陳博文 楊莎 甄耀倫 陳麗軍 陳嬋娟

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者常見的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病理基礎(chǔ)主要是糖代謝異常引起視網(wǎng)膜周圍微血管病變，可導(dǎo)致視力下降甚至失明[1]。已有研究證實[2]，黃斑水腫是導(dǎo)致DR患者視力下降的重要因素，明確黃斑水腫的原因和病灶范圍對指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。另外，臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管將DR 分為非增殖性DR（NPDR）和增殖性DR（PDR），不同性質(zhì)的DR在治療上也有差異[3]。因此，采用科學(xué)的診斷方式及時明確DR 分期、黃斑水腫及水腫程度有助于指導(dǎo)臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，減少致盲率。眼底熒光素鈉造影（FFA）是診斷黃斑水腫的傳統(tǒng)手段，可有效獲取黃斑周圍微血管缺血、血管滲漏、微血管瘤等信息，對指導(dǎo)病變部位的定位和激光光凝治療具有重要的意義[4]。眼底光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）是近年來興起的一種新型的視網(wǎng)膜成像手段，對視網(wǎng)膜各層次的微小結(jié)構(gòu)具有理想的成像功能，并且具有無創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點[5]。本研究選取了在我院治療的68 例疑似DR 患者為研究對象，探討了FFA 聯(lián)合OCT 在DR 中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月～2022年2月在我院治療的68 例（136 眼）疑似DR 患者為研究對象，其中男32 例，女36 例；年齡51～81 歲，平均（62.31±7.09）歲；糖尿病病程4～16年，平均（7.84±2.77）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2 型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②具有清晰的屈光間質(zhì)；③經(jīng)臨床診斷、眼底鏡檢查判定為疑似存在視網(wǎng)膜病變；④既往史、家族史以及基本臨床信息等資料完整；⑤依從性良好，可積極配合臨床檢查；⑥對本研究內(nèi)容知情同意，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過眼部疾病治療的患者；②既往有眼部手術(shù)或外傷史的患者；③存在嚴(yán)重的溝通、理解障礙者；④因其他原因引起的視網(wǎng)膜病變者；⑤合并青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑變性等其他眼部疾病者；⑥眼壓≥21mmHg 的患者；⑦存在FFA或OCT 檢查禁忌證的患者；⑧近期參與了其他臨床試驗的患者。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 FFA 檢查 儀器采用ToPcon TRC-5 ODX 型造影儀，造影劑使用熒光素鈉（廣州白云山制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44023401，規(guī)格：3ml/支）。檢查前，所有患者均滴0.25%復(fù)發(fā)托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055546，規(guī)格：5ml：25mg）進(jìn)行散瞳。待瞳孔直徑≥6mm 后，由肘靜脈緩慢注射3ml 20%熒光素鈉造影劑，密切觀察患者眼底熒光素的變化，并進(jìn)行快速連續(xù)拍片。注射后即可拍1 張；注射后30s 內(nèi)連續(xù)拍片30 張；31～60s內(nèi)，每5s 拍1 張，一共6 張；隨后在2min、5min、10min 時各拍1 張，一共3 張；總共40 張。將獲得的圖像傳輸至后臺軟件進(jìn)行處理分析，由兩名專業(yè)的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行結(jié)果診斷。

1.2.2 OCT 檢查 儀器采用眼后節(jié)OCT OSE-2000型光學(xué)相干斷層掃描儀（深圳市斯?fàn)栴D科技有限公司）。檢查前，所有患者均進(jìn)行散瞳（同F(xiàn)FA 檢查）。待瞳孔直徑≥6mm 后，指導(dǎo)患者取坐位，按照操作標(biāo)準(zhǔn)將患者頭部、下頜進(jìn)行固定。隨后以視盤中點為中心，掃查上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方四個象限以及半徑3.4mm 內(nèi)的范圍。另外，采用地形圖分析處理，計算視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，四個象限的任一RNFL 厚度低于正常范圍則判定為陽性，其中上方RNFL 厚度正常值為140μm，顳側(cè)正常值為90μm，鼻側(cè)正常值為85μm，下方正常值為140μm。

