吳 雪， 楚偉可， 周 輝， 牛 斌， 張 鵬， 馮 婧， 宓余強， 李 萍

1 天津醫(yī)科大學(xué)， 第二人民醫(yī)院臨床學(xué)院， 天津 300070；2 天津市第二人民醫(yī)院， 天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所， 天津 300192

HBV感染是引起肝硬化和肝癌的主要原因之一[1-2]?？共《局委熓钱?dāng)前主要的治療措施，有效的病毒抑制會降低肝硬化并發(fā)癥發(fā)生甚至降低肝臟相關(guān)的死亡率[3-4]。然而長期抗病毒治療下仍有部分患者進(jìn)展為肝癌，特別是肝硬化患者[5]。歐洲一項多中心研究[6]發(fā)現(xiàn)，在長期恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)治療的慢性乙型肝炎患者中仍有新的肝癌病例出現(xiàn)。研究[7]表明， ETV治療超過5年的患者中仍有1.34%患者發(fā)生肝癌。因此對于慢性乙型肝炎患者進(jìn)行合理的肝癌風(fēng)險監(jiān)測極為重要。根據(jù)美國肝病學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會指南，肝癌監(jiān)測需要慢性乙型肝炎患者每6個月進(jìn)行一次篩查，并指出當(dāng)肝細(xì)胞癌(HCC)年發(fā)生率大于0.2%被認(rèn)為是有成本效益的[8-9]。

近年來在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者中，已開發(fā)許多風(fēng)險評分來預(yù)測肝癌的風(fēng)險，包括mREACH-B評分[10]、PAGE-B評分[11]、aMAP評分[12]、mPAGE-B評分[13]以及CAMD評分[14]。最近，基于美國和亞太地區(qū)接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，研發(fā)了一項包含七個變量[男性、年齡、飲酒史、糖尿病、基線時肝硬化、血小板(PLT)以及甲胎蛋白(AFP)]的REAL-B評分，該評分能有效地對肝癌風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測[15]。然而，對于REAL-B評分是否能有效地運用到臨床實踐中，仍需更多隊列進(jìn)行驗證。本研究對REAL-B評分預(yù)測肝癌的性能進(jìn)行驗證，并與mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分進(jìn)行比較[11-13]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2015年12月在天津市第二人民醫(yī)院接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，并隨訪5年。根據(jù)美國肝病學(xué)會指南(2018版)[8]，慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清HBsAg存在≥6個月；血清HBeAg陽性患者HBV DNA水平通常>20 000 IU/mL，HBeAg陰性患者HBV DNA值一般較低(2000～20 000 IU/mL)；ALT和/或AST水平正?；蛏?；肝組織學(xué)檢查顯示慢性肝炎伴有不同程度的壞死性炎癥和/或纖維化。

肝硬化檢測通過肝臟病理表現(xiàn)或影像學(xué)檢查(腹部B超或瞬時彈性成像)證實[16]。

根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019版)[17]，HCC診斷通過病理診斷和臨床診斷。病理診斷包括肝臟病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查；臨床診斷包括至少兩種影像學(xué)檢查陽性(動態(tài)增強MRI/動態(tài)增強CT/Gd-EBO-DAPA增強MRI/超聲造影)，表現(xiàn)為動脈期病灶明顯強化、門靜脈或延遲期強化下降的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，或者一種典型的影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合病史和血清甲胎蛋白陽性可診斷HCC。所有患者進(jìn)行每3～6個月的隨訪，主要的終點事件為HCC。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且抗病毒治療1年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他病毒感染，如甲型、丙型、戊型肝炎病毒及HIV；(2)過量飲酒(乙醇攝入量：男性>30 g/d，女性>20 g/d)；(3)基線時出現(xiàn)肝癌、失代償性肝硬化；(4)藥物性肝炎；(5)自身免疫性肝損傷；(6)其他肝臟疾病或嚴(yán)重的全身疾病。

1.2 研究方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、高血壓、糖尿病等。收集患者實驗室檢測指標(biāo)，包括ALT、AST、Alb、TBil、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白細(xì)胞(WBC)、PLT等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入1954例接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入1160例患者進(jìn)行分析(表1)。經(jīng)過中位時間為5.3(5.0～6.3)年的隨訪，有108例(9.8 %)患者發(fā)生HCC。與非HCC患者相比，HCC患者年齡、AFP、中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、TBil水平較高以及糖尿病、高血壓、HBeAg陽性發(fā)生率較高，而Alb、PLT水平較低(P值均<0.05)(表1)。

2.2 HCC發(fā)生的危險因素分析 在單因素Cox分析中，年齡(>50歲)、基線時肝硬化、糖尿病、飲酒史、Alb(<40 g/L)、PLT(<100×109/L)、AFP(>10 ng/mL)是HCC發(fā)生的影響因素(P值均<0.05)。多因素Cox分析顯示，年齡(>50歲)、基線時肝硬化、AFP(>10 ng/mL) 以及PLT(<100×109/L) 是HCC發(fā)生的獨立影響因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 HCC風(fēng)險評分預(yù)測性能 在3年HCC預(yù)測性能上，REAL-B評分均高于其他3個評分(P值均<0.05)；在5年HCC預(yù)測性能上，REAL-B評分與mPAGE-B評分和aMAP評分表現(xiàn)相似(P值均>0.05)，但高于PAGE-B評分(P<0.05)(表3)。

