陳佳

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者往往胰島素明顯不足、升糖激素升高不當(dāng)，可引起高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，并可能伴隨腎功能衰竭、周圍循環(huán)功能障礙及中樞神經(jīng)障礙等問題[1]。糖尿病酮癥酸中毒具有發(fā)病急、病情危重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，患者容易導(dǎo)致休克、昏迷等狀況，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。糖尿病酮癥酸中毒多發(fā)于春冬季節(jié)，患者發(fā)病前期可出現(xiàn)乏力、多尿、煩渴多飲等情況，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退現(xiàn)象，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)尿量減少、嚴(yán)重失水、嗜睡甚至昏迷[3]。糖尿病酮癥酸中毒誘因多為胰島素使用劑量不當(dāng)、飲食不規(guī)范、治療過程中出現(xiàn)感染及手術(shù)等，患者不良反應(yīng)多，故需在急救治療基礎(chǔ)上增加科學(xué)、全面的護(hù)理干預(yù)措施，提升護(hù)理質(zhì)量[4]。一體化急救護(hù)理可提高重癥急救患者搶救成功率，改善患者預(yù)后，但在糖尿病酮癥酸中毒患者中應(yīng)用較少[5]。本研究探討一體化急救護(hù)理模式對(duì)急診糖尿病酮癥酸中毒患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2021年11月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診收治的糖尿病酮癥酸中毒患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為糖尿病酮癥酸中毒；尿酮、尿糖檢測(cè)結(jié)果均為陽性；急救前兩周內(nèi)未服用激素類藥物；可進(jìn)行有效溝通，條理清楚，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能損傷；合并糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥；急、慢性感染未得到有效控制；合并惡性腫瘤；合并精神類疾病或存在意識(shí)障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為一體化組和常規(guī)組，各53例。一體化組男29例，女24例；年齡29～78歲，平均（46.13±5.06）歲；糖尿病病程1～9年，平均（6.43±0.79）年；發(fā)病原因：急性感染35例，胰島素中斷9例，外傷、手術(shù)等5例，飲食4例。常規(guī)組男27例，女26例；年齡26～81歲，平均（47.28±5.13）歲；糖尿病病程1～12年，平均（6.45±0.81）年；發(fā)病原因：急性感染32例，胰島素中斷10例，外傷、手術(shù)等7例，飲食4例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予綜合基礎(chǔ)護(hù)理，為患者建立靜脈通道，常規(guī)用藥和補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注胰島素，加強(qiáng)體征監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者血糖、尿量、尿酮水平，嚴(yán)格按醫(yī)囑給予患者胰島素控制血糖，了解患者飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，制定營養(yǎng)干預(yù)措施，并根據(jù)患者血糖、血脂變化情況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案。

1.2.2 一體化組 給予一體化急救護(hù)理模式，具體如下：（1）成立一體化急救護(hù)理小組，由臨床豐富的護(hù)理工作人員組成，對(duì)小組成員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，內(nèi)容共包括糖尿病酮癥酸中毒病因、病理、癥狀、急救措施等。（2）優(yōu)化急救護(hù)理流程，對(duì)掛號(hào)、分診、收費(fèi)等流程進(jìn)行優(yōu)化，每天定時(shí)對(duì)院前急救相關(guān)物品進(jìn)行檢查，接診后立即對(duì)患者進(jìn)行急救，迅速建立靜脈通路，采集患者血液標(biāo)本，第一時(shí)間給予針對(duì)性藥物，給予補(bǔ)液調(diào)節(jié)患者機(jī)體電解質(zhì)水平，維持酸堿平衡，緩解重度癥狀。對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每2小時(shí)進(jìn)行1次血清學(xué)檢測(cè)，通過分析檢測(cè)結(jié)果判斷患者病情變化情況，關(guān)注血鉀水平變化，避免出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等癥狀，將患者下肢抬高，定期進(jìn)行下肢按摩，預(yù)防糖尿病足。（3）對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，病情穩(wěn)定后，為患者制定運(yùn)動(dòng)方案，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，但應(yīng)控制運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以體操、散步為主，每次以30 min～1 h為宜。（4）對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，患者急救期間需禁食，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)給予易吸收食物，嚴(yán)格控制食物中蛋白質(zhì)、維生素、脂肪和糖的含量，根據(jù)患者飲食情況，對(duì)胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，減少低血糖發(fā)生。（5）對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，了解患者心理狀態(tài)，積極安慰和鼓勵(lì)患者，保證患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心，引導(dǎo)患者保持舒暢心態(tài)，減少情緒波動(dòng)，明確規(guī)范使用胰島素的重要性，積極配合治療和護(hù)理，提高患者依從性。（6）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育，詳細(xì)指導(dǎo)糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病原因、治療方式等，使患者養(yǎng)成定期監(jiān)測(cè)血糖、按時(shí)按量用藥習(xí)慣，并讓家屬養(yǎng)成監(jiān)督患者飲食和運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)多角度、全方位血糖控制。

