陳志鋒 高 勇

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科 山東 濱州 256603

骶髂關節(jié)致密性骨炎是導致成年人下腰區(qū)疼痛的重要疾病之一，女性患者占97.64%，尤以產(chǎn)后女性多見[1]。其發(fā)病機理尚不明確，早期起病隱匿，臨床上缺乏診斷“金標準”[2]。對產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎的臨床治療，目前最常用的方法為全身應用消炎鎮(zhèn)痛藥物(如非甾體類抗炎藥)、阿片類藥物骶或髂關節(jié)腔內注射局麻藥物伍以糖皮質激素類藥物。非甾體類抗炎藥并不直接參與神經(jīng)性疼痛的發(fā)生與發(fā)展[3]，全身用藥作用彌散且副作用較多，需加強對胃腸道及肝、腎功能的監(jiān)測和保護[4]。阿片藥物在產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎的急性發(fā)作期較為常用，但需顧及其呼吸循環(huán)抑制作用和成癮性，以及可通過血乳屏障等因素，Webste等[5]認為其弊大于利。受藥代動力學影響，關節(jié)腔內單次注射局麻藥物伍以糖皮質激素類藥物作用時效有限。探索新的治療方案對于提高產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎的治療效果，改善患者的生活質量具有重要臨床意義。亞甲藍關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)疼痛已有多年，但骶髂關節(jié)腔內注射治療產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎中的應用還未見報道。

本研究對產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎的60例患者，隨機分為觀察組與對照組，每組30例，觀察組采用骶髂關節(jié)腔內注射亞甲藍聯(lián)合曲安奈德與利多卡因，對照組骶髂關節(jié)腔內注射曲安奈德聯(lián)合利多卡因，對比兩組治療效果，為該病的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月1日至2021年6月30日在濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科確診的產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎患者60例，年齡在24～38歲，均有生育史，既往采取保守治療措施，療效欠佳。按雙盲法隨機分為觀察組30例與對照組30例。病程最短為6個月，最長為7年，平均病程為3.6年。兩組患者年齡、體重指數(shù)、病程長短的差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。所有患者均無畸形、無外傷史、無手術史、無遺傳病史，無高血壓、心臟病、糖尿病、腫瘤、結核病史，肝腎功能正常。所有患者孕前無下腰區(qū)疼痛病史，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

表1 觀察組和對照組的年齡、體重指數(shù)和病程的比較

1.2 納入標準

1.2.1 病史 所有患者均有≥6個月下腰區(qū)疼痛病史；疼痛數(shù)字評分(NRS評分)均在6分以上，Harris髖關節(jié)功能評分<70分，既往采取保守治療措施，療效欠佳，最近一個月未采用任何治療措施。

1.2.2 癥狀 表現(xiàn)為臀部、下腰區(qū)、腹股溝區(qū)、大腿后側及近段等部位鈍痛或脹痛，主要集中在髂后上棘尾側、旁側或內側的臀部區(qū)域，不沿坐骨神經(jīng)蔓延，活動或負重時加重，休息后減輕。重癥患者伴功能障礙，影響端坐、站立、行走、負重等，偶有晨僵表現(xiàn)。

1.2.3 體征 所有患者單指試驗(又稱Fortin試驗)陽性，患者連續(xù)大于兩次指認疼痛點位于髂后上棘下內側，半徑在1 cm以內。所有患者骶髂關節(jié)激惹試驗(包括“4”字試驗、床邊分離試驗即Gaenslen試驗、骨盆擠壓試驗、骨盆分離試驗、骶髂關節(jié)擠壓試驗、Fade試驗)其中三項或三項以上陽性。

1.2.4 影像學檢查 所有患者X線或CT下均有不同程度的骶髂關節(jié)髂骨面高密度影。

1.3 排除標準 ①患者脊柱外傷史、脊柱畸形、骨盆畸形；②擬定穿刺部位感染或局部腫瘤、結核浸潤；③患者凝血功能障礙；④對亞甲藍、曲安奈德、利多卡因任一藥物過敏或高敏；⑤診斷不明確或患者拒絕接受本研究。

