光固化復合樹脂具有良好的機械性能、美觀及操作簡便等優(yōu)點，在臨床上被廣泛應用于充填修復治療

，但充填后邊緣微滲漏的問題一直是眾多學者關注的焦點。微生物、分子、離子通過牙齒組織與充填體間縫隙的過程被稱之為邊緣微滲漏

，由此導致的充填體著色、繼發(fā)齲、牙髓炎等繼發(fā)問題，是造成治療失敗的主要原因之一。復合樹脂的邊緣微滲漏由多種因素共同作用產生，粘接效果以及復合樹脂光固化過程中產生的聚合收縮應力（Polymerization shrinkage stress,PS）是其中的主要影響因素。粘接效果除了受粘接劑自身組成的影響外，還受窩洞制備及粘接系統(tǒng)選擇等臨床醫(yī)源性因素的影響。PS除了受材料自身內源性理化性能的影響（如：流動性、收縮率、彈性模量等），還受材料的體積、醫(yī)生選擇的充填方式和光固化方案等臨床醫(yī)源性因素的影響

。本文將醫(yī)源性因素對光固化復合樹脂邊緣微滲漏的影響作一綜述，以期為臨床實踐提供參考。

1 窩洞制備

1.1 去腐方式：臨床去腐后窩洞表面會存在牙本質玷污層，它由有機碎屑結合礦物顆粒組成，阻礙粘接劑單體的滲透，會導致粘接界面出現(xiàn)物理薄弱環(huán)節(jié)。玷污層為多孔狀結構，包含一定量的水，會降低樹脂單體的轉化率，并在粘接層中形成納米滲漏

。而去腐方式對牙本質玷污層的形成有較大影響，常見的去腐方式有傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去腐、激光去腐、化學去腐及空氣噴砂去腐等。

方玲等

在電子掃描顯微鏡下觀察到傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆去腐后窩洞表面會覆蓋較厚的玷污層，牙本質小管不可見；Er:YAG激光去腐后窩洞表面無玷污層，牙本質小管清晰可見；Carisolv化學去腐后玷污層較少，大部分牙本質小管可見。歐曉艷等

在電子掃描顯微鏡下觀察到空氣噴砂去腐后牙本質小管清晰可見，周圍僅有少量玷污層。

采用不同的去腐方法，最后充填體的邊緣微滲漏結果報道不一。宋召龍等

研究認為，與高速渦輪牙鉆相比，Er:YAG激光備洞的納米滲漏更低，粘接強度更好，Beheshteh等

研究認為，Er，Cr:YSGG激光、Er:YAG激光備洞與傳統(tǒng)牙鉆備洞對邊緣微滲漏的影響無顯著差異。羅瑞等

研究認為，相較于傳統(tǒng)牙鉆，鉺激光備洞會增加邊緣微滲漏。有人比較了傳統(tǒng)牙鉆去腐、激光去腐、兩種化學去腐（Carisolv gel和 Papacarie gel）方式對復合樹脂邊緣微滲漏的影響，結果顯示四種方式并無明顯差異

。閆智奇等

研究認為，噴砂備洞后再進行酸蝕，可以顯著減少復合樹脂邊緣微滲漏的發(fā)生，同時，空氣噴砂還能提高充填體的粘接強度。

女人最后對我露出了一個奇怪的表情，似乎是想笑卻已經笑不出來了。末了，我只好帶著多出來的三瓶娃哈哈回去找我同學，并且把這個事情和他們說了。

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光照引發(fā)光固化復合樹脂聚合收縮的反應過程可以分為兩個階段：①凝膠前：此階段樹脂具有流動性，分子可以重新排列和補償體積收縮，PS較?。虎谀z后：樹脂呈彈性固態(tài)，不能流動，產生較大的PS。光固化復合樹脂從可流動狀態(tài)變?yōu)楣虘B(tài)的臨界點稱為凝膠點，此時，樹脂無法通過流動來補償體積收縮

。

4.3 光固化模式：光固化模式有標準模式、軟啟動模式、脈沖模式、高光模式等，目前研究較多的是標準模式和軟啟動模式

。臨床常規(guī)使用的標準固化模式是指以單一光照強度進行持續(xù)照射。此種模式下，若應用高光照強度，會導致樹脂聚合速度加快，迅速到達凝膠點，將會產生高PS，進而增加邊緣微滲漏

。軟啟動模式的出現(xiàn)，改善了這一問題，軟啟動模式是指先以比較低的光照強度進行照射，一段時間后，光強逐漸增加至高光強再進行照射

。此種模式下，最初的低光強延遲了樹脂到達凝膠點的時間，增加了可流動時間，補償了一部分體積收縮，釋放了部分PS，從而降低邊緣微滲漏

。

2 粘接系統(tǒng)