兩組均持續(xù)護(hù)理1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）時(shí)間指標(biāo)：采用Rothera法測(cè)定兩組尿酮體指數(shù)變化，比較兩組患者酸中毒糾正時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，如患者尿酮體小于100 mg，則為轉(zhuǎn)陰。（2）血糖指標(biāo)：護(hù)理后抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，測(cè)定患者血糖指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、血紅蛋白（HbA1c）。（3）酮癥酸中毒指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者護(hù)理前后酮癥酸中毒指標(biāo)，包括血清硫胺素、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、β-羥丁酸（β-Hb）。（4）并發(fā)癥：比較護(hù)理期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嘔吐腹瀉、低鉀血癥、心力衰竭、腎衰竭。（5）護(hù)理滿意度：于患者出院時(shí)使用滿意度評(píng)價(jià)器評(píng)價(jià)患者滿意度情況，選項(xiàng)包括非常滿意、一般滿意和不滿意?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，時(shí)間指標(biāo)、血糖指標(biāo)、酮癥酸中毒指標(biāo)等為計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥、滿意度等為計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較

一體化組酸中毒糾正時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間均明顯早于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較[h，（±s）]

表1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較[h，（±s）]

組別 酸中毒糾正時(shí)間 尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間一體化組（n=53） 6.58±1.62 13.14±1.45常規(guī)組（n=53） 8.41±1.87 18.03±1.56 t值 5.385 16.715 P值 0.000 0.000

2.2 兩組血糖指標(biāo)比較

護(hù)理后，一體化組FBG、2 h PG和HbA1c均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FBG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）一體化組（n=53） 4.02±0.41 6.25±0.71 5.43±0.54常規(guī)組（n=53） 5.56±0.65 8.64±0.93 7.22±0.82 t值 14.589 14.871 13.272 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組酮癥酸中毒指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組硫胺素、CO2CP、β-Hb水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后一體化組硫胺素、CO2CP均明顯高于常規(guī)組，β-Hb低于常規(guī)組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組酮癥酸中毒指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組酮癥酸中毒指標(biāo)比較（±s）

*與本組護(hù)理前比較，P＜0.05；#與常規(guī)組護(hù)理后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 硫胺素（nmol/L） CO2CP（mmol/L） β-Hb（mmol/L）一體化組（n=53） 護(hù)理前 4.92±0.48 6.01±0.88 1.93±0.27護(hù)理后 17.93±2.29*# 24.54±3.11*# 0.13±0.03*#常規(guī)組（n=53） 護(hù)理前 4.91±0.47 6.09±0.48 1.95±0.29護(hù)理后 12.07±2.28* 18.94±2.88* 0.29±0.12*

2.4 兩組并發(fā)癥比較

一體化組并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）明顯低于常規(guī)組（16.98%）（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