1.4 剔除標準 ①隨訪期內采用其他治療辦法者；②隨訪期內脫訪者。

1.5 治療方法 為保證治療后有足夠觀察時間，所有患者均在上午完成治療。治療前談話，詳細告知患者及其家屬治療方案以及可能存在的風險，獲取患者同意并簽署知情同意書。治療前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，發(fā)現(xiàn)異常立即剔除該樣本。

配置亞甲藍(濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32024827，生產(chǎn)批號為2004153，2 mL∶20 mg)2 mL+曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762，生產(chǎn)批號為KB21139，5 mL∶50 mg)20 mg+利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，生產(chǎn)批號為XB20I05，5 mL∶0.1 g)5 mL+注射用生理鹽水至10 mL，為治療液；配置曲安奈德20 mg+利多卡因5 mL+注射用生理鹽水至10 mL，為對照液。取髂后上棘內側1～2 cm，上移2 cm，為穿刺點。囑患者雙手撐扶于檢查臺上，前屈30～45度，檢測血壓、心電圖、血氧飽和度。術者帶無菌手套，以穿刺點為圓點，以15 cm為半徑，常規(guī)消毒，鋪洞巾。使用60 mm的23號穿刺針，接5 mL注射器，針尖沿髂后上棘內側邊緣略向側方尾側刺入，當針尖有落空感或患者出現(xiàn)劇痛且回抽無血或其他不明液體時，說明穿刺深度有效。穿刺成功后，觀察組取治療液5 mL，緩慢注入骶髂關節(jié)腔內；對照組取對照液5 mL，緩慢注入骶髂關節(jié)腔內。所有患者治療完成后院內觀察6 h，無并發(fā)癥方可離開。

1.6 療效評估 對比兩組患者治療前、治療后6小時、隨訪治療后1、6個月的NRS評分(NRS評分<6分視為有效)，Harris髖關節(jié)功能評分(Harris評分>70分視為有效)、骶髂關節(jié)激惹試驗陽性率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。觀察組和對照組的組內不同治療時間點的效果比較采用重復測量資料方差分析。對觀察組和對照組的同一時間點組間NRS評分、Harris髖關節(jié)功能評分、骶髂關節(jié)激惹征陽性率進行比較，根據(jù)方差齊性檢驗結果，采用獨立樣本t或近似t檢驗(t′檢驗)；觀察組和對照組激惹試驗陽性率比較采用卡方檢驗，多組間的兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NRS評分和Harris髖關節(jié)功能評分比較 所有患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚濕冷、心率加快、呼吸急促、局部組織壞死、藍色尿液等不良反應。與治療前相比，觀察組和對照組患者治療后6 h和1個月時NRS評分均顯著降低，P<0.05，Harris髖關節(jié)功能評分顯著提高，P<0.05；治療后6個月時，觀察組患者的NRS評分及Harris髖關節(jié)功能評分改善情況仍較顯著，P<0.05。兩組患者治療后6 h、1個月和6個月，隨時間延長NRS評分呈逐漸上升趨勢，Harris髖關節(jié)功能評分呈下降趨勢，兩兩間比較，P<0.05(表2、3)。觀察組與對照組比較，治療前和治療后6 h的NRS評分及Harris髖關節(jié)功能評分差異均無統(tǒng)計學意義，但治療后1個月和6個月時患者的NRS評分及Harris髖關節(jié)功能評分比較，P<0.05，觀察組的NRS評分低于對照組，Harris髖關節(jié)功能評分高于對照組。以上數(shù)據(jù)提示隨著治療時間的延長，觀察組的治療效果要優(yōu)于對照組。