將粘接系統(tǒng)應用于復合樹脂的充填修復治療，顯著減少了邊緣微滲漏的發(fā)生。當樹脂與牙體間的粘接力弱于樹脂的PS時，修復界面可能會斷裂，形成間隙，產生邊緣滲漏。粘接劑的應用，可以提高粘接強度，有效減少邊緣微滲漏的發(fā)生

。粘接系統(tǒng)與牙齒之間的粘接作用基于一種交換過程，將牙齒中的部分無機物替換為粘接劑成分。這個過程包括兩個階段，一是牙體硬組織脫礦，暴露出微孔；二是粘接劑滲入微孔，然后光照固化

。

全酸蝕粘接系統(tǒng)有獨立的酸蝕、沖洗步驟，能充分酸蝕牙釉質，使釉質脫礦產生微孔狀結構，有利于粘接劑滲入其中，產生強大的微機械固位力，對釉質粘接效果較好。但是，全酸蝕粘接系統(tǒng)在處理牙本質時，去除玷污層，打開牙本質小管，充填深洞時可能會引起牙髓損傷和術后敏感；同時，若深部脫礦組織未能完全被粘接劑成分滲入，將會危及長期的邊緣封閉；而且，全酸蝕粘接系統(tǒng)操作步驟相對復雜，技術敏感性高

。

充填方式一般分為整體充填和分層充填，分層充填又可分為水平分層與斜向分層充填。隨著材料厚度的增加，光的散射和吸收增加，進入材料內部的光照強度會逐漸降低，會導致深部材料固化不全。復合樹脂的固化深度一般為2 mm，當洞深超過2 mm時，推薦使用分層充填，以確保樹脂能夠完全聚合

。而且，分層充填時，樹脂和洞壁間的直接接觸面積減少，C因素降低，PS減小，因而減小了邊緣微滲漏的發(fā)生。相較于水平分層，斜向分層產生的PS更低，邊緣微滲漏更小

。

綜上，關于不同去腐方式對于邊緣微滲漏影響的研究結果并不一致，但采用激光去腐、化學去腐、空氣噴砂去腐后牙本質玷污層較少；同時，窩洞經激光處理后，表面呈鋸齒狀突起，牙本質小管開放

。這些為復合樹脂的粘接創(chuàng)造了有利條件，在減少復合樹脂邊緣微滲漏方面有臨床應用價值。

全酸蝕粘接系統(tǒng)對釉質粘接效果較好，但是操作復雜，技術敏感性高。自酸蝕粘接系統(tǒng)酸性較弱，對釉質的粘接效果不如全酸蝕粘接系統(tǒng)。臨床上可在應用自酸蝕粘接劑的同時，對洞緣的釉質進行單獨的酸蝕處理，該技術被稱作選擇性酸蝕。選擇性酸蝕技術既有效提高了自酸蝕粘接劑對釉質的粘接效果，又保持了其與牙本質間良好粘接的優(yōu)點。針對兩種粘接系統(tǒng)對復合樹脂邊緣微滲漏影響的比較，目前尚無一致結論，認為無差異或某一方占優(yōu)勢的均有

。但卞穎穎等

研究發(fā)現(xiàn)，全酸蝕和自酸蝕粘接的整體邊緣微滲漏無顯著差異（包括牙釉質-牙本質），但自酸蝕粘接的釉質微滲漏大于全酸蝕。同時有學者也發(fā)現(xiàn)，相較于自酸蝕，選擇性酸蝕可以增加牙釉質的粘接強度，提高邊緣密閉性

。但也有研究認為全酸蝕、自酸蝕、選擇性酸蝕的邊緣微滲漏無明顯差異

。

(三)智能化成為光伏產業(yè)發(fā)展必然趨勢，以構建智能光伏產業(yè)生態(tài)體系為目標，推動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等與光伏產業(yè)深度融合，通過應用模式的創(chuàng)新進一步激發(fā)光伏產業(yè)轉型升級的活力。

綜上，不同粘接系統(tǒng)的粘接原理不同，因而適用于不同牙體組織的粘接。臨床上，應根據(jù)窩洞的實際情況使用合適的粘接系統(tǒng)與操作方案，以獲得最佳的邊緣密閉性。建議主要涉及牙釉質的粘接，選擇全酸蝕粘接系統(tǒng)；主要涉及牙本質的粘接，選擇自酸蝕粘接系統(tǒng)；涉及的牙釉質與牙本質相當，可使用選擇性酸蝕。