表1 1160例慢性乙型肝炎患者基本特征Table 1 Basic characteristics of 1160 patients with chronic hepatitis B

表2 HCC發(fā)生的危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for HCC

表3 各HCC風(fēng)險評分AUC分析Table 3 AUC of different HCC risk scores

2.4 各HCC評分風(fēng)險分組分析 REAL-B評分低危組(0～3分)3年和5年HCC累積發(fā)病率分別為0和0.8%，低于中危組(4～7分)(5.6%、11.8%)和高危組(8～13分)(24.8%、35.6%)(P<0.001)。mPAGE-B評分低危組(≤8分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.3%和0.6%，中危組(9～12分)分別為3.5%和7.8%，高危組(≥13分)分別為13.5%和19.2%；aMAP評分低危組(<50分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.8%和1.1%，中危組(50～60分)分別為3.4%和6.2%，高危組(>60分)分別為15%和20.9%；PAGE-B評分低危組(9分)3年和5年肝癌累積發(fā)病率分別為0.4%和0.8%，中危組(10～17分)分別為4%和6.2%，高危組(18分)分別為13.2%和19.4%。在mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分中同樣發(fā)現(xiàn)低危組HCC累積發(fā)生率低于中危組和高危組(P值均<0.05)(圖1)。

此外，研究發(fā)現(xiàn)在REAL-B評分低危組中，3年和5年內(nèi)進(jìn)展為HCC的陰性預(yù)測值分別為100%和99.67%。同樣，在mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分低危組中陰性預(yù)測值均高于95%(表4)。

3 討論

近年來，雖然抗病毒治療降低了HCC的發(fā)生率，但HCC進(jìn)展仍在持續(xù)。因此，制訂更為準(zhǔn)確的HCC預(yù)測模型至關(guān)重要。近些年來開發(fā)了許多HCC預(yù)測模型以更好地對慢性乙型肝炎人群HCC監(jiān)測進(jìn)行個性化管理。

在本研究中，與傳統(tǒng)HCC預(yù)測模型相比，筆者驗證了REAL-B評分是接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者較好的輔助診斷工具。本研究有幾個優(yōu)勢，首先，大樣本量增加了HCC風(fēng)險評分驗證的可靠性。在ETV/TDF治療下，REAL-B評分在3年和5年HCC預(yù)測AUC分別為0.865和0.848，且在3年HCC預(yù)測性能方面均高于其他三個風(fēng)險評分(P值均<0.05)；其次，在該研究隊列中，年齡和PLT是HCC發(fā)生的危險因素，這與既往研究一致[18]。而mPAGE-B、aMAP和PAGE-B評分并不涉及肝硬化指標(biāo)，因此肝硬化可能是REAL-B評分優(yōu)于其他三個評分的原因之一。同時為進(jìn)一步提高風(fēng)險評分的預(yù)測性能，可以結(jié)合其他非侵入性肝纖維化測定方式，如增加瞬時彈性成像、肝纖維化測試等，從而能夠?qū)υ缙诟斡不颊哌M(jìn)行更精細(xì)的評估。

圖1 各HCC風(fēng)險評分分組中肝癌累積發(fā)生率Figure 1 Cumulative incidence of HCC in different risk scores

表4 各HCC風(fēng)險評分低危組診斷性能Table 4 Diagnostic accuracy of low risk groups in different HCC risk scores

REAL-B評分低危組中，HCC累積發(fā)病率明顯低于中危組和高危組。各HCC預(yù)測評分低危組患者5年HCC累積發(fā)生率在0.6%～1.1%。PAGE-B評分和mPAGE-B評分低風(fēng)險組HCC年發(fā)生率低于0.2%。在亞洲和歐洲部分慢性乙型肝炎隊列研究中也得到驗證[11,13,19-20]。一般來說，當(dāng)非肝硬化患者HCC年風(fēng)險率超過0.2%或肝硬化患者年風(fēng)險率超過1.5%時，傳統(tǒng)的HCC監(jiān)測才具有成本效益。因此在REAL-B低風(fēng)險組中，41.6%的患者可以重新制訂HCC預(yù)測監(jiān)測方案并確定個體HCC風(fēng)險監(jiān)測的最佳訪問間隔和診斷方式。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，這可能對HCC預(yù)測模型結(jié)果造成一定偏差。其次，在研究期間并未對所有患者進(jìn)行瞬態(tài)彈性成像檢測，因此對于LSM-HCC、CAGE-B以及SAGE-B評分未進(jìn)行分析[21-22]。最后，雖然本研究對REAL-B評分進(jìn)行了亞洲部分人群的驗證，但所選取的地域以及人群數(shù)量較小，故仍需對其他地域人群進(jìn)一步驗證。

綜上所述，本研究證明了REAL-B評分在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者3年HCC預(yù)測中優(yōu)于mPAGE-B、PAGE-B和aMAP評分。此外在四個風(fēng)險評分中，低危組患者HCC年累積發(fā)生率接近或低于0.2%，可對這部分患者采取更具成本效益的HCC監(jiān)測方案。

倫理學(xué)聲明：本研究方案2019年12月25日經(jīng)由天津市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：〔2019〕58號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳雪參與采集、分析數(shù)據(jù)及起草文章內(nèi)容；楚偉可、周輝、牛斌、張鵬及馮婧參與數(shù)據(jù)收集及分析；宓余強、李萍參與文章思路設(shè)計，指導(dǎo)文章撰寫并最后定稿。