王海鑫，王曉媛，林琨

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心干部診療科，北京100853)

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備不足、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),是一種常見的老年綜合征[1]。研究表明，衰弱的發(fā)生率隨著年齡增加呈指數(shù)增加，85歲及以上老年人衰弱發(fā)生率高達(dá)45.1%[2]。衰弱老年人由于活動(dòng)能力、認(rèn)知能力及生活自理能力下降，發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[3]，而跌倒是最常見的意外之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國老年人跌倒發(fā)生率高達(dá)20%～30%，對(duì)10%的跌倒老年人造成了嚴(yán)重傷害，影響了老年人的健康狀態(tài)[4]。合并衰弱的老年人跌倒發(fā)生率顯著高于非衰弱人群，衰弱是老年人發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,6]。因此，對(duì)衰弱老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)及評(píng)估非常重要。軍隊(duì)離退休老干部是老年人中的特殊群體，是軍隊(duì)醫(yī)療保健的重點(diǎn)對(duì)象，老干部的身體健康狀態(tài)、生活質(zhì)量受到各級(jí)首長高度重視。然而，軍隊(duì)離退休老干部具有高齡、慢性病較多及醫(yī)療需求高等特點(diǎn)，一旦發(fā)生跌倒、失能等負(fù)性事件，會(huì)導(dǎo)致老干部出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究旨在探討衰弱離退休老干部跌倒發(fā)生現(xiàn)狀，并分析影響因素，擬為部隊(duì)醫(yī)院、干休所等部門醫(yī)護(hù)人員制定有效的預(yù)防跌倒措施，減少老干部跌倒發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，以2019 年2月至10月中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心住院的442名離退休老干部為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲；(2)意識(shí)清楚,能正常交流；(3)經(jīng)Fried衰弱量表評(píng)估為衰弱或衰弱前期；(4)能獨(dú)立行走，不需使用步行工具；(5)能配合完成身體評(píng)估及問卷調(diào)查；(6)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全；(2)惡性腫瘤終末期；(3)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病或因其他原因無法正常溝通。退出標(biāo)準(zhǔn)：身體評(píng)估過程無法堅(jiān)持中途退出。研究對(duì)象均知情同意且自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 大多數(shù)跌倒在行走時(shí)發(fā)生[7]，依據(jù)患者本人及家屬回憶過去12個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生跌倒，將衰弱前期及衰弱離退休老干部分為跌倒組和未跌倒組。

1.2.2 研究工具 一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、握力體質(zhì)量指數(shù)、慢性疼痛、睡眠時(shí)間及情緒狀態(tài)。握力BMI=[握力(kg)/體質(zhì)量(kg)]×100%，其中≥35 kg/m2為合格，<35 kg/m2為不合格；情緒狀態(tài)評(píng)估采用李克特量表(Linke scale)5級(jí)評(píng)分法，范圍1～5分，1分為非常不好、2分為不好、3分為一般、4分為好、5分為非常好，囑患者根據(jù)自身感受評(píng)估最近1個(gè)月內(nèi)情緒狀態(tài)。

(1)Fried 衰弱量表：包含體質(zhì)量下降、疲乏、步速緩慢、握力低下及活動(dòng)量低下5個(gè)指標(biāo)，存在1項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，0分為無衰弱，評(píng)分1～2分為衰弱前期，>2分為衰弱狀態(tài)。該量表由Fried于2001年制定，經(jīng)驗(yàn)證對(duì)老年人軀體功能評(píng)估具有較高的信效度[8]。(2)身體功能調(diào)查表：采用簡易身體功能測(cè)試(short physical performance battery test, SPPB)量表進(jìn)行身體功能評(píng)估。該量表由美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)老齡問題研究所研發(fā)[9]，總分0～12分，分值越高，身體功能越好，包括3項(xiàng)內(nèi)容:串聯(lián)站立平衡測(cè)試為讓老干部依次完成雙腳合并站立、半前后站立、雙腳前后站立3個(gè)動(dòng)作，并記錄時(shí)間；2.44 m行走測(cè)試為囑老干部以最快步數(shù)行走2.44 m，共2次，記錄最短1次完成時(shí)間；5次起坐測(cè)試為讓老干部在椅子上坐立，然后盡可能快地連續(xù)起立坐下5次，保持雙臂在胸前交叉位置，記錄完成時(shí)間。