1.3 觀察指標(biāo)①參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，以最終臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析FFA、OCT 以及二者聯(lián)合檢查對DR 的診斷效能，并分析各檢查方式與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）。②比較FFA、OCT 以及二者聯(lián)合檢查對黃斑水腫的檢出結(jié)果，包括局部水腫型、彌漫性水腫型、黃斑缺血等。③根據(jù)OCT 檢查結(jié)果，比較NPDR 患者和PDR 患者上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方四個象限的RNFL 厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；采用Kappa 檢驗分析FFA、OCT 及二者聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa 值≥0.75 表示一致性較好，0.4 ≤Kappa 值＜0.75 表示一致性一般，Kappa 值＜0.4 表示一致性差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各檢查方式對DR 的診斷效能比較以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FA 檢查和OCT 檢查診斷DR 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均無顯著性差異（P＞0.05），但二者聯(lián)合檢查診斷DR 的敏感度、準(zhǔn)確度均顯著高于FFA 檢查和OCT 檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。Kappa 檢驗分析顯示，F(xiàn)FA 檢查的Kappa值=0.523、OCT 檢查的Kappa 值=0.618，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般（P＜0.05），二者聯(lián)合檢查的Kappa 值=0.912，與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好（P＜0.05）。

表1 各檢查方式對DR 的診斷結(jié)果

表2 各檢查方式對DR 的診斷效能比較（%）

2.2 各檢查方式對黃斑水腫的檢出結(jié)果比較三種檢查方式對局部水腫型、黃斑缺血的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FFA 檢查、二者聯(lián)合檢查對彌漫性水腫型的檢出率高于OCT 檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但FFA 檢查和二者聯(lián)合檢查對彌漫性水腫型的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各檢查方式對黃斑水腫的檢出率比較[n（%）]

2.3 NPDR 患者和PDR 患者RNFL 厚度比較在108 只DR 患眼中，NPDR 患眼74 只，PDR 患眼34只，其中NPDR 患眼上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方的RNFL厚度均高于PDR 患眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 NPDR 和PDR 患眼RNFL 厚度比較（±s，μm）

表4 NPDR 和PDR 患眼RNFL 厚度比較（±s，μm）

DR 類型 n 上方 顳側(cè) 鼻側(cè) 下方NPDR 74 151.26±12.23 93.26±8.75 88.71±8.64 159.42±13.52 PDR 34 145.02±10.89 89.17±7.69 83.25±7.71 151.84±13.47 t 2.534 2.341 3.152 2.709 P 0.013 0.021 0.002 0.008

3 討論

近年來，隨著我國老齡化社會的不斷進(jìn)展，糖尿病的發(fā)病率逐漸攀升，DR 的發(fā)病率也隨之升高，給患者日常生活質(zhì)量帶來了極大影響[8，9]。有資料顯示[10]，我國糖尿病患者中的DR 發(fā)病率約為37%，其中糖尿病病程＞10年的患者DR 發(fā)病率高達(dá)54%，已成為了糖尿病患者致盲的主要原因?，F(xiàn)階段，對于DR 的具體發(fā)病機(jī)制尚無報道明確闡述，也無根治性的治療手段，所以早期診斷并指導(dǎo)臨床治療對緩解視功能損害尤為重要。FFA 是目前臨床診斷DR 的常用手段，其主要是通過拍攝血管內(nèi)熒光素鈉的滲漏情況（滲漏位置、滲漏程度）來評估黃斑水腫狀況[11]。此外，F(xiàn)FA 檢查還可以觀察熒光素鈉在眼底血管的分布情況，進(jìn)而判斷眼底血管結(jié)構(gòu)、功能以及缺血情況，了解微血管堵塞和破損的程度及位置，這對臨床精準(zhǔn)激光治療具有良好的指導(dǎo)價值[12]。

