葛燕萍 王紹謙 孔 靜

（河南省開(kāi)封市人民醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000）

重癥肺炎發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)，易致多種并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%～50%［1］。有研究顯示，重癥肺炎在發(fā)病后，會(huì)釋放大量的炎性因子，持續(xù)存在的炎性因子驅(qū)動(dòng)重癥肺炎病情進(jìn)展，抑制機(jī)體免疫功能，對(duì)本病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要影響［2］。該病常合并多種細(xì)菌混合感染，故治療的關(guān)鍵是控制感染，但因機(jī)械通氣、分泌物潴留等多種原因，氣道分泌物聚集，氣道分泌物、血液中的細(xì)菌排出困難，通氣不暢，預(yù)后較差。數(shù)據(jù)顯示，僅僅采取抗感染治療，不能顯著降低死亡率；致病菌侵犯機(jī)體，引起免疫反應(yīng)，免疫功能低下，炎癥因子過(guò)多。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎進(jìn)展過(guò)程中炎性因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平顯著增加，炎癥反應(yīng)反過(guò)來(lái)也會(huì)影響機(jī)體免疫，致多器官功能障礙綜合征［3］。因此，在抗感染的同時(shí)，積極輔助治療，提高重癥肺炎治療效果。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)藥治療重癥肺炎療效良好［4］。肺炎屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”“風(fēng)溫肺熱病”范疇，常見(jiàn)證型為痰熱壅肺證，治療以清肺化痰為主?；诖?，筆者自擬清肺化痰湯，觀察其對(duì)EICU中重癥肺炎的影響，探討治療作用的可能機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［5］標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清楚；不需采取鼻飼服藥；依從性好，能夠完成試驗(yàn)；研究獲本人及家屬同意，如實(shí)掌握方案并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肺栓塞、合并嚴(yán)重心腦、肝腎疾病者；免疫系統(tǒng)及精神病者；不配合用藥、過(guò)敏體質(zhì)者；不能口服中藥治療者；家屬放棄治療者。

1.2 臨床資料 選擇我院EICU從2019年11月至2020年11月收治的80例重癥肺炎患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。對(duì)照組男性22例，女性18例；平均年齡（46.52±8.36）歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）（22.15±3.54）分。觀察組男性24例，女性16例；平均年齡（47.35±7.28）歲，APACHEⅡ（22.34±3.61）分。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)內(nèi)科處理，監(jiān)測(cè)生命體征：吸氧、補(bǔ)液、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理；根據(jù)痰細(xì)菌結(jié)果合理應(yīng)用抗生素；急性腦功能損傷營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水降顱壓；急性心肌損害營(yíng)養(yǎng)心肌等治療［5］。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服自擬清肺化痰湯：魚腥草、陳皮、蟬蛻、杏仁、僵蠶、葶藶子各20 g，黃芩、前胡、瓜蔞仁、紫蘇子、茯苓、桃仁、制膽南星各15 g，法半夏、桑白皮、大黃、虎杖、厚樸各10 g，枳實(shí)、仙鶴草、連翹各8 g，甘草6 g。水煎溫服，每日1劑，分3次服用。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分［6］：為發(fā)熱、咳嗽、氣促及痰壅者，計(jì)0～9分，分?jǐn)?shù)與癥狀程度呈正比。2）血?dú)庵笜?biāo)：采用COBASB221型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）。3）免疫功能：采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的表達(dá)水平。4）炎癥因子：采集靜脈血3 mL，離心，取血清，-20℃保存。放射免疫法測(cè)定IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平，按說(shuō)明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表1。觀察組中醫(yī)證候評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后發(fā)熱6.82±2.34 0.02±0.00*△6.58±2.13 2.83±1.01*咳嗽6.83±1.93 0.93±0.16*△6.75±2.04 3.12±1.13*氣促0.96±0.06 0.01±0.00*△0.98±0.12 0.31±0.07*痰壅4.61±0.82 1.12±0.08*△4.53±0.74 2.13±0.52*

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。治療后兩組 SaO2、PaO2升高（P＜0.05），PaCO2降低（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別SaO2（%）時(shí)間PaO2（mmHg）77.16±9.26 96.32±9.14*△75.92±10.84 83.54±8.69*觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后46.83±5.97 89.32±9.81*△46.59±6.73 75.81±8.72*

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后免疫指標(biāo)均顯著改善（P＜0.05），觀察組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后56.84±7.32 70.13±8.64*△57.13±6.28 63.82±7.15*42.83±4.95 53.13±4.37*△43.25±5.46 41.62±5.24*32.96±3.87 22.36±2.84*△33.64±4.95 28.25±3.46*1.42±0.43 2.81±0.32*△1.41±0.32 1.72±0.43*

2.4 兩組治療前后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后各炎癥指標(biāo)均顯著降低（P＜0.05），觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 341.93±19.28 125.46±21.35*△335.78±21.56 212.53±13.48*IL-8 163.75±15.86 71.45±8.73*△162.64±18.53 95.36±9.52*IL-10 162.93±12.64 64.35±8.59*△159.72±11.35 85.24±9.47*TNF-α 268.43±25.62 95.87±9.63*△251.38±27.56 154.68±13.25*

