李書嬌 許蓉姍 馬佳佳 王明哲 梁峰源 班承鈞△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105；3.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院，北京 101300）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種發(fā)病率高、死亡率高的疾病，對社會衛(wèi)生、保健和經(jīng)濟(jì)影響巨大，目前中國有近1億的COPD患者［1］。慢阻肺急性加重（AECOPD）常導(dǎo)致額外治療而住院［2］，文獻(xiàn)報道AECOPD患者住院后的長期生存率較低，5年內(nèi)的死亡率接近50%［3］。COPD患者的合并病是影響患者生存率的重要影響因素［4］，其中冠心?。–HD）是COPD患者最常見和最重要的合并癥［5-7］，且心血管疾病方面的合并癥與AECOPD患者疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［8］。目前中醫(yī)藥辨證治療COPD及CHD取得一定療效，能夠緩解癥狀、改善預(yù)后［9-11］。本研究探索CHD對AECOPD老年住院患者證候的影響，為中醫(yī)臨床治療此類患者提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》［12］。中醫(yī)證候分型參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［13］分為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅、兼證類等。中醫(yī)證素參考《證素辨證學(xué)》［14］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；主要診斷包含COPD；入院時間為2013年1月1日至2019年12月31日；中醫(yī)辨證治療及理化指標(biāo)資料完整者，同一患者多次住院，選擇2013年1月1日至2019年12月31日期間第1次住院的病歷記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時主要診斷為肺癌的患者；嚴(yán)重精神疾病的患者；住院時間≤3 d者。

1.2 臨床資料 回顧性收集北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2013年1月1日至2019年12月31日住院的912例AECOPD患者的臨床資料。有冠心病者為CHD組（n=406），無冠心病者為Non-CHD組（n=506）。

1.3 研究方法 數(shù)據(jù)采集：通過查閱病案室電子病歷信息，采用回顧性研究方法，對符合入排標(biāo)準(zhǔn)的老年AECOPD住院患者的臨床資料進(jìn)行采集，具體包括姓名、性別、年齡、病程、吸煙史、西醫(yī)診斷、合并（高血壓、心功能不全、肺心病、心律失常等）疾病、中醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證分型、肺功能等。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［13］規(guī)范中醫(yī)證候名稱。對病因病機相同的證候統(tǒng)一證候名，如痰濁阻肺證與痰濕壅肺證統(tǒng)一為痰濁阻肺，痰熱阻肺證、痰熱蘊肺證、痰熱閉肺證、痰熱壅肺證統(tǒng)一為痰熱壅肺證。參照《證素辨證學(xué)》［14］，根據(jù)住院病歷中的湯藥辨證治療有關(guān)記錄，參考專家討論意見，得出證素分布情況，如肺腎氣虛、痰熱壅肺證的證素為虛+痰+熱，痰濁阻肺證的證素為痰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，如果服從正態(tài)分布，組間比較用獨立t檢驗，如果不服從正態(tài)分布，組間比較用秩和檢驗。計數(shù)資料均以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年住院AECOPD患者基本特征 見表1。納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的老年住院AECOPD住院患者912例，其中男性501例（54.93%），女性411例（45.07%），男女比為1∶0.82。CHD組患者年齡較大，且合并高血壓病、心功能不全的比例高于Non-CHD組患者（P＜0.001）。

表1 CHD組與Non-CHD組基本情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者證素分布比較 見表2，表3。兩組患者病位皆以肺、脾、腎為主，其中Non-CHD組病位單純在肺者較CHD組為多（P＜0.05）。老年AECOPD住院患者病性以實證、虛實夾雜證為主，CHD組以虛實夾雜為多，而Non-CHD組以實證為多（P＜0.01）。兩組患者病性以痰、熱、氣虛、瘀、陰虛的比例依次降低，分布最多的為痰+熱，其中CHD組瘀及氣虛比例較Non-CHD組更高（P＜0.05）。CHD組虛+痰+瘀較Non-CHD組多（P＜0.05）。

表2 兩組患者證素分布比較［n（%）］

表3 兩組患者病性要素虛實比較［n（%）］

2.3 兩組患者中醫(yī)證型分布比較 見表4。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［13］統(tǒng)一證候名稱后，共有101種證型，選擇其中頻率最高的10種證型列出。兩組常見的證型依次為痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰瘀阻肺。其中CHD組痰熱壅肺證者少于Non-CHD組，而CHD組肺腎氣虛，痰瘀阻肺者多于Non-CHD組（P＜0.05）。

