程送蘭

（簡陽市人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 簡陽 641400）

鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）是耳部常見疾病，調(diào)查分析顯示，鼓膜穿孔的致病因素較多，與各種中耳炎、外傷等因素有關(guān)，可表現(xiàn)為耳鳴耳痛、耳部悶脹感、聽力下降，頭暈等，嚴重者可導(dǎo)致失聰、誘發(fā)中耳炎后遺癥以及各種顱內(nèi)外并發(fā)癥，影響患者的生活和健康。為此，臨床多采取鼓膜修補術(shù)進行干預(yù)治療。鼓膜修補術(shù)又稱“鼓膜成形術(shù)”，是通過組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔，恢復(fù)鼓膜的完整性，提升聽力的手術(shù)，而其使用的修補材料較多，不同的修復(fù)材料具備不同的修復(fù)效果。傳統(tǒng)以顳肌筋膜為主，該材料適合修復(fù)小穿孔，且術(shù)后易發(fā)生粘連或再次穿孔等并發(fā)癥，耗費的時間較長，對患者的損傷較大，因此具有一定局限性。而耳屏軟骨膜修補材料則效果較為理想，但也有研究發(fā)現(xiàn)，該修補材料易彎曲或粘附于手術(shù)器械上，一定程度也增加了手術(shù)中可能遇到的問題，延長了手術(shù)時間。因此在此基礎(chǔ)上提出了全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，該修補材料有彈性、有硬度，可使耳屏保持一定的形狀，同時還可避免鼓室粘連和攣縮?；诖耍狙芯拷Y(jié)合我院50例鼓膜穿孔患者的臨床資料展開分析，探究全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合修補的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月簡陽市人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的50例鼓膜穿孔患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼓膜穿孔直徑在3～5 mm；②干耳1個月以上；③鼓室黏膜色澤正常；④具備完善臨床資料；⑤聽力檢查相關(guān)功能正常；⑥無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前氣骨導(dǎo)差＞30 dB；②鼓膜緊張部邊緣性穿孔、松弛部穿孔；③妊娠、哺乳期者；④伴認知障礙、溝通障礙、精神系統(tǒng)疾病者。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各25例。其中對照組女13例，男12例；年齡20～60歲，平均年齡（44.73±2.31）歲；患病類型：慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔20例，外傷性鼓膜穿孔5例。觀察組女14例，男11例；年齡22～62歲，平均年齡（44.65±2.24）歲；患病類型：慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔21例，外傷性鼓膜穿孔4例。兩組性別、年齡、患病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜修補術(shù)：清潔、消毒耳周、外耳道，用2%利多卡因麻醉（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021164，規(guī)格：10 ml∶0.2 g）局部麻醉，切開耳屏游離緣內(nèi)皮及皮下組織，在耳屏軟骨外側(cè)軟骨膜表面分離軟骨膜，盡可能分離至軟骨邊緣，切下耳屏軟骨外側(cè)軟骨膜，展平鋪放在彎盤背面，任其自然干燥。再進行外耳道的局部麻醉，將耳內(nèi)鏡置入耳道內(nèi)，仔細觀察鼓膜穿孔邊緣、聽骨和鼓室情況，采用彎針刺入穿孔邊緣，并將其分離成環(huán)形，用小杯狀鉗鉗除分離的上皮圈，制作新的穿孔緣，內(nèi)側(cè)面用直角小刮匙搔刮，若為錘骨柄裸露者，將錘骨柄外側(cè)上皮及內(nèi)側(cè)面用小鉤針剝離，再將小塊明膠海綿與鼓膜殘緣相平置入鼓室內(nèi)，以麥粒鉗夾住耳屏軟骨-軟骨膜一側(cè)邊緣，沿著鼓膜穿孔將合適大小的軟骨膜送至鼓膜內(nèi)側(cè)面，得到理想位置后鋪平，使其與移植床緊密貼合，不可有縫隙，并檢查耳屏軟骨-軟骨膜是否與殘余鼓膜重疊2 mm以上，避免遺留穿孔，而對于外傷導(dǎo)致的鼓膜穿孔，需要先用滴耳液沖洗耳道、中耳血塊，并按照上述的操作置入耳屏軟骨-軟骨膜。手術(shù)完畢后，用含有抗生素的明膠海綿塊+碘紡紗塊填充在外耳道，10 d后抽出。