3 討論

重癥肺炎多因咳嗽經(jīng)久不愈，肺主表，外感風(fēng)溫邪毒犯肺，肺氣耗損致肺氣虛，傳變?nèi)肜铮庑叭塍w，血液運(yùn)化受阻，煉液為痰，痰濁滋生，痰濁搏結(jié)，肺失宣肅發(fā)病，腑氣通暢可促進(jìn)肺病恢復(fù)。中醫(yī)治療重癥肺炎以清肺化痰為主。如毛雪等［7］常規(guī)處理后，加用清肺通腑湯治療重癥肺炎者，臨床療效滿意；丁瓊蕾等［8］常規(guī)治療后，加用清肺保元湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效抑制IFN-γ、IL-2、IL-6等炎癥因子的過(guò)度分泌，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

有研究認(rèn)為重癥肺炎死亡率與病程中產(chǎn)生的炎癥因子關(guān)系密切，炎癥細(xì)胞在本病發(fā)揮重要作用［9-10］。在重癥肺炎中可檢測(cè)多種炎性因子異常水平，如IL-6、TNF-α等，是重癥肺炎重要驅(qū)動(dòng)因子。有研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8、TNF-α在重癥肺炎不同時(shí)期，其表達(dá)存在顯著差異，且水平與病情嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性［11］：病情越重，升高越明顯。在肺部感染早期，細(xì)菌病毒釋放大量?jī)?nèi)毒素，刺激巨噬細(xì)胞分泌，釋放炎癥因子。炎癥因子通過(guò)局部炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)蛋白的合成，加重病情。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)重癥肺炎常伴IL-10表達(dá)異常升高，表達(dá)越高，預(yù)后越差，呈負(fù)相關(guān)［12］。IL-8是促炎因子，由T細(xì)胞誘導(dǎo)合成，加重局部炎癥反應(yīng)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要炎性因子，在抗感染免疫應(yīng)中發(fā)揮作用。

有研究認(rèn)為免疫反應(yīng)的啟動(dòng)和失衡可能是重癥肺炎的相關(guān)病因之一［13］。人體免疫可分為固有免疫、調(diào)節(jié)性免疫。啟動(dòng)固有免疫后可釋放眾多炎癥因子，促進(jìn)炎癥發(fā)展。CD3+代表細(xì)胞免疫總水平，CD4+參與免疫應(yīng)答，CD8+負(fù)性調(diào)節(jié)功能。有學(xué)者認(rèn)為免疫功能下降是重癥肺炎病情發(fā)生、發(fā)展、變化的重要因［14-15］，將CD4+/CD8+值常作為評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫指標(biāo)，CD4+/CD8+比值下降則表明機(jī)體的免疫功能開(kāi)始減低，細(xì)胞免疫功能相對(duì)紊亂。

本次研究結(jié)合臨床，自擬清肺化痰湯，方中魚腥草清熱解毒、排膿消癰，為君藥；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；杏仁祛痰止咳，平喘，《滇南本草》記載“止咳嗽，消痰潤(rùn)肺，潤(rùn)腸胃，消面粉積，下氣，治疳蟲”。葶藶子療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲。葶藶子配杏仁，杏仁開(kāi)肺氣，氣利則痰水自消；水結(jié)因于氣結(jié)，氣結(jié)因于熱邪，葶藶子清氣分之熱，兼利水邪；黃芩療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷。法半夏燥濕化痰；法半夏配苦寒之黃芩，一化痰散結(jié)，二清熱降火，上藥協(xié)同黃芩共為臣藥；前胡清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪。瓜蔞仁潤(rùn)肺化痰；紫蘇子降氣消痰，平喘；茯苓利水滲濕，主肺痿痰壅。制膽南星清熱化痰；桑白皮瀉肺平喘；大黃平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿。厚樸燥濕消痰，下氣除滿，王好古謂其“主肺氣脹滿，膨而喘咳”。大黃配伍厚樸以通氣，上藥合用為佐藥；甘草味甘性平，清熱解毒、祛咳止痰、調(diào)和諸藥，為使藥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)魚腥草有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳，提高機(jī)體免疫力，抗菌的作用［16］；連翹有抗菌作用，可抑制傷寒桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌等［17］。全方合用，化痰、清熱、理氣并進(jìn)，通腑瀉熱合用，共奏清熱化痰之功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)主癥狀評(píng)分、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、各炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明自擬清肺化痰湯聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)EICU中重癥肺炎患者具有較好的療效，可排出肺內(nèi)小氣道分泌物，改善呼吸功能，能顯著提高免疫細(xì)胞相對(duì)活性，改善免疫功能，通過(guò)調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高臨床效果。

綜上所述，自擬清肺化痰湯聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)EICU中重癥肺炎臨床療效顯著，改善血?dú)庵笜?biāo)，其機(jī)制可能與提高患者的免疫功能及減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。