目前，各高職院校與企業(yè)的合作層次較低。合作形式大多為頂崗實習安排、訂單人才培養(yǎng)、兼職教師建設等，而學校、企業(yè)的深度融合，教師、師傅的聯(lián)合傳授，工學交替、實崗培養(yǎng)等深層次合作不夠。合作運行機制缺少有力的政策支持和法律保障，沒有真正實現(xiàn)“雙重”管理、“雙元”育人，校企合作質量難以保證。

3 充填方式

自酸蝕粘接系統(tǒng)沒有獨立的酸蝕、沖洗步驟，內含溫和的酸性單體，在處理牙釉質時不能產生與全酸蝕粘接相當程度的微孔狀結構，微機械固位力不如全酸蝕粘接。但是，自酸蝕粘接系統(tǒng)在處理牙本質時，只將玷污層溶解改性而不去除，術后敏感性降低；同時，不會產生未被粘接劑滲透的脫礦區(qū)；而且，自酸蝕粘接系統(tǒng)操作簡單，技術敏感性低

。

4.2 光照強度：光照強度過低，會導致樹脂固化不良，影響其機械性能，發(fā)生邊緣微滲漏的可能性增加

，如光照強度過高會加速樹脂的聚合過程，PS增加，也可能導致邊緣微滲漏加重

。因此，光照強度過高或過低均不利于改善充填體邊緣微滲漏。梁景平等

國內牙體牙髓病學專家建議光強應為750～2 000 mW/cm

；Lima等

認為光照強度應該為650～1 330 mW/cm

，并且指出光強≥1 000 mW/cm

，固化時間≥20 s有利于復合樹脂固化。

4 光固化

1.2 洞形構象因素：洞形構象因素（Configuration factor，C因素）是指窩洞預備完成后，樹脂充填時與牙體接觸的粘接面積和不與牙體接觸的非粘接面積間的比值。傳統(tǒng)觀點認為，較高的C因素會降低復合樹脂的流動能力，增加PS與邊緣微滲漏

。臨床上，醫(yī)生可以通過分層充填樹脂，相對降低粘接面積來減小C因素，從而減小材料的PS，減少邊緣微滲漏。但是，C因素只考慮了表面積的比值，并未反映材料的體積信息。有研究表明，PS與材料的體積之間存在聯(lián)系，直徑越大、深度越深的充填體，PS和邊緣微滲漏越高。目前的研究認為單獨的C因素并不能完全描述對PS的影響，應綜合考慮材料的體積。但是，PS與體積之間的關系比較復雜,尚需要深入研究

。

光固化方案的不同，會對光固化復合樹脂的聚合收縮產生影響

，進一步對光固化復合樹脂的邊緣微滲漏產生影響。因此，臨床上由醫(yī)生掌控操作的光源、光照強度、光照時間、光照模式及光照角度等都會對光固化復合樹脂的邊緣微滲漏產生影響。

4.1 光源：臨床可用光源有發(fā)光二極管固化燈（Light emitting diode，LED）、石英鎢鹵素燈、等離子弧光及氬激光燈等，等離子弧光燈及氬激光燈因性能局限逐步被臨床淘汰。石英鎢鹵素燈臨床應用廣泛，但其光照強度低、固化速度慢，需要長時間照射。LED燈光照強度高、固化速度快、固化模式可調節(jié)、使用方便。國內外研究表明，相較于鹵素燈，LED燈固化復合樹脂能夠減少邊緣微滲漏的發(fā)生

。

Hence, it is found that Qrad depends on the azimuthal mode number m and radial mode number r, and high order modes lead to lower Qrad9.

綜上，使用傳統(tǒng)復合樹脂充填修復大于2 mm的窩洞時，建議使用分層充填的方式，并且在可操作的情況下，盡可能使用斜向分層充填的方式，以降低邊緣微滲漏的發(fā)生。

隨著光照距離的增加，樹脂實際接受的光照強度會逐漸衰減，早在1999年就有研究發(fā)現(xiàn)，距離每增加1 mm，光照強度衰減20%

。因此，臨床上應盡可能使光源接近復合樹脂，以獲得足夠的光照強度來固化復合樹脂，減少邊緣微滲漏的發(fā)生。

1.3 洞緣斜面：有研究顯示，乳牙或恒牙在進行充填修復時，無論應用哪一種粘接系統(tǒng)，在洞緣制備釉質斜面后再進行粘接，都可以增加粘接強度，減少邊緣微滲漏的發(fā)生。這是因為制備了斜面后，釉柱末端暴露，酸蝕面積增加，因而粘接力隨之增加

。同時，復合樹脂的聚合收縮是向光性的，若有洞緣斜面，則沿斜面收縮，相較于無斜面，粘接界面處的PS更小，邊緣微滲漏的風險也隨之減小

。但是，洞緣斜面薄弱處容易受咀嚼壓力而發(fā)生破壞，從而影響充填體邊緣密閉性，提示臨床中制備釉質斜面時應避開咀嚼壓力較大的地方。

綜上，臨床上采用高光照強度時，建議使用軟啟動模式。目前多數(shù)LED燈光照強度都比較高，并設有軟啟動模式。

如圖3所示，在AB延長線上截取BE=c-a，則AE=c；連接DE，交BC于點F，過B作BG∥DE，交AD于點G；過E、G分別作EH∥AD，GH∥AB，交于點H；再分別將GH與DE、BC的交點記作I、J.把△DFC平移到△IEH的位置，把△GID平移到△BEF的位置，則矩形ABCD被剪拼轉化為邊長分別為的矩形AEHG.

