陳慧

(睢縣中醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 商丘 476900)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是常見的急腹癥之一，多見于胃空腸吻合術(shù)術(shù)后，如膽管、胰管出血等。ANVUGIB對患者的消化系統(tǒng)會造成嚴重損害，導致患者出現(xiàn)多種消化道癥狀，甚至可能影響周圍循環(huán)，危及患者的生命安全。此類疾病的病因多與患者喜食辛辣刺激性食物、生活習慣不規(guī)律、服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物、負性情緒、胃潰瘍和胃癌等因素有關(guān)。目前對于ANVUGIB的治療方法包括藥物治療(抑酸劑、止凝血藥物、血管活性藥物)、內(nèi)鏡下止血治療、介入治療、手術(shù)治療、病因治療等。近年來，隨著胃鏡診療技術(shù)的普及，內(nèi)鏡下給藥的優(yōu)勢逐漸凸顯已成為非藥物治療的首選，但胃鏡下不同給藥方式對ANVUGIB的療效及安全性目前仍存在爭議。重酒石酸去甲腎上腺素屬于治療ANVUGIB的常用藥，其止血的主要機制是：促進收縮血管、血小板聚集以及破壞周邊黏膜和血管內(nèi)皮促使血栓形成以止血。本文就胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素不同給藥方法治療ANVUGIB的差異性進行了研究評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2019年4月至2021年7月之間睢縣中醫(yī)院收治的96例ANVUGIB患者，根據(jù)治療方法不同分為噴灑組和注射組，每組各48例。其中噴灑組患者包括男性25例，女性23例；年齡25～58歲，平均年齡(45.92±6.39)歲；出血的原因：消化系潰瘍出血24例、急性胃黏膜病變15例，胃小動脈出血9例。注射組患者包括男性26例，女性22例；年齡25～58歲，平均年齡(45.95±6.42)歲；出血的原因：消化系潰瘍出血23例、急性胃黏膜病變16例，胃小動脈出血9例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本次研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)符合ANVUGIB相關(guān)指南中的診斷標準，即存在周圍循環(huán)衰竭征象(嘔血、黑便、頭暈、心慌、面色及眼瞼蒼白、血壓降低)，且行胃鏡檢出血病灶來源于上消化道的患者；(2)患者年齡≥18歲；(3)接受胃鏡診療患者；(4)臨床資料完整患者；(5)患者知情同意自愿參與研究。

排除標準：(1)不符合ANVUGIB診斷標準的患者；(2)中斷或者無法接受胃鏡診療患者；(3)合并嚴重臟器功能障礙者；(4)合并血液及免疫功能障礙者；(5)合并精神疾病或有意識障礙表現(xiàn)者；(6)質(zhì)子泵抑制劑、重酒石酸去甲腎上腺素相關(guān)藥物過敏者；(7)孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組患者均嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、出血情況、血壓、血氧飽和度，并建立液體靜脈通道，給予糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、補充血容量等對癥處理，必要時輸血、吸氧，確?；颊哐簞恿W的穩(wěn)定。

噴灑組患者在胃鏡下噴灑重酒石酸去甲腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020819，規(guī)格：原料藥)進行治療，將冰生理鹽水和重酒石酸去甲腎上腺素按照100∶8的比例進行充分混勻，鏡下觀察病灶情況，通過活檢孔進行混合液加壓噴灑，確保完整覆蓋病灶，20 mL/次，3次/d，觀察病灶改善，停止出血后即停止用藥。若病灶仍出血，可重復噴灑，直至無繼續(xù)出血。

注射組患者在胃鏡下注射重酒石酸去甲腎上腺素進行治療，將冰生理鹽水和重酒石酸去甲腎上腺素按照10 000∶1進行混勻，鏡下觀察病灶情況，在病灶周圍外側(cè)3 mm處采用胃鏡專用黏膜注射針進行多點注射，1～2 mL/次，根據(jù)患者的病灶大小及程度調(diào)節(jié)用量，1次/d，同樣觀察病灶改善情況，停止出血后即停止用藥，若病灶仍出血，可重復注射，直至無繼續(xù)出血。