1.2.3 資料收集方法 使用統(tǒng)一器材及問卷收集資料，指導(dǎo)語及評(píng)估方法標(biāo)準(zhǔn)化，并由2名評(píng)估人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一般資料收集及身體評(píng)估。首先采用Fried衰弱量表將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老干部納入研究，然后進(jìn)行問卷調(diào)查及身體評(píng)估。身體評(píng)估以患者能夠耐受為宜，問卷當(dāng)場(chǎng)收回，若老干部身體無法耐受，立即停止調(diào)查，囑其坐下休息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 衰弱離退休老干部一般資料

本研究共收集442名老干部相關(guān)資料,經(jīng)Fried衰弱量表評(píng)分，衰弱前期或衰弱期老干部322例(72.0%)，其中男性253例(78.6%)，女性69例(21.4%)；年齡63～98(76.91±9.23)歲；BMI為15.46～32.27(24.54±3.22)kg/m2。

2.2 衰弱評(píng)分對(duì)老干部跌倒發(fā)生的影響分析

納入的322例老干部根據(jù)其在既往12個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生跌倒分為跌倒組和未跌到組。其中跌倒組患者60例(18.0%)，未跌倒組262例(82.0%)。未跌倒組老干部衰弱評(píng)分為1.00(1.00, 2.00)分，跌倒組為2.00(1.00, 2.75)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 離退休衰弱老干部跌倒影響因素單因素分析

2組老干部就性別、年齡、BMI、握力體質(zhì)量指數(shù)、慢性疼痛、睡眠時(shí)間、情緒狀態(tài)、SPPB得分、串聯(lián)站立測(cè)試得分及起坐測(cè)試得分10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行組間分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、情緒狀態(tài)、SPPB得分、串聯(lián)站立測(cè)試及起坐測(cè)試對(duì)老干部是否發(fā)生跌倒有影響(P<0.05；表1)。

表1 離退休衰弱老干部跌倒影響因素單因素分析

2.4 離退休衰弱老干部跌倒影響因素多因素分析

本研究以18.5 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2對(duì)照組，分別將BMI<18.5 kg/m2(分組1)及BMI>24.0 kg/m2(分組2)2組老干部跌倒發(fā)生率與其進(jìn)行比較，自變量賦值詳見表2。

表2 離退休衰弱老干部跌倒風(fēng)險(xiǎn)自變量賦值表

經(jīng)多重共線性檢驗(yàn)，7個(gè)自變量方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)均<10，自變量不存在共線性，因此，采用二元logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，模型系數(shù)Ominbus檢驗(yàn)χ2=36.108，P=0.000，模型有意義；Hosmer檢驗(yàn)χ2=5.323，P=0.722，該模型擬合度較好；年齡、BMI<18.5 kg/m2是衰弱老干部跌倒發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)；老干部年齡越高，跌倒發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BMI<18.5 kg/m2的老干部跌倒發(fā)生率高于18.5 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2的老干部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BMI>24.0 kg/m2的老干部跌倒發(fā)生率高于18.5 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2的老干部，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.733；表3)。

表3 離退休衰弱老干部跌倒影響因素多因素分析

3 討 論

隨著我國人口老齡化發(fā)展，老年人的居家安全管理問題越來越受到人們重視。離退休老干部是軍隊(duì)醫(yī)療保障的重要對(duì)象，跌倒不僅會(huì)導(dǎo)致老干部骨折、外傷，甚至死亡，還會(huì)導(dǎo)致老干部身體功能、生活自理能力下降，嚴(yán)重影響老干部生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，322例衰弱離退休老干部在過去12個(gè)月內(nèi)跌倒發(fā)生率為18.0%(60/322)，高于既往健康老年人跌倒發(fā)生率(15.28%)[10]。衰弱指數(shù)相對(duì)生理年齡能夠更好地反映老年人生物年齡[11]，從而更客觀、準(zhǔn)確、定量反映老年人健康狀態(tài)。麥翠芳等[5]對(duì)老年血液透析患者衰弱評(píng)分與跌倒事件受試者工作特征曲線分析結(jié)果顯示，受試者工作特征曲線下面積為0.795，衰弱評(píng)分對(duì)老年人發(fā)生跌倒有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，與年齡相比，F(xiàn)I衰弱指數(shù)與跌倒的相關(guān)性更大。因此，軍隊(duì)醫(yī)療保健部門醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)離退休老干部衰弱的評(píng)估及篩查，對(duì)于合并衰弱的老干部，應(yīng)積極采取相關(guān)措施，預(yù)防跌倒發(fā)生；并通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)補(bǔ)充、肺康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等方式改善患者衰弱狀態(tài)。