表4 兩組患者證型分布比較［n（%）］

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)老年AECOPD住院患者整體上男性多于女性，與既往文獻(xiàn)報道一致［15］。其中合并CHD的比例高達(dá)44.52%，表明心血管疾病是住院老年AECOPD患者的常見合并病，與文獻(xiàn)報道一致［5］。合并冠心病組女性比例高于男性，年齡更大，考慮與高齡女性生存率高于男性有關(guān)［16-17］。本研究還發(fā)現(xiàn)有CHD的老年AECOPD住院患者合并高血壓的比例高，高血壓是CHD公認(rèn)的危險因素，且可促使心臟與血管的功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，往往誘發(fā)心功能不全［18］。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)合并有CHD者心功能不全的比例也較高，這提示了二者的相關(guān)性。文獻(xiàn)報道CHD是COPD患者重要的直接死亡原因，AECOPD患者發(fā)生心源性死亡和心肌梗死的風(fēng)險顯著增加［19-20］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有CHD的AECOPD患者合并心功能不全的比例高，提示此類患者易出現(xiàn)致命性心血管事件，故臨床中對于合并有CHD的AECOPD患者應(yīng)加強監(jiān)管，注重中西醫(yī)結(jié)合治療［21］，以改善合并CHD的AECOPD患者的預(yù)后。

本研究觀察老年AECOPD住院患者的中醫(yī)證候特點，發(fā)現(xiàn)其最常見的證型依次為痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰瘀阻肺，整體調(diào)查結(jié)果與既往文獻(xiàn)一致［5］。證候要素調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年住院患者以實證、虛實夾雜證為主，病性要素以痰、熱、氣虛、瘀、陰虛為主，與文獻(xiàn)報道穩(wěn)定期COPD患者以氣虛、陰虛、痰、血瘀［22］相比，住院AECOPD患者痰熱比例高，符合AECOPD多由外感誘發(fā)，進(jìn)而熱象出現(xiàn)的臨床過程［9，23］。我們研究還發(fā)現(xiàn)老年住院AECOPD患者合并CHD人群虛實夾雜證比例明顯升高，病性要素氣虛、瘀、虛+痰+瘀的比例、病位涉及脾腎的比例均高于未合并CHD的患者，這可能與兩類疾病存在中西醫(yī)共同病機相關(guān)，如西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、血管功能障礙、氧化應(yīng)激、腎素血管緊張素系統(tǒng)改變是COPD、冠心病共同的病理機制［24-25］。COPD、CHD與中醫(yī)肺脹、胸痹類似，肺脹者，肺脾腎虛致痰濁久留，肺氣瘀滯而致心脈不暢成瘀，氣虛亦可致血行不暢而成瘀［23，26］。胸痹以心脈痹阻為主要病機，但縱觀整個病程可發(fā)現(xiàn)此病因虛致瘀，因虛生痰，痰瘀相生相助，痰瘀同病是發(fā)病過程中的重要病機［27-29］，共同特點在于正虛邪實，虛實夾雜，氣虛為本，痰瘀互結(jié)。正是由于中西醫(yī)共同的病理機制，導(dǎo)致合并CHD的老年AECOPD患者病機更復(fù)雜，累及病位更廣更深，虛痰瘀更甚，容易出現(xiàn)心功能不全等心血管急性并發(fā)癥，疾病纏綿難愈，死亡率增高。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD合并CHD的老年患者年齡更大，女性比例更高，合并高血壓比例更高，更易出現(xiàn)心功能不全，基本病機特點是本虛標(biāo)實，病位更深更廣，痰、熱、虛、瘀乃最主要病性要素。故中醫(yī)臨床治療此類患者應(yīng)心肺同調(diào)，痰瘀并治，注重清熱化痰益氣活血，本研究可為臨床辨證論治此類疾病提供參考。另外，本研究是單中心回顧性橫斷面研究，不可避免存在選擇偏倚，但樣本量較大，有一定的指導(dǎo)臨床的價值。我們下一步的工作需要了解合并CHD以及中醫(yī)證素對患者長期生存率的影響。