表2 觀察組和對照組NRS評分的比較

表3 觀察組和對照組Harris髖關節(jié)功能評分的比較

2.2 兩組患者骶髂關節(jié)激惹試驗比較 治療前和治療后6 h，觀察組和對照組的骶髂關節(jié)激惹試驗陽性率無差異，但在治療后1個月和6個月時，觀察組的骶髂關節(jié)激惹試驗陽性率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表4。在觀察組中，治療后1個月與6個月的骶髂關節(jié)激惹試驗陽性率分別為6.67%(2/30)和13.3%(4/30)，差異無統(tǒng)計學意義。但在對照組中，治療后6個月時患者的骶髂關節(jié)激惹試驗陽性率為70.0%(21/30)，高于治療后1個月的陽性率33.33%(10/30)，P<0.01(表4)。這提示，隨著治療時間的延長，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。

表4 觀察組和對照組骶髂關節(jié)激惹試驗陽性率比較/[例(%)]

3 討論

骶髂關節(jié)周圍解剖結構復雜，其神經(jīng)支配來源廣泛，支配區(qū)域交錯重疊，炎性因子可擴散至L5神經(jīng)根鞘，或滲入腰骶神經(jīng)叢，故其臨床表現(xiàn)多樣[6]。重癥患者影響端坐、站立、行走、負重等，偶有晨僵表現(xiàn)，可單側發(fā)病，也可雙側序貫或同時發(fā)病，嚴重影響患者生活質量，后期有致殘風險[7]。產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎的診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、體征、診斷性注射和影像學檢查[6]。

亞甲藍又稱次甲藍或美蘭，臨床上常用于治療高鐵血紅蛋白血癥，或搶救亞硝酸鹽、氰化物中毒；其在外科常作為血管、淋巴管的示蹤劑或標識手術部位。在鎮(zhèn)痛方面，亞甲藍被用于肛腸外科術后鎮(zhèn)痛已有多年，還常被用于椎間盤源性腰痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后疼痛的治療[8]。谷志華等[9]將不同濃度亞甲藍注射于膝關節(jié)腔內，用以治療膝關節(jié)疼痛，取得良好療效且不良反應較少。本研究方案借助亞甲藍對神經(jīng)的可逆性損毀作用，有髓神經(jīng)纖維被亞甲藍可逆性損毀后，神經(jīng)髓質修復大約需要20～30 d，其功能恢復則需更長時間[10]。嚴興福等[11]通過動物實驗與臨床應用研究發(fā)現(xiàn)：亞甲藍在疼痛治療方面具有神經(jīng)破壞劑的超長止痛作用，在椎旁神經(jīng)根或硬膜外腔注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究中，隨訪兩年未見復發(fā)，同時可避免神經(jīng)破壞劑的嚴重并發(fā)癥，具有極大臨床應用價值。亞甲藍在鎮(zhèn)痛方面的作用機制可能與以下有關：①作用于線粒體內膜，抑制氧化應激反應，起到消炎止痛的目的[12]；②通過一氧化氮/環(huán)鳥核糖單磷酸鹽系統(tǒng)阻斷痛覺電信號在神經(jīng)纖維的傳導[13]；③直接可逆性損毀神經(jīng)末梢或有髓神經(jīng)髓鞘，阻斷痛覺傳導[8,14]；④動物實驗證實作用于離子通道，限制鈉離子跨膜轉運，弱化神經(jīng)細胞去極化，降低神經(jīng)興奮性[15]；⑤抑制P2X3蛋白的表達，抑制炎性因子的生成和釋放，起到消炎止痛的作用[16]。

傳統(tǒng)觀點認為亞甲藍的鎮(zhèn)痛效果隨濃度提高而升高，同時其不良反應發(fā)生率也隨之提高。但魏嘉等[17]將0.1%與0.2%濃度的亞甲藍用于痔瘡手術后鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)：0.2%濃度的亞甲藍鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.1%，不良反應未見明顯增加，故本次研究選用0.2%亞甲藍作為觀察組治療液亞甲藍濃度。

綜上所述，亞甲藍聯(lián)合曲安奈德與利多卡因骶髂關節(jié)腔內注射治療產(chǎn)后骶髂關節(jié)致密性骨炎方面，與單用利多卡因聯(lián)合曲安奈德相對比療效更好，在治療后6個月內療效維持三藥聯(lián)合優(yōu)于兩藥聯(lián)合，值得臨床推廣。