單因素分析結(jié)果顯示，衰弱評(píng)分、年齡、BMI、情緒狀態(tài)、SPPB得分、串聯(lián)站立測(cè)試得分及起坐測(cè)試得分對(duì)老干部跌到發(fā)生有顯著影響；但多因素分析結(jié)果顯示，僅年齡、BMI分級(jí)2個(gè)變量對(duì)跌倒發(fā)生有顯著影響，可能與樣本量較少和其他混雜因素的抵消相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，年齡是衰弱離退休老干部發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老干部年齡增高，跌倒發(fā)生率顯著增高。這與既往研究結(jié)果一致，老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加[4]，可能與年齡增長會(huì)引起老年人肌肉力量、平衡能力、視覺、聽覺及前庭功能下降相關(guān)；也與高齡老年人合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病較多，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。曹文竹等[12]對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素meta分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲是老年跌倒的主要危險(xiǎn)因素(OR=1.43)。因此，高齡且合并衰弱老年人為跌倒高危人群，提示軍隊(duì)醫(yī)療保健部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分老干部實(shí)施預(yù)防跌倒相關(guān)措施，可以通過以下3個(gè)方面。(1)正確評(píng)估老干部活動(dòng)能力：向老干部講解跌倒帶來的嚴(yán)重危害，囑其減少爬高、跑步等危險(xiǎn)活動(dòng)，必要時(shí)使用助行工具，避免活動(dòng)過度導(dǎo)致跌倒；(2)營造安全、無障礙生活環(huán)境：包括光線明亮、鞋子防滑且大小合適、多配置扶手等；(3)加強(qiáng)老干部認(rèn)知干預(yù)，改善負(fù)面情緒：害怕跌倒等負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致老干部活動(dòng)減少，進(jìn)一步加重肌力減弱、軀體功能下降，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，可以通過開展預(yù)防跌倒知識(shí)講座、技能學(xué)習(xí)、日?；顒?dòng)鍛煉等方式增加老干部自信心，從而減輕害怕跌倒的心理。

BMI是評(píng)估老年人營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)[14]，世界衛(wèi)生組織將BMI<18.5 kg/m2定義為體質(zhì)量過輕[15]。本研究結(jié)果顯示，BMI<18.5 kg/m2是老干部發(fā)生跌倒的主要危險(xiǎn)因素。這與既往研究結(jié)果一致，BMI下降會(huì)導(dǎo)致老年人衰弱、吞咽障礙、跌倒的發(fā)生率升高[15]，可能與BMI<18.5 kg/m2的老干部營養(yǎng)狀況較差，常合并肌肉質(zhì)量及功能下降，導(dǎo)致跌倒發(fā)生率較高相關(guān)[16]。韓英華等[17]關(guān)于體質(zhì)量指數(shù)對(duì)老年共病患者預(yù)后影響研究結(jié)果顯示，與正常體質(zhì)量指數(shù)患者(18.5 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2)相比，低體質(zhì)量指數(shù)(BMI<18.5 kg/m2)患者衰弱、不良事件發(fā)生率較高。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重衰弱老干部營養(yǎng)不良的篩查，對(duì)于低體質(zhì)量指數(shù)老干部，應(yīng)積極采取飲食管理、營養(yǎng)素補(bǔ)充、體育鍛煉等方式，改善老干部營養(yǎng)水平，從而減少跌倒發(fā)生。

綜上，衰弱離退休老干部跌倒發(fā)生率高，年齡、BMI<18.5 kg/m2是老干部發(fā)生跌倒的主要影響因素。軍隊(duì)醫(yī)療保健部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合并衰弱的離退休老干部跌倒風(fēng)險(xiǎn)的定期篩查，對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)老干部積極制定相應(yīng)預(yù)防措施，以減少跌倒發(fā)生，提高老干部生活質(zhì)量。本研究存在一定局限性：(1)本研究僅調(diào)查了一所醫(yī)院收治的軍隊(duì)退休老干部，人群具有特殊性，可能對(duì)本研究結(jié)果的推廣應(yīng)用存在一定影響，以后需要擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多中心的調(diào)查來進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)本研究為橫斷面研究,研究者未收集老干部基礎(chǔ)疾病、血液檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)，下一步將完善老干部疾病相關(guān)資料，進(jìn)一步分析衰弱老干部跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。