1.4 評價方法

(1)兩組患者的臨床療效：參照文獻擬定療效判定方法：治療48 h內(nèi)胃鏡下確認出血灶愈合，患者的消化道出血癥狀消失，連續(xù)3 d大便隱血陰性視為顯效；治療72 h內(nèi)胃鏡下確認出血灶愈合，患者消化道出血癥狀消失，大便隱血陰性視為有效；未達到以上標準則視為無效。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)兩組患者的即刻止血率、1周內(nèi)再出血率、急診手術(shù)率。參照文獻擬定即刻止血為鏡下應用止血藥后觀察5 min活動性出血停止的患者，即刻止血率=即刻止血患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。參照文獻擬定再出血判定方法：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象；或患者出現(xiàn)血紅蛋白水平下降，并再次出現(xiàn)上消化道出血癥狀；或患者經(jīng)快速輸血、補液后，周圍循環(huán)衰竭短暫好轉(zhuǎn)后繼續(xù)惡化或未得到明顯改善。1周內(nèi)再出血率=1周內(nèi)再出血患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。急診手術(shù)率=1周內(nèi)進行急診手術(shù)患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

(3)兩組患者的平均輸血量、平均住院時間?；颊叱鲈簳r，統(tǒng)計治療期間患者的輸血量及住院時間。

(4)兩組患者的實驗室指標：治療前后收集兩組患者晨起靜脈血，檢驗其血紅蛋白、血小板計數(shù)、血尿素氮等生化指標。

(5)兩組患者的不良反應發(fā)生率：記錄治療期間兩組患者發(fā)生腹痛、脹氣、大便頻繁、血壓不穩(wěn)等不良反應情況。不良反應發(fā)生率=發(fā)生不良反應患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

注射組患者的有效率為95.83%(46/48)，顯著高于噴灑組患者的79.17%(38/48)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者的即刻止血率、1周內(nèi)再出血率及急診手術(shù)率比較

注射組患者的即刻止血率顯著高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，注射組患者的1周內(nèi)再出血率顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。有3例胃小動脈出血患者，經(jīng)再次胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑或者注射止血治療無效，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。但兩組患者的急診手術(shù)率對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的即刻止血率、1周內(nèi)再出血率及急診手術(shù)率比較[n(%)]

2.3 兩組患者的平均輸血量、平均住院時間比較

注射組患者的平均輸血量、平均住院時間顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的平均輸血量、平均住院時間比較(± s )

2.4 兩組患者實驗室指標比較

治療前兩組患者血紅蛋白、血小板計數(shù)、血尿素氮差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，治療后兩組患者血紅蛋白及血小板計數(shù)均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，而血尿素氮顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，且注射組患者血紅蛋白及血小板計數(shù)均顯著高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，而血尿素氮顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者實驗室指標比較(± s )

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

注射組患者的不良反應發(fā)生率為8.33%(4/48)，噴灑組患者的不良反應發(fā)生率為10.42%(5/48)，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ANVUGIB是臨床常見的一類急腹癥，發(fā)病后病情進展迅速，如果不能快速、有效止血，甚至可能威脅患者的生命安全。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，該病年發(fā)病率為50～150/10萬，約20%患者發(fā)生再出血，死亡率為5%～10%。因此，對ANVUGIB患者進行正確、快速、規(guī)范的診斷和治療已成為臨床上關(guān)注的重點。