1.2.2 觀察組 采用耳內(nèi)鏡下全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合修補術(shù)：清潔、消毒耳周、外耳道，采用2%利多卡因進行局部麻醉，于耳廓游離緣內(nèi)側(cè)約2 mm處弧形切開皮膚皮下組織，同時平行于耳屏游離緣縱形全長切斷耳屏軟骨，剝開遠離外耳道側(cè)的耳屏軟骨膜后，將帶有外耳道側(cè)軟骨膜的耳屏軟骨整塊取出，再根據(jù)鼓膜穿孔大小置備耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物，同時視錘骨柄位居穿孔的位置，在相應(yīng)移植物軟骨面削出約2 mm寬的草溝備錘骨柄嵌入。按照內(nèi)植法制備移植床，備用的復(fù)合移植物其軟骨面向鼓岬，軟骨膜面向外耳道，因有錘骨柄做支架，鼓室內(nèi)一般無需放可吸收明膠海綿，外耳道常規(guī)碘仿紗布，6 d后拆線，12 d后取出碘仿紗布。術(shù)后常規(guī)抗感染，連續(xù)治療4 d，并做好患者的健康教育和心理安撫，叮囑患者做好保暖工作，不擤鼻，保持外耳道清潔和干燥，定期換藥，4 d取出外耳道口填塞碘伏棉球，如無異常，可辦理出院手續(xù)。術(shù)后定期隨訪，評估愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組鼓膜愈合情況情況、手術(shù)用時、術(shù)中出血量以及氣骨導(dǎo)差。鼓膜愈合情況：術(shù)后1個月，復(fù)查耳內(nèi)鏡，觀察Ⅰ期愈合情況：移植物成活，與鼓膜厚度接近，且移植物未出現(xiàn)粘連、變形即為愈合。愈合率=愈合/總例數(shù)×100%。氣骨導(dǎo)差對比：氣導(dǎo)與骨導(dǎo)的正常值為-10～10 dBHL，通過純音測聽力，可分為以下3個區(qū)間：35～45 dBHL、46～60 dBHL、＞60 dBHL，氣導(dǎo)聽閾值越低即恢復(fù)情況越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼓膜愈合情況比較 觀察組Ⅰ期愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組鼓膜愈合情況比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)用時以及出血量比較 觀察組手術(shù)用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），出血量少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)用時以及出血量比較

2.3 兩組氣骨導(dǎo)差比較 兩組術(shù)后氣骨導(dǎo)差小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組氣骨導(dǎo)差比較dBHL）

3 討論

鼓膜是外耳與中耳之間的“門”，可以將外界的聲音訊息傳遞至大腦，并保護中耳，而當(dāng)鼓膜在外力的作用下被撕裂，可導(dǎo)致聽力下降，臨床將這一情況稱為：鼓膜穿孔。致病因素包括：近距離強烈聲響、外物刺破耳膜、重癥顱腦損傷、感染以及鼓膜內(nèi)外氣壓差過大等。如患病后未及時妥善治療，則會誘發(fā)中耳炎、中耳膽脂瘤等，增加聽力喪失的幾率，影響患者的生活質(zhì)量。鼓膜修補法是臨床首選的干預(yù)方式，但不同的修復(fù)材料可取得的臨床效果存在差異性較大。因此尋找一種修復(fù)效果較好的材料對提高治療效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的鼓膜Ⅰ期愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；且觀察組的手術(shù)用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），提示全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體作為鼓膜修補術(shù)的應(yīng)用材料更能促進鼓膜愈合，縮短手術(shù)時間。分析原因在于耳屏軟骨有一定的弧度，當(dāng)凹面朝外耳道時，幾乎接近正常鼓膜形態(tài)；向鼓室側(cè)的耳屏軟骨去掉軟骨膜后不會與鼓岬發(fā)生粘連，且諸多研究證實，當(dāng)軟骨厚度為500 μg時，可以保持機械的穩(wěn)定性，并提升傳音功能。同時，本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后氣骨導(dǎo)差小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），說明全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修復(fù)可恢復(fù)患者聽力。分析原因為：全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體穩(wěn)定性較高，彈性好，即使該材料的平均厚度高于人類耳屏軟骨的平均厚度，也不影響機械傳導(dǎo)性能，仍可以在保持硬度的基礎(chǔ)上，幫助患者改善聽力。此外，顳肌筋膜和單一軟骨膜遇到水或血液會攣縮變形的現(xiàn)象，若存在大穿孔或穿孔部位偏向前下方的現(xiàn)象時，會增加著床的難度；而全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修剪簡單，且有一定的硬度，置入便捷，易著床和存活，與單純的耳屏軟骨膜比較，不容易彎曲，也不易黏附于手術(shù)器械上，從而縮短了手術(shù)時間。研究學(xué)者指出，置入耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體后，術(shù)后不易移位，抗感染性強，從而提升手術(shù)成功率。

綜上所述，采用全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體及耳屏軟骨膜修補鼓膜穿孔，可以縮短手術(shù)時間，還能夠擴大術(shù)野，提升術(shù)野清晰度，有助于提升手術(shù)成功率，避免正常組織受損，促進術(shù)后愈合，且術(shù)后聽力恢復(fù)情況較好。