，并且在專業(yè)的指導(dǎo)下提高鍛煉的有效性，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食、生活習(xí)慣等干預(yù)，從多個(gè)方面來(lái)促進(jìn)指功能的恢復(fù)，從而提高指功能的恢復(fù)效果［13］。斷指再植的患者由于意外而失去了手指，對(duì)其日后日?；顒?dòng)造成嚴(yán)重影響，患者也因此而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理情緒，嚴(yán)重者甚至可能發(fā)生自殺、自殘等極端行為。本研究中，干預(yù)后研究組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，分析其原因在于，系統(tǒng)化護(hù)理通過術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)后疼痛護(hù)理、術(shù)后指功能恢復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施來(lái)促進(jìn)患者手術(shù)的順利進(jìn)行并且提高術(shù)后的指功能情況，有利于患者日后回歸生活和社會(huì)，并且在護(hù)理人員細(xì)心的照顧下使患者感受到來(lái)自生理、心理、社會(huì)等多方面的積極主觀感受，提高患者的自我認(rèn)同感，從而起到改善心理狀況的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與張丹月等［14］的研究結(jié)果基本一致。分析其原因在于，系統(tǒng)化護(hù)理通過全面、系統(tǒng)化的護(hù)理措施來(lái)控制患者由于心理、尼古丁、疼痛、體位、寒冷等導(dǎo)致的感染、血管危象、肢體腫脹等危險(xiǎn)因素，從而起到降低并發(fā)癥發(fā)生的作用。

綜上所述，斷指再植患者應(yīng)用系統(tǒng)化護(hù)理的效果顯著，能夠促進(jìn)斷指再植后指功能的恢復(fù)，改善患者的心理狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得應(yīng)用。