于同德，張會玲，王 偉

（武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

無論是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染，泌尿系感染均視為一種常見的病癥，或是單純性感染或是復(fù)雜性感染。因臨床可選用抗菌藥物種類較多，符合本地區(qū)合理使用的參考數(shù)據(jù)較少，同時伴隨醫(yī)院不斷增加的侵入性操作，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染病原菌尤其是機會致病菌致病概率增高，耐藥性增強，加重了患者的治療風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究意在通過分析近年在武威市涼州醫(yī)院住的院泌尿系感染患者中段尿培養(yǎng)所分離的主要病原菌及耐藥性，以期得到與本區(qū)域相符的泌尿系感染細(xì)菌譜及耐藥特點，優(yōu)化和調(diào)整臨床現(xiàn)有抗菌藥物使用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

篩擇武威市涼州醫(yī)院2014年1月—2018年12月住院患者中存在腎區(qū)叩痛，患側(cè)或雙側(cè)腰痛，尿頻、尿急等尿路刺激癥狀；存在尿液白細(xì)胞增高，革蘭染色鏡檢存在細(xì)菌與白細(xì)胞伴行現(xiàn)象，剔除重復(fù)送檢菌株，最終納入尿培養(yǎng)陽性菌株1 041株。其中成年男性平均年齡60.12歲，分離菌株385株；成年女性平均年齡59.91歲，分離菌株616株；兒科住院患兒平均年齡2.26歲，分離菌株40株。

1.2 菌株培養(yǎng)及藥敏

嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]要求，選擇由鄭州安圖生產(chǎn)的血瓊脂、麥康凱、巧克力、沙保羅四種培養(yǎng)瓊脂進行分離培養(yǎng)，藥敏鑒定采用長沙天地人藥敏鑒定卡或紙片法進行鑒定，藥敏紙片選自英國Oxoid公司。依照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)進行藥物敏感性判讀。選用衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923)、糞腸球菌（ATCC 29212）作為實驗室室內(nèi)質(zhì)控菌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，χ2檢驗進行組間對比，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病原菌分布

2014—2018年，成年患者尿培養(yǎng)所分離的病原菌主要是G-桿菌，男性（319株82.86%）、女性（526株，85.39%）。其中以腸桿菌科細(xì)菌居多：排名前兩位的分別是大腸埃希菌，男性（221株，57.40%）、女性（455株,73.86%）；肺炎克雷伯菌，男性（21株，5.45%）、女性（20株，3.25%）；非發(fā)酵菌分離率較低，以銅綠假單胞菌為主：男性（6株，1.56%）、女性（6株,0.97%）；革蘭陽性球菌則以屎腸球菌為主：男性（31株，8.05%）、女性（62株，10.06%）。兒童尿培養(yǎng)分離病原菌排名第一位的是屎腸球菌（27株，67.50%），其次是大腸埃希菌（7株，17.50%），見表1。

表1 中段尿培養(yǎng)分離主要病原菌構(gòu)成

2.2 主要G-桿菌耐藥性數(shù)據(jù)統(tǒng)計

對成年男性、女性尿培養(yǎng)中檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率均小于30%的抗菌藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、阿米卡星，美羅培安敏感性為100.00%。腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株男性（78株，陽性率35.29%），女性（143株，陽性率29.23%）,兩者產(chǎn)ESBLs陽性率差異比較(χ2=2.55，P>0.05)。兒童尿培養(yǎng)中檢出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌數(shù)量較少，所以藥敏結(jié)果僅作參考，未檢出銅綠假單胞菌，見表2。

表2 中段尿主要分離革蘭陰性桿菌耐藥率（%）

2.3 大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs陽性菌株分離率

2014—2018年，產(chǎn)ESBLs陽性菌株分別是：2014年12株，分離率28.57%；2015年9株，分離率37.50%，2016年24株，分離率39.34%；2017年15株，分離率30.00%；2018年12株，27.27%。

2.4 主要革蘭陽性球菌耐藥性數(shù)據(jù)統(tǒng)計

武威市涼州醫(yī)院中段尿培養(yǎng)所分離的革蘭陽性菌主要是屎腸球菌，耐藥率見表3。兒童左氧氟沙星耐藥率與成人比較(χ2=3.26,P＞0.05)。

表3 中段尿分離屎腸球菌耐藥率

3 討論

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在武威市涼州醫(yī)院住院的泌尿系感染患者以老年人和兒童居多，此類患者多因自身免疫力開始下降或者免疫系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完善等因素，導(dǎo)致發(fā)生泌尿系感染的機會增加。女性泌尿系病原菌檢出數(shù)明顯高于男性，究其原因可能是女性特殊的生理結(jié)構(gòu)增加了女性患者發(fā)生泌尿系感染的機會。

