吳真真 吳蔚林 吳國(guó)瑋 賀琴 張帥

青光眼是全球第一大不可逆致盲性眼病，以視盤視神經(jīng)進(jìn)行性萎縮進(jìn)而導(dǎo)致青光眼性視野缺損為特征的眼病。原發(fā)性開角型青光眼(primary open angel glaucoma,POAG)早期可出現(xiàn)視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer,RNFL)的開始變薄，特別是上下方，視野上可相應(yīng)的表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)及鼻側(cè)階梯。關(guān)于青光眼的發(fā)病機(jī)制里，視盤血管學(xué)說也是一大主流機(jī)制，但是視盤血管密度的改變特征，以及與視盤神經(jīng)纖維層厚度和視野的相關(guān)性，目前相關(guān)研究仍比較少。相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查是近幾年逐漸應(yīng)用于眼科臨床，特別是視網(wǎng)膜疾病及青光眼。利用OCTA檢測(cè)并分析視盤血管密度，可更好的研究青光眼視盤血管的改變特征，更好的為青光眼診治提供更多的證據(jù)。本研究通過OCTA檢測(cè)視盤血管密度和相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢測(cè)視盤RNLF，分析并比較早期POAG這兩者的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

橫斷面病例研究。收集2019年1月至2021年4月于福州東南眼科醫(yī)院青光眼科門診就診患者，早期POAG患者45例(70只眼)，其中男性32例，女性13例，年齡(46.05±18.73)歲(20～75歲)。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的要求，并獲得福州東南眼科醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)(批文號(hào)：2019～001)。所有患者均知情同意。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：早期POAG:房角開放、24 h眼壓超過21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損的青光眼，年齡大于18周歲。依據(jù)HPA國(guó)際視野分期法：視野檢查平均缺損(Mean Defect MD)< -6 dB為早期。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷、炎癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼；(2)其它視神經(jīng)或視網(wǎng)膜疾病、眼部手術(shù)史；(3)球鏡度數(shù)>±6 D，散光度數(shù)>2 D；(4)嚴(yán)重白內(nèi)障或者原因?qū)е虑忾g質(zhì)混濁影響眼底成像；(6)患有高血壓、糖尿病者。

三、檢查方法

所有的納入對(duì)象均完成全面的眼科檢查，包括裂隙燈、間接眼底鏡、最佳矯正視力、眼壓、屈光狀態(tài)、房角鏡、中央角膜厚度檢查(Cirrus HD-OCT，德國(guó)Zeiss公司)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢查(Cirrus HD-OCT，德國(guó)Zeiss公司)、視野檢測(cè)(Humphrey視野計(jì)，德國(guó)Zeiss公司)。

采用德國(guó)卡爾蔡司醫(yī)療儀器有限公司(Carl Zeiss Meditec, Inc.)生產(chǎn)的光相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000行OCTA檢查和OCT檢查。OCTA檢查通過采集眼底視盤表層血管圖像，掃描模式Angiography 6 mm×6 mm，并利用內(nèi)置量化分析軟件Cirrus HD-OCT 5000 Review Software V.10對(duì)采集的眼底表層血管圖像進(jìn)行量化分析。OCTA檢查以視盤為中心，6 mm×6 mm范圍內(nèi)，采集并測(cè)量視盤及視盤周圍三個(gè)同心環(huán)內(nèi)的表層血管密度：包括視盤中心區(qū)域血管密度、內(nèi)層區(qū)域血管密度、外層區(qū)域血管密度、完整區(qū)域血管密度，其中視盤中心區(qū)域指直徑1 mm范圍內(nèi)、內(nèi)層區(qū)域指1～3 mm的環(huán)形區(qū)域、外層區(qū)域指3～6 mm的環(huán)形區(qū)域、完整區(qū)域指直徑6 mm圓范圍內(nèi)，分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個(gè)象限分別掃描測(cè)量?jī)?nèi)層環(huán)和外層環(huán)兩個(gè)同心環(huán)內(nèi)的血管密度(圖1)。OCT檢查采用Opitic Disc Cube 200×200模式，以視盤為中心，6 mm×6 mm范圍內(nèi)，采集視盤神經(jīng)纖維層厚度，分上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個(gè)象限分別掃描測(cè)量神經(jīng)纖維層厚度(圖2)。測(cè)量均由同一個(gè)熟練的專業(yè)技術(shù)人員操作，同一型號(hào)機(jī)器采集。視野檢查顯示與RNFL變薄區(qū)對(duì)應(yīng)的視野缺損改變(圖3)。

圖1 視盤血管密度OCTA圖，顳下方血管密度減少 圖2 視盤RNFL的OCT圖，顳下方RNFL變薄 圖3 中心30°視野圖，與視盤血管密度和RNFL對(duì)應(yīng)的鼻上方視野缺損改變