重酒石酸去甲腎上腺素為腎上腺素能受體α、β-受體興奮劑。但以α-受體作用為主，與腎上腺素比較，其收縮血管與升壓作用較強，為治療ANVUGIB的一線藥物。隨著近年來胃鏡診療技術(shù)的進步，鏡下診斷和給藥成為了更優(yōu)的選擇。胃鏡下給藥能夠起到快速止血、直達病灶的目的，相較于傳統(tǒng)藥物治療，鏡下用藥的劑量更小，且起效更快，目前已經(jīng)成為了臨床上的首選方案。有研究表明，胃鏡下噴灑給藥能夠全面覆蓋病灶區(qū)域，充分發(fā)揮重酒石酸去甲腎上腺素的促血管收縮作用，而且鏡下噴灑給藥能夠減少用量，從而減少不良反應的發(fā)生。但噴灑給藥后到組織完全吸收需要一定的時間，因此這種方式對于微小血管和小血管出血有著良好的止血作用，但對于出血量較大的患者療效有限，而且存在再出血的風險。胃鏡下注射給藥則同樣能夠直接作用于病灶部位，與噴灑給藥相比，注射給藥能夠直接被組織吸收，實現(xiàn)更加優(yōu)秀的促血管收縮作用。相關(guān)研究表明，胃鏡下注射給藥能夠促進出血部位形成血栓，從而實現(xiàn)更理想的止血效果。因此，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑給藥和注射給藥在治療ANVUGIB上的療效及安全性目前仍存在爭議，值得進一步探究。

根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析，注射組患者的有效率為95.83%，顯著高于噴灑組患者的79.17%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。這說明胃鏡下注射給藥的方式能夠起到更快、更理想的止血效果，相較于噴灑給藥療效更優(yōu)。這個研究結(jié)果與王艷艷的研究結(jié)論相一致，這說明胃鏡下注射給藥能夠止血效果更佳。分析原因為，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素注射給藥，除了可促進血管收縮，加速血小板聚集，促進出血部位血栓形成以外，還可導致局部組織腫脹，有效壓迫血管，從而進一步發(fā)揮止血作用。

既往研究表明，內(nèi)鏡首次止血成功后再出血是導致ANVUGIB患者死亡的獨立危險因素。因此，消化內(nèi)鏡下解決首次出血問題和預防再出血問題是目前治療ANVUGIB的關(guān)鍵。從本次研究數(shù)據(jù)來看，注射組患者的即刻止血率、血紅蛋白及血小板計數(shù)顯著高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；注射組患者的1周內(nèi)再出血率、血尿素氮、平均輸血量、平均住院時間顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，這說明胃鏡下注射給藥能夠有效預防治療后再出血的情況，且研究結(jié)果與翁慧斌的研究結(jié)論相一致。分析原因為，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑治療，會使病灶表面形成凝固膜而止血，但僅為表面的止血，未從根本找出并去除出血的誘因，導致患者可能再次出血。因此，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素注射治療是更為理想的藥物治療方式。但需注意的是，本研究病例中有3例胃小動脈出血患者(噴灑組2例，注射組1例)，經(jīng)再次胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑或者注射止血治療無效，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。故針對動脈性出血且多次胃鏡下止血療效差的病例，患者應果斷及時采取經(jīng)導管血管造影栓塞或手術(shù)治療。

重酒石酸去甲腎上腺素持久或大量使用時，會使回心血流量減少，外周血管阻力升高，心排血量減少，從而引起嚴重頭痛及高血壓、心率緩慢、嘔吐、抽搐。從本次研究數(shù)據(jù)來看，注射組患者的不良反應發(fā)生率為8.33%，與噴灑組(10.42%)對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。上述結(jié)果說明兩種治療方式安全性無顯著差異，與既往研究結(jié)果一致，考慮與應用重酒石酸去甲腎上腺素劑量較小有關(guān)。

綜上所述，相較于胃鏡下噴灑給藥，胃鏡下注射重酒石酸去甲腎上腺素治療ANVUGIB的療效更優(yōu)，能夠降低再出血率，減少出血量，縮短住院時間，值得在臨床上應用。但本次研究收錄樣本量較小，還需要進一步擴大樣本，并對患者做遠期隨訪觀察進行全面評價。