陳素燕等[13]指出，F(xiàn)FA 檢查對糖尿病患者眼底熒光素滲漏的檢出率顯著高于OCT 檢查（58.47%vs 15.52%，P＜0.05），認(rèn)為FFA 檢查對糖尿病患者黃斑結(jié)構(gòu)和功能的診斷價值顯著。但需要指出的是，F(xiàn)FA 屬于一種有創(chuàng)檢查，存在肝腎功能不全、免疫功能異常、過敏體質(zhì)、哮喘疾病等禁忌證，加上部分中老年患者常合并全身性疾病，無法重復(fù)FFA檢查[14]。近年來，OCT 的臨床應(yīng)用優(yōu)勢越來越明顯，彌補(bǔ)了FFA 檢查禁忌證多、重復(fù)性差等弊端，同時其還可以顯示視網(wǎng)膜內(nèi)各層次的微小結(jié)構(gòu)，已成為了FFA 診斷DR 的有效補(bǔ)充。在國內(nèi)的一項研究中，莊秋霞等[15]選取了76 例（152 眼）糖尿病患者為研究對象，均進(jìn)行FFA 和OCT 檢查，分析結(jié)果顯示FFA 和OCT 聯(lián)合診斷DR 的敏感度、準(zhǔn)確度分別為97.39%和92.76%，均高于FFA 檢查的83.64%和84.87%（P＜0.05），這與本研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合檢查診斷DR 的敏感度、準(zhǔn)確度均顯著高于FFA 檢查和OCT 檢查（P＜0.05），且二者聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好（Kappa 值＞0.75，P＜0.05）。由此可見，F(xiàn)FA 聯(lián)合OCT 檢查可顯著提高臨床對DR 的診斷效能，減少漏診、誤診的發(fā)生，這在李艷等[16]研究中也得以體現(xiàn)。分析其原因可能在于：①在DR 發(fā)病早期，血-視網(wǎng)膜外屏障尚未破損，F(xiàn)FA 檢查時不會顯示熒光素滲漏情況，但在該階段視網(wǎng)膜血管缺血可增加血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障通透性，通過OCT 檢查可顯示黃斑水腫[17]。②FFA 檢查以觀察眼底血管結(jié)構(gòu)和功能為主，OCT 可觀察視網(wǎng)膜微小結(jié)構(gòu)，還可測量RNFL 厚度，二者可互相補(bǔ)充，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。另外，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FA 檢查、二者聯(lián)合檢查對彌漫性水腫型的檢出率高于OCT 檢查（P＜0.05）。從該結(jié)果也可以看出，雖然OCT 可觀察不同層面視網(wǎng)膜血管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，但由于未使用造影劑，無法確定黃斑區(qū)微血管滲漏的準(zhǔn)確部位和程度。

臨床認(rèn)為，RNFL 不僅是臨床診斷DR 的有效指標(biāo)，也是病情監(jiān)測、預(yù)后評估的參考指標(biāo)。也有研究指出[18]，RNFL 厚度降低可出現(xiàn)在多種眼底病變中，該指標(biāo)單獨對DR 的診斷特異度一般，但可作為輔助診斷DR 的參考依據(jù)。已有研究證實[19]，RNFL 厚度的降低與糖代謝異常密切相關(guān)，DR 患者的RNFL 厚度明顯低于健康人群。通過OCT 檢查測量RNFL 厚度可以進(jìn)一步評估DR 病情的嚴(yán)重程度，為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。在本研究中，NPDR 患眼上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方的RNFL 厚度均高于PDR 患眼（P＜0.05），提示OCT 檢查對評估DR患者病情嚴(yán)重程度也具有重要的臨床價值，與封東來等[20]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，F(xiàn)FA 和OCT 均可作為臨床診斷DR的有效方式，F(xiàn)FA 可動態(tài)觀察視網(wǎng)膜微血管循環(huán)情況，OCT 可無創(chuàng)、定量分析視網(wǎng)膜各層次微小結(jié)構(gòu)，二者聯(lián)合檢查可有效提高診斷DR 的敏感度和準(zhǔn)確度，有助于明確黃斑水腫情況和病情嚴(yán)重程度。