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料通過Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布選擇Spearman等級(jí)相關(guān)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)早期POAG分別從視盤上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個(gè)象限檢測(cè)RNFL與血管密度，并統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)在同個(gè)象限兩者之間的相關(guān)性，結(jié)果如下(表1)。視盤RNFL(上方)與血管密度(上方)呈正相關(guān)，rs=0.292 (P<0.05)，提示上方視盤血管密度隨視盤RNFL變薄而減少；視盤RNFL(下方)與血管密度(下方)呈正相關(guān)，rs=0.530 (P<0.05)，提示下方視盤血管密度隨視盤RNFL變薄而減少，而且下方的關(guān)系系數(shù)相比其他三個(gè)象限的關(guān)系系數(shù)最大，可能提示對(duì)于早期POAG視盤RNFL與視盤血管密度在下方象限上相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)；視盤RNFL(鼻側(cè))與血管密度(鼻側(cè))無相關(guān)性(P>0.05)；視盤RNFL(顳側(cè))與血管密度(顳側(cè))呈正相關(guān)，rs=0.256 (P<0.05)，提示顳側(cè)視盤血管密度隨視盤RNFL變薄而減少。

表1 視盤RNFL與 視盤血管密度相關(guān)性的分析結(jié)果

討 論

OCTA是基于SD-OCT開發(fā)出的新檢查技術(shù)，是一項(xiàng)安全無創(chuàng)、可重復(fù)、可定量的新檢查技術(shù)，通過探測(cè)和分析視網(wǎng)膜血管中紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，可以在不需要注射造影劑的情況下生成視網(wǎng)膜血管圖像，可檢測(cè)視盤、視盤周圍及黃斑區(qū)微血管的血流狀態(tài)，為青光眼的診斷和發(fā)病機(jī)制的研究提供更多的證據(jù)。已有不少OCTA研究結(jié)果表明：相較正常人而言，原發(fā)性開角型青光眼視盤和視盤周圍血管密度和血流指數(shù)都明顯減少[2-4]。同樣的，在黃斑表層區(qū)域的血管密度也是減少的[5，6]，而且血管密度隨著青光眼疾病的發(fā)展而更加顯著性的減少[3，7-9]。雖然OCTA是近幾年新開展的檢查方法，但是通過已有的病例報(bào)告和系列的研究發(fā)現(xiàn)通過OCTA檢查視網(wǎng)膜表層血管密度可以用于監(jiān)測(cè)青光眼疾病的進(jìn)展。

對(duì)于OCTA與視野和OCT的優(yōu)勢(shì)比較上，目前相關(guān)的研究報(bào)道還比較少。2018年Shin 等[10]對(duì)青光眼合并高度近視和不合并高度近視進(jìn)行OCTA視盤血管密度比較分析，得出視野參數(shù)與OCTA的關(guān)聯(lián)性相比OCT的RNFL更強(qiáng),同樣該團(tuán)隊(duì)還對(duì)不同時(shí)期的青光眼也進(jìn)行了同樣的分析研究，結(jié)果也是一致的[11，12]。Moghimi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于晚期青光眼，特別是當(dāng)視野MD低于-14 dB，OCTA檢測(cè)黃斑中心凹周圍的血管密度對(duì)于研究觀察青光眼疾病的進(jìn)展是個(gè)更好的工具，因?yàn)樗鼪]有所謂的“地板效應(yīng)”。然而，有些研究表明對(duì)于早期青光眼診斷的靈敏度上，RNFL比視盤血管密度更有優(yōu)勢(shì)[14]。非常有趣的是，也有研究發(fā)現(xiàn)黃斑表層的血管密度和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞厚度在診斷青光眼上是相似的[15]。重要的是，視網(wǎng)膜血管密度比起RNFL能夠提供更多的信息，它可能反映檢查時(shí)的眼壓波動(dòng)、全身灌注狀況、青光眼供血不足、視網(wǎng)膜的氧化作用和血液中的高碳酸。

臨床上，更重要的是對(duì)血管密度減少與RNFL的變薄和視野缺損的一致性的觀察研究，它能有助于提供更多的手段來發(fā)現(xiàn)極早期青光眼。Yarmohammadi等[4]對(duì)正常人、可疑青光眼和青光眼分別行視盤血管密度和RNFL研究比較兩者的一致性，得出對(duì)于正常人和青光眼，兩者在診斷上是非常相似的，且OCTA還可以反映POAG的病理結(jié)構(gòu)損害情況。Liu 等[16]也得出視盤血管密度和RNFL在診斷POAG上非常一致的結(jié)論。本研究結(jié)果與這些研究結(jié)果相似。在本研究里，早期POAG視盤血管密度的減少，主要是在視盤上下方的，與視盤RNFL的變薄是相關(guān)的，一致的，相關(guān)關(guān)系顯著，尤其是在下方，相關(guān)系數(shù)最大，相關(guān)系數(shù)為0.530，兩者之間呈正相關(guān)，提示著視盤血管密度隨著RNFL的變薄而減少。早期POAG視盤上下方血管密度的減少與RNFL上下方變薄是一致的，正相關(guān)的，這也符合大部分青光眼視神經(jīng)損害的順序規(guī)律。

綜上所述，早期POAG的視盤血管密度和RNFL改變是一致，正相關(guān)的，特別是在視盤的上下方，視盤的血管密度隨著RNFL的變薄而減少。通過OCTA測(cè)量視盤血管密度，可以為早期青光眼的臨床診斷提供新的手段。