一體化組總滿意度（94.34%）明顯高于常規(guī)組（81.13%）（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，往往和胰島素使用不當(dāng)、飲食失控等有關(guān)，同時(shí)也可因?yàn)橥饨绺腥?、?yīng)激反應(yīng)和精神因素而導(dǎo)致患者發(fā)病[6]。酮癥酸中毒主要是機(jī)體血液中酮體堆積過多，代謝能力超負(fù)荷，引發(fā)代謝性酸中毒，嚴(yán)重威脅患者身心健康[7]。大部分糖尿病酮癥酸中毒患者由于自控能力不足、對(duì)糖尿病基礎(chǔ)認(rèn)知不夠，進(jìn)而導(dǎo)致血糖控制不佳，誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒[8]。目前對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒，主要采用降糖治療和對(duì)癥處理治療，降糖主要以胰島素為主，通過靜脈滴注胰島素，可使糖原分解減少，加快外周組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制酮體生成，快速降低血糖，控制病情進(jìn)展，預(yù)防酸中毒引起的一系列并發(fā)癥，患者由于合并糖尿病，全身容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)和糖脂代謝紊亂，引起機(jī)體鈣質(zhì)流失，增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在治療過程中，應(yīng)控制胰島素使用劑量，劑量過大可導(dǎo)致胰島素抵抗加重，同時(shí)出現(xiàn)的高胰島素血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，且可能誘發(fā)腎臟、心腦血管等多方面衰竭，增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性[10]。此外，在治療過程中，患者容易出現(xiàn)病情不穩(wěn)定、情緒易波動(dòng)等情況，且存在低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故在治療期間應(yīng)給予有效的護(hù)理配合[11]。

對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理，缺乏系統(tǒng)性，護(hù)理效果和患者預(yù)后都不甚理想。一體化急救護(hù)理模式通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度和護(hù)理流程，使急救工作更加系統(tǒng)化和科學(xué)化，護(hù)理人員搶救過程中分工明確，可提升急救工作效率[12]。在急救過程中重視保持患者呼吸道通暢，防止呼吸道炎癥發(fā)生，保證患者呼吸指標(biāo)的穩(wěn)定性，降低由于呼吸道問題所引發(fā)的呼吸衰竭等并發(fā)癥[13]。飲食方面，在搶救過程中患者禁止食用任何食物，隨著病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，可適當(dāng)攝入一些比較好消化的流食，嚴(yán)格控制各營養(yǎng)素配比，促進(jìn)急救后患者機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)[14]。一體化急救護(hù)理模式可幫助患者樹立積極的治療信念，明確規(guī)范使用胰島素的重要性，并通過健康教育對(duì)患者日常飲食提供指導(dǎo)和幫助，保證患者預(yù)后恢復(fù)[15]。此外，應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心，熟練掌握急救技能和急救流程，對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察，降低患者死亡率，提高急救質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，一體化組酸中毒糾正時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間均明顯早于常規(guī)組（P＜0.05）。提示一體化急救護(hù)理模式可縮短尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，盡快糾正患者酸中毒癥狀，可防止機(jī)體因長時(shí)間紊亂而導(dǎo)致病情加重。護(hù)理后，一體化組FBG、2 h PG和HbA1c均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示一體化急救護(hù)理模式可改善患者血糖水平，其原因可能是一體化急救護(hù)理模式通過健康教育，減少不良飲食行為對(duì)血糖的影響，從而提升血糖控制效果。硫胺素促進(jìn)乳酸分解、轉(zhuǎn)化和再利用，CO2CP反映體內(nèi)堿儲(chǔ)備糧，判斷患者機(jī)體有無酸堿平衡失調(diào)狀況和酸中毒程度，β-Hb對(duì)糖尿病酸中毒合并感染具有一定診斷價(jià)值，護(hù)理后一體化組硫胺素、CO2CP均明顯高于常規(guī)組，β-Hb低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示一體化急救護(hù)理模式可改善患者酸中毒指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)。一體化組并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）明顯低于常規(guī)組（16.98%）（P＜0.05），提示一體化急救護(hù)理模式可減少患者并發(fā)癥，可能是由于在一體化急救護(hù)理中，針對(duì)患者常見并發(fā)癥進(jìn)行針對(duì)性血鉀監(jiān)護(hù)、低血糖監(jiān)護(hù)、體征監(jiān)護(hù)等，有助于早期發(fā)現(xiàn)異常狀況并實(shí)施干預(yù)，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后有積極作用。一體化組總滿意度（94.34%）明顯高于常規(guī)組（81.13%）（P＜0.05）。提示急診糖尿病酮癥酸中毒患者對(duì)于一體化急救護(hù)理模式接受程度高，具有較高的滿意度，此結(jié)果與吳珍君[16]研究具有一致性。

綜上所述，一體化急救護(hù)理模式可縮短急診糖尿病酮癥酸中毒患者尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，降低患者血糖水平，糾正患者酸中毒情況，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意度較高，值得急診進(jìn)一步推廣應(yīng)用。