●胡雁平

我國的內(nèi)部控制理論研究始于改革開放后，起步于企業(yè)管理領(lǐng)域。2012年，財(cái)政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，促使公立醫(yī)院開始審視內(nèi)部控制的重要性。2020年，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，該通知的實(shí)施，促使公立醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)活動(dòng)，建立科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制，從而提升醫(yī)院的內(nèi)部治理水平。

招標(biāo)采購是公立醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面極為重要的組成部分，一方面，招標(biāo)采購不僅涉及公立醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等方面工作，還具備金額大、品種多、發(fā)生的頻率高的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的采購管理模式已經(jīng)不能有效防范和管控精細(xì)化管理模式下的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，在實(shí)際招標(biāo)采購活動(dòng)過程中常常出現(xiàn)效率低下、流程繁瑣、采購程序不規(guī)范、貪污腐敗的問題，招標(biāo)采購內(nèi)部控制降低風(fēng)險(xiǎn)的作用未能得到很好地顯現(xiàn)?；诖耍贫?gòu)建基于PDCA（Plan—Do—Check—Act）循環(huán)的內(nèi)部控制采購管理模式顯得尤為重要。

一、運(yùn)用PDCA提升公立醫(yī)院采購內(nèi)控管理能力

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出，由戴明應(yīng)用、宣傳而獲得廣泛應(yīng)用，又稱“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)，能在改進(jìn)、解決問題的同時(shí)，優(yōu)化內(nèi)部管理能力。

將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院招標(biāo)采購活動(dòng)，分析醫(yī)院招標(biāo)采購活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，找出針對(duì)性的解決方案，檢查執(zhí)行結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期，最終結(jié)合實(shí)際提出建議。通過持續(xù)改進(jìn)的PDCA循環(huán)，不斷優(yōu)化醫(yī)院采購內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)招標(biāo)采購活動(dòng)過程中運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的有效管控。

二、運(yùn)用PDCA建立公立醫(yī)院采購活動(dòng)的內(nèi)控環(huán)境

1.建立科學(xué)規(guī)范的招標(biāo)采購內(nèi)部管理制度?？茖W(xué)規(guī)范的招標(biāo)采購制度與規(guī)范是醫(yī)院招標(biāo)過程的準(zhǔn)繩與依據(jù)。招標(biāo)采購涉及種類繁多、金額大、頻率高，不同產(chǎn)品及不同金額的項(xiàng)目都有不同的招標(biāo)采購方式，且招標(biāo)采購流程復(fù)雜周期長(zhǎng)，只有針對(duì)不同的采購項(xiàng)目制定合乎國家規(guī)定的流程，建立系統(tǒng)化規(guī)范與流程，用專業(yè)性與規(guī)范性對(duì)采購項(xiàng)目做約束，讓各項(xiàng)工作有章可依，才能實(shí)現(xiàn)招標(biāo)采購工作的流程化、公平化、規(guī)范化與陽光化。除此之外，明確的招標(biāo)采購內(nèi)部控制制度也是保障招標(biāo)工作順利開展的有力依托。以各項(xiàng)制度為基礎(chǔ)，在實(shí)踐中進(jìn)一步提高其可操作性、全面性與細(xì)致性，才能逐漸降低招標(biāo)過程中的風(fēng)險(xiǎn)。

2.明晰招標(biāo)采購管理組織體系與職能。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的招標(biāo)采購科室，專門負(fù)責(zé)組織、執(zhí)行與監(jiān)督招標(biāo)采購活動(dòng)。根據(jù)采購對(duì)象的特點(diǎn)，建立獨(dú)立專家?guī)臁w口管理科室、使用科室、紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)務(wù)、審計(jì)等科室在內(nèi)的招采小組。明確招采管理機(jī)構(gòu)職能，將監(jiān)督貫穿于招采全流程，尤其應(yīng)明確列示監(jiān)督部門在招標(biāo)采購中的監(jiān)督職責(zé)和參與方式。落實(shí)招采過程中人員職責(zé)，確保需求提供者與審核者、合同簽訂經(jīng)辦人與項(xiàng)目驗(yàn)收經(jīng)辦人、參數(shù)初步確定與最終確定者、采購文件的編制與審核者、采購方式的確定與審核者、采購執(zhí)行與驗(yàn)收者、采購驗(yàn)收與入庫者、付款申請(qǐng)與付款者等不相容崗位之間職責(zé)分離。

3.加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)。招標(biāo)采購涉及的種類繁雜，政策多變，對(duì)專業(yè)性的要求較高，業(yè)務(wù)人員需要了解法律、設(shè)備、基建工程、網(wǎng)絡(luò)信息、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等多學(xué)科知識(shí)，對(duì)招標(biāo)業(yè)務(wù)人員的專業(yè)能力、組織協(xié)調(diào)與溝通合作等方面能力提出了較高的要求。現(xiàn)階段設(shè)置招標(biāo)采購部門的醫(yī)院不多，很多醫(yī)院是由需要采購商品的歸口科室代為招標(biāo)采購，采購人員的專業(yè)能力良莠不齊，這加大了招標(biāo)采購過程中的風(fēng)險(xiǎn)。且招標(biāo)涉及的金額較大，貪腐行為時(shí)有發(fā)生，廉政風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，醫(yī)院應(yīng)定期組織招標(biāo)采購相關(guān)部門進(jìn)行培訓(xùn)，在夯實(shí)招標(biāo)采購專業(yè)理論知識(shí)的同時(shí)，加強(qiáng)廉潔自律教育，職業(yè)道德培養(yǎng)，內(nèi)部控制理念灌輸，溝通合作能力建設(shè)。培養(yǎng)一批嚴(yán)守職業(yè)操守，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，綜合素養(yǎng)過硬的招標(biāo)采購人員隊(duì)伍，為醫(yī)院招標(biāo)采購順利開展保駕護(hù)航。

三、運(yùn)用PDCA構(gòu)建公立醫(yī)院采購活動(dòng)的內(nèi)控過程

1.設(shè)計(jì)階段（Plan）。在設(shè)計(jì)階段，需要對(duì)招標(biāo)采購過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，找出其中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及主要的應(yīng)對(duì)措施。為避免權(quán)威專家對(duì)結(jié)果的影響，采用專家意見法對(duì)熟知醫(yī)院招標(biāo)采購的醫(yī)院內(nèi)外部人員，包括分管院長(zhǎng)、設(shè)備及服務(wù)歸口科室、審計(jì)、財(cái)務(wù)、招標(biāo)辦公室、中介機(jī)構(gòu)等相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查。找出招標(biāo)采購前、招標(biāo)采購中與招標(biāo)采購后三個(gè)環(huán)節(jié)中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，通過夯實(shí)控制環(huán)境，打好規(guī)范化招標(biāo)采購的基礎(chǔ)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的敏感性，做好招標(biāo)采購過程中各部門各機(jī)構(gòu)間的溝通工作，緊抓控制活動(dòng)，并將監(jiān)督活動(dòng)貫穿整個(gè)招標(biāo)采購過程，促成招標(biāo)采購全流程有效控制（表1）。

2.執(zhí)行階段（Do）。（1）規(guī)范采購申請(qǐng)。使用科室應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際需求，規(guī)范并詳細(xì)填寫項(xiàng)目概述。具體包括：現(xiàn)有的設(shè)備、服務(wù)、物資等情況，購買必要性，購買達(dá)到的效果，能為醫(yī)院做出的貢獻(xiàn)（盡量量化）、提出需求（進(jìn)口、國產(chǎn)、系數(shù)、功能等參數(shù)）。詳細(xì)規(guī)范的采購申請(qǐng)有利于醫(yī)院基于自身戰(zhàn)略發(fā)展方向的考慮做出科學(xué)有效的審批，降低資源浪費(fèi)與同質(zhì)化采購，提升醫(yī)療資源使用效率。（2）嚴(yán)抓采購審批管理。使用科室提供招標(biāo)采購需求后，招標(biāo)管理辦公室應(yīng)盡快開展包括咨詢、專家論證、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行需求調(diào)查，了解采購是否是必要的，相關(guān)行業(yè)情況、市場(chǎng)供求情況、歷史類似采購項(xiàng)目成交詳情，對(duì)涉及的采購參數(shù)、采購組織方式以及設(shè)備服務(wù)運(yùn)行維護(hù)、升級(jí)改造、保修情況等后續(xù)采購充分論證、審查。對(duì)限定金額以上的采購默認(rèn)采取公開招標(biāo)的方式，需求科室提請(qǐng)其他方式的招標(biāo)方式需由匿名專家論證同意。除此之外，還應(yīng)聯(lián)合財(cái)務(wù)部門對(duì)采購需求是否滿足預(yù)算、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等管理制度規(guī)定進(jìn)行審核，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的監(jiān)督職能。最終，由項(xiàng)目需求科室對(duì)必須的采購項(xiàng)目情況、招標(biāo)方式及設(shè)備參數(shù)、采購必要性等詳細(xì)情況于院務(wù)會(huì)做匯報(bào)，由招標(biāo)辦匯報(bào)對(duì)應(yīng)調(diào)查意見，由院務(wù)會(huì)討論并批準(zhǔn)采購項(xiàng)目。（3）嚴(yán)格審查招標(biāo)文件。招標(biāo)文件須在充分論證、參考臨床使用科室意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行編制。編制完成后交招標(biāo)辦公室、審計(jì)科進(jìn)行一般性審查及重點(diǎn)審查。

表1公立醫(yī)院招標(biāo)采購重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和主要應(yīng)對(duì)措施

一般性審查主要包括：第一，按照采購項(xiàng)目特點(diǎn)，是否按規(guī)定報(bào)主管部門或財(cái)政部門審批；第二，招標(biāo)文件中的采購方式、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及其招標(biāo)計(jì)劃是否合規(guī)、是否完整。

重點(diǎn)審查主要包括：第一，非歧視性審查。重點(diǎn)審查供應(yīng)商資格條件設(shè)置是否合理，產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù)是否指向唯一，評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)是否具備傾向性。第二，競(jìng)爭(zhēng)性審查。重點(diǎn)審查招標(biāo)方式是否依法公平、公開，采購需求、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格權(quán)重等規(guī)則是否合規(guī)、合理，非公開招標(biāo)的采購方式選擇是否符合法定情形和要求。第三，采購政策審查。重點(diǎn)審查是否落實(shí)了支持中小企業(yè)、節(jié)能環(huán)保等政府采購要求。第四，履約風(fēng)險(xiǎn)審查。重點(diǎn)審查合同文本中雙方權(quán)利義務(wù)、付款方式及條件以及履約風(fēng)險(xiǎn)的處理措施是否完整、合規(guī)可行。（4）公平開展開標(biāo)評(píng)標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專業(yè)的評(píng)標(biāo)委員會(huì)，選擇不被評(píng)標(biāo)人公關(guān)行為所影響的，獨(dú)立性、專業(yè)性、保密性較強(qiáng)的院內(nèi)外專家，建立專家?guī)?，專家專業(yè)涉及設(shè)備、基建、物資、臨床、后勤、招標(biāo)、采購、法律、財(cái)務(wù)、審計(jì)等方面。評(píng)標(biāo)時(shí)，從專家?guī)斐槿∨c投標(biāo)人無利害關(guān)系的、5人以上單數(shù)專家進(jìn)行評(píng)標(biāo)。對(duì)采購內(nèi)容中的產(chǎn)品參數(shù)、采購文件是否合乎標(biāo)準(zhǔn)、是否符合國家采購政策等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)與審核。在評(píng)標(biāo)過程中對(duì)評(píng)委名單嚴(yán)格保密，在項(xiàng)目進(jìn)行期間時(shí)刻提醒專家樹立公平公正的意識(shí)，強(qiáng)調(diào)法律法規(guī)觀念，謹(jǐn)防評(píng)標(biāo)過程中違法行為發(fā)生，降低招標(biāo)采購風(fēng)險(xiǎn)。（5）把好合同管理驗(yàn)收關(guān)。合同審批時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審查合同與招標(biāo)結(jié)果是否一致，如標(biāo)的物名稱、規(guī)格、供應(yīng)商名稱、價(jià)格、數(shù)量、結(jié)算方式、服務(wù)方式及期限等，合同細(xì)則由醫(yī)院法律顧問、審計(jì)人員共同審定后提交院長(zhǎng)代表本院簽訂。針對(duì)不同類型采購，各歸口管理部門及使用科室應(yīng)建立合同履約情況檢測(cè)、驗(yàn)收、審核和監(jiān)督相結(jié)合的協(xié)同機(jī)制，依照這一原則成立驗(yàn)收小組，依照驗(yàn)收要求和程序?qū)贤s定事項(xiàng)逐一進(jìn)行驗(yàn)收，并記載檢測(cè)、驗(yàn)收情況和出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。對(duì)涉及影響較大或技術(shù)復(fù)雜的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)獨(dú)立第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)及專家參與驗(yàn)收，相關(guān)驗(yàn)收意見作為驗(yàn)收的參考資料，并在驗(yàn)收結(jié)束后向社會(huì)公告。

3.檢查階段（Check）。內(nèi)部審計(jì)作為內(nèi)部控制重要的組成部分，是防范風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在整個(gè)招標(biāo)采購過程中的作用，有效降低招采過程的風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。具體而言，內(nèi)審人員應(yīng)建立專項(xiàng)監(jiān)督與日常監(jiān)督的工作模式，確保招標(biāo)采購的每一個(gè)業(yè)務(wù)流程都在有效監(jiān)督范圍。另外，在執(zhí)行前期設(shè)計(jì)與執(zhí)行環(huán)節(jié)后，風(fēng)險(xiǎn)得到有效降低，然而若是外部環(huán)境、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生了重大變化，內(nèi)審應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行全面的評(píng)估，及時(shí)對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和內(nèi)控缺陷的部分進(jìn)行重點(diǎn)的再評(píng)估和再評(píng)價(jià)。

4.處理階段（Action）。這一階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。通過將前三個(gè)階段運(yùn)用于招標(biāo)采購過程，發(fā)現(xiàn)實(shí)際運(yùn)行過程中的管理缺陷，提出針對(duì)性的整改措施，并納入招標(biāo)采購內(nèi)部控制制度與規(guī)范，對(duì)尚不能解決的問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)采購管理水平的階梯螺旋式上升。

四、運(yùn)用PDCA構(gòu)建公立醫(yī)院采購活動(dòng)的監(jiān)督體系

招標(biāo)采購風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)較多，為防范規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，識(shí)別與防范采購過程中的采購預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、采購計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)、采購實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)、采購合同風(fēng)險(xiǎn)、采購驗(yàn)收風(fēng)險(xiǎn)等招標(biāo)采購中的風(fēng)險(xiǎn)。通過招標(biāo)過程中的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)置于陽光下，分析風(fēng)險(xiǎn)形成的原因，制定針對(duì)性的策略與風(fēng)險(xiǎn)防范方式，從而達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的，提升招標(biāo)采購的效率與質(zhì)量。在實(shí)施過程中，醫(yī)院就每一個(gè)采購項(xiàng)目建立項(xiàng)目進(jìn)度表，定期對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及需求科室匯報(bào)采購進(jìn)度。對(duì)重大采購項(xiàng)目，實(shí)時(shí)匯報(bào)采購過程中的具體問題。對(duì)同類型采購項(xiàng)目，形成專題匯報(bào)。對(duì)需要對(duì)外公示的項(xiàng)目信息，及時(shí)在官網(wǎng)予以公布，將過程監(jiān)督貫穿于整個(gè)流程。

內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)貫穿于招標(biāo)采購全過程，招標(biāo)部門、紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)務(wù)、審計(jì)等監(jiān)督部門在內(nèi)部監(jiān)督中相互獨(dú)立又相互依賴，良好的內(nèi)部監(jiān)督氛圍將形成合力，進(jìn)一步減少招標(biāo)采購過程中的風(fēng)險(xiǎn)。外部監(jiān)督包括社會(huì)監(jiān)督、上級(jí)部門監(jiān)督等方式，外部監(jiān)督促使招標(biāo)采購過程更加公開透明，進(jìn)一步保障招標(biāo)采購過程的公平公正。

通過科學(xué)規(guī)范化的制度，提高招標(biāo)采購效益。持續(xù)的PDCA循環(huán)，加強(qiáng)了招標(biāo)采購的內(nèi)部控制，有效控制了風(fēng)險(xiǎn)。只有科學(xué)的內(nèi)部控制體系，才能用明確的規(guī)章制度降低風(fēng)險(xiǎn)，保證招標(biāo)管理的效率與質(zhì)量，提高醫(yī)院資金使用效率，優(yōu)化資源配置，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。