郭靜麗 劉 浩 黃曉斌 劉圣華 馬躍虎

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院放射科(江蘇 南京 210006)

乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，是我國成年女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，隨著MR新技術(shù)的發(fā)展，諸如MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及MR功能成像如DWI、PWI、MRS等技術(shù)的出現(xiàn)，為乳腺癌的早期篩查提供了重要幫助。這些新技術(shù)不但能夠提供乳腺病變的形態(tài)學(xué)特征，也能夠提供病灶的血供特征和功能特征。乳腺良性病變和惡性病變在根據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR繪制的時(shí)間強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curves,TIC)曲線及功能成像DWI的ADC值上具有不同特征，為乳腺癌的診斷提供了重要信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析了我院2018年至2019年進(jìn)行乳腺M(fèi)R增強(qiáng)及DWI成像的女性患者共24例，都進(jìn)行了穿刺或手術(shù)且獲得病理結(jié)果，年齡范圍為33～74歲，平均49.7歲。

1.2 檢查方法MR檢查機(jī)器采用飛利浦的3.0T核磁共振儀，使用乳腺專用線圈。掃描序列平掃除包括常規(guī)的T1WI和T2WI的軸位和矢狀位，還包括STIR和DWI序列。DWI選取b值為0和1000 s/mm2，TE 設(shè)置為90 ms，TR 為2240 ms。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描連續(xù)掃描8次。掃描完成后測量病灶的ADC值并繪制TIC曲線。

1.3 評價(jià)方法TIC曲線分為Ⅰ型流入型，病灶呈持續(xù)強(qiáng)化；Ⅱ型平臺(tái)型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期病灶強(qiáng)化強(qiáng)度緩慢增加，后強(qiáng)化強(qiáng)度確定升高或降低；Ⅲ型流出型，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期病灶強(qiáng)化程度迅速增加，后強(qiáng)化程度迅速下降。ADC根據(jù)信號(hào)高低分為低信號(hào)和非低信號(hào)。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師根據(jù)MR圖像、TIC曲線及ADC進(jìn)行診斷。MR結(jié)果根據(jù)BI-RADS分級(jí)，Ⅳ～Ⅵ級(jí)為陽性，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為陰性，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MR的準(zhǔn)確率、特異性，敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

24例患者的病理結(jié)果顯示，等線惡性病變共18例，良性病變6例。惡性病變中14例為浸潤性導(dǎo)管癌，其余包括2例混合型浸潤癌、1例導(dǎo)管內(nèi)癌以及1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌。良性病變中有4例為乳腺纖維腺瘤，1例為乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以及1例為乳腺腺病。MR發(fā)現(xiàn)BI-RADSⅠ級(jí)0例，BI-RADS Ⅱ級(jí)為2例，BI-RADS Ⅲ級(jí)4例，BI-RADS Ⅳ級(jí)11例，BI-RADS Ⅴ級(jí)7例。TIC曲線顯示Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例。ADC低信號(hào)13例，非低信號(hào)11例。MR結(jié)果與病理結(jié)果對照見表1。乳腺M(fèi)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合ADC診斷的準(zhǔn)確率為91.6%，敏感性94.4%，特異性83.3%，陰性預(yù)測值83.3%，陽性預(yù)測值94.4%。

表1 MR與病理結(jié)果對照表

3 討 論

乳腺癌篩查的首選檢查是B超。據(jù)報(bào)道[1]，超聲對于乳腺癌具有較高的準(zhǔn)確率，特別是囊性病灶，而且簡單易行、經(jīng)濟(jì)高效，是乳腺檢查的首選方法。乳腺鉬靶在全世界的應(yīng)用非常廣泛，對于乳腺癌的早期篩查有重要意義，對于發(fā)現(xiàn)的腫塊，不僅能夠顯示其形態(tài)和境界，而且對鈣化極其敏感，能夠顯示各種不同類型的鈣化，而這些鈣化對于乳腺良性病變及惡性病變也極具鑒別價(jià)值，特別是其中的針尖狀鈣化、不定形鈣化、團(tuán)簇狀鈣化等都提示惡性病變的可能，有外國學(xué)者[2]認(rèn)為鉬靶能夠發(fā)現(xiàn)接近一半的乳腺癌可見成簇的針尖狀鈣化，但也有其不足，比如有些患者的腺體較為致密，會(huì)掩蓋其中的腫塊，特別是對于較小病灶更是難以發(fā)現(xiàn)。隨著MR技術(shù)的發(fā)展及軟組織分辨率的不斷提高，各種成像序列及新技術(shù)層出不窮，MR對于乳腺良惡性病變的鑒別能力有了極大提高[3]。MR還可以發(fā)現(xiàn)鉬靶難以顯示的腋窩以及深部區(qū)域的病灶。

MR的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列是在注射造影劑后，觀察病灶強(qiáng)化程度在不同時(shí)相上的數(shù)值，并借此描繪出變化曲線。有作者[4-6]報(bào)道，病灶對造影劑的攝取與其微循環(huán)中毛細(xì)血管及間質(zhì)的細(xì)密程度有關(guān)。良性或正常組織攝取和排泄造影劑較為緩慢；惡性病變有較多的腫瘤新生血管，并且這些新生血管的內(nèi)皮不完整，動(dòng)脈與靜脈之間有直接交通等因素，致使造影劑排泄較快[7-11]。DWI成像最早應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于其他部位的成像，其原理是基于水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，反映組織細(xì)胞水分子的彌散特征，ADC值是根據(jù)至少兩個(gè)不同B值的DWI成像計(jì)算出的表觀彌散系數(shù)，可用于定量分析水分子的彌散運(yùn)動(dòng)。惡性腫瘤由于細(xì)胞增生活躍，腫瘤細(xì)胞的排列非常緊密，細(xì)胞之間的組織間隙少，致使水分子的彌散受到限制，而在DWI成像上呈高信號(hào)，ADC值明顯較正常組織減低[12-14]。此外，形態(tài)學(xué)分析也是鑒別乳腺良性病變與惡性病變的重要方法。乳腺的良性病變一般境界比較清晰，邊緣較為光整，增強(qiáng)后一般均勻強(qiáng)化。惡性病變大多具有分葉、毛刺、不均勻強(qiáng)化等惡性特征[15]。典型的乳腺癌MR表現(xiàn)為分葉狀，邊緣可見毛刺，DWI可見明顯的彌散受限，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，TIC曲線為Ⅲ型流出型，見圖1～圖2。MR上病灶的形態(tài)、信號(hào)和強(qiáng)化特點(diǎn)的綜合運(yùn)用可提高乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率。

圖1 浸潤性腺癌患者，右乳深部見團(tuán)塊影，左圖為T2WI壓脂呈高信號(hào)，邊緣可見毛刺，右圖為DWI呈明顯彌散受限。圖2 與圖1為同一例患者，左