4.4 光照角度：光固化復合樹脂的聚合收縮是向光性的。當光源與復合樹脂表面呈90°角時，光源與洞壁基本平行，向光性收縮最小，因而邊緣微滲漏最小

。另外，當光源與充填體表面形成不同光照角度時，充填體表面的實際光照強度會因光照距離、光反射等因素影響而有所不同。當光源與復合樹脂表面呈90°角時，樹脂接受的實際光照強度最大，邊緣微滲漏最小。

但口腔臨床操作環(huán)境復雜，由于空間限制、牙位、牙面、充填方式以及醫(yī)生操作習慣等的不同，光源照射無法做到與復合樹脂表面始終呈90°角，這可能會導致一些部位的充填體無法獲得足夠的光照強度來固化，存在增加邊緣微滲漏的風險。對于這個問題，有學者嘗試用多角度、多次投照等方案來加以解決。顧遠平

在充填Ⅱ類洞時，先通過側壁透光，使接觸洞壁的樹脂先固化，引導樹脂朝向洞壁聚合收縮，之后再進行牙合方光照，這種固化方法與單純進行牙合方光照相比，邊緣微滲漏更小。

5 拋光

拋光可使充填體美觀、光滑、減少菌斑聚集、舒適，增加使用壽命

，但拋光是否會對復合樹脂充填體的邊緣微滲漏產生影響，尚無公論。何宏等

對比了不拋光、Sof-lex discs拋光、Super-snap拋光、金剛砂拋光車針修形后再用橡皮杯拋光后復合樹脂邊緣微滲漏的情況，結果顯示，金剛砂拋光車針修形后再用橡皮杯拋光組的邊緣微滲漏最高，其余組別無差異。他們認為可能是金剛砂車針高速運轉使充填體表面產生微裂，增加了邊緣滲漏發(fā)生的可能。有研究認為光照后10 min內，75%的樹脂發(fā)生了聚合反應，并且此反應會持續(xù)24 h，故建議固化后24 h再進行充填體拋光

。汪軼等

應用Sof-lex discs拋光系統(tǒng)，比較了不拋光、充填后即刻拋光、充填10 min后拋光、充填24 h后拋光復合樹脂的邊緣微滲漏，結果顯示經不拋光和不同時間拋光處理，樹脂邊緣微滲漏無統(tǒng)計學差異。

那天是個陰天。張麻子說，村長四細狗光著膀子在家給豬圈出糞。村長家的院子里彌漫著濃濃的豬糞味兒，還有雞糞和鴿子糞味兒。

綜上，雖然有研究表明不拋光、使用不同的拋光系統(tǒng)或不同時機拋光對復合樹脂邊緣微滲漏無顯著影響，但考慮到美觀、菌斑聚集、患者舒適度及充填體壽命等，還是應對復合樹脂充填體進行即刻拋光，但不建議使用金剛砂車針進行拋光。

6 小結

光固化復合樹脂充填修復的邊緣微滲漏問題一直是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，除了材料本身的原因外，醫(yī)源性因素是影響邊緣微滲漏最主要的原因之一。醫(yī)生在進行光固化復合樹脂充填時，從去腐、窩洞預備到選擇粘接系統(tǒng)、充填方式、固化方案及拋光等，每一個因素的變化都會對邊緣微滲漏產生一定影響。但是，各個醫(yī)源性因素之間的相互作用尚未被完全了解，一些研究結果還存在爭議，甚至完全相反。這可能是因為在各個研究中，除研究因素外，其余相關醫(yī)源性因素不統(tǒng)一（例如：研究不同粘接系統(tǒng)的邊緣微滲漏時，研究者的其他醫(yī)源性因素如窩洞大小、光固化方案等并不一致）。而且，各醫(yī)源性因素對邊緣微滲漏的影響程度，以及改變其中一個因素是否會對其他因素產生影響，目前尚未研究充分。未來還需要繼續(xù)探索，統(tǒng)一研究標準，規(guī)范臨床操作，提高修復體質量，減少邊緣微滲漏的發(fā)生。

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