在成年男性、女性中段尿培養(yǎng)所分離的病原菌中，G-桿菌所占的比例均大于80%，且都以大腸埃希菌檢出率最高，分別為57.40%、73.86%。說明本地區(qū)成人中段尿標(biāo)本中分離最多的病原菌為革蘭陰性桿菌，其中又以大腸埃希菌最多見，和我國部分地區(qū)所進行的泌尿系感染相關(guān)研究報告結(jié)論相一致[2-3]。成年男性與女性患者檢出的大腸埃希菌對不同種類藥物的耐藥情況基本一致，與陸桃紅等[4]的研究存在差異，對氨芐西林的耐藥率高達（94.11%、89.01%），表明該藥物已經(jīng)不能再應(yīng)用于泌尿系感染患者；對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率在53.19%-75.57%之間，這就要求臨床醫(yī)生針對泌尿系感染初次用藥的患者應(yīng)多加分析，但可作為收到病原菌藥敏報告單后進行降階梯使用的備選藥物；對頭孢西丁、頭孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，均小于30%，未檢出美羅培南耐藥菌株。排在第二位的革蘭陰性菌桿菌為肺炎克雷伯菌，雖然成年男性肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、慶大霉素的耐藥性高于女性，但同為腸桿菌科細(xì)菌，且檢出率遠低于大腸埃希菌，所以筆者認(rèn)為臨床在考慮患者為G-菌導(dǎo)致的泌尿系感染進行初次抗菌藥物使用時還以大腸埃希菌耐藥率為參考。產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌男性與女性差別無統(tǒng)計學(xué)意義，所以在青霉素類、頭孢類抗菌藥物的選擇上成人無性別差異。產(chǎn)ESBLs陽性大腸埃希菌檢出率近三年呈下降趨勢，說明醫(yī)院在防止患者間發(fā)生院內(nèi)交叉感染，有效控制耐藥菌播散的工作中取得了一定成效。非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌相對較多，但總株數(shù)較少（共12株），成年男、女患者均未檢測出多重耐藥菌株，哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南耐藥率均為0.00%，臨床醫(yī)生應(yīng)避免使用頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明等具有天然耐藥性的藥物。

G+球菌中分離率最高的是屎腸球菌，在全部分離病原菌中處于第二位，與董宇賀等[5]的研究存在差異，在兒童泌尿系感染中排名第一。這表明，在不同地區(qū)不同人群中發(fā)生泌尿系感染時所分離的病原菌還是存在一定區(qū)別，制定屬于本地區(qū)泌尿系感染患者自己的細(xì)菌譜，更能有效地提升患者抗菌藥物使用的合理性。成人與兒童分離的屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、左耐藥率均超過90%，其中尤以紅霉素耐藥率最高，屎腸球菌所表現(xiàn)出的對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥現(xiàn)象，主要與其所攜帶的ermB基因有關(guān)[6]，且CLSI標(biāo)準(zhǔn)也不要求常規(guī)報告，所以臨床應(yīng)避免使用。兒童尿液中檢出的屎腸球菌對左氧氟沙星耐藥率雖然顯示低于成人，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時,該藥使用后可能對兒童生長發(fā)育產(chǎn)生影響[7]，所以不推薦使用左氧氟沙星用于治療兒童泌尿系感染。高濃度慶大霉素耐藥率在74.07%～75.81%之間，所以通常所采用的氨芐西林、青霉素、萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物治療嚴(yán)重腸球菌感染的方式在本地區(qū)需要進一步審視。呋喃妥因耐藥率低于31%，可作為抗感染首選藥物。利奈唑胺、萬古霉素表現(xiàn)為高度敏感，耐藥率為0.00%，可作為重度G+菌感染的首選藥物。

總之，武威市涼州醫(yī)院泌尿系感染患者中分離的主要病原菌，成人以大腸埃希菌為主，兒童以屎腸球菌多見，且表現(xiàn)出不同程度的耐藥性。實驗室需建立符合本地區(qū)自己的泌尿系感染病原菌分布及耐藥性數(shù)據(jù)庫，并定期分析，才能使臨床用藥更合理，有效減緩耐藥菌的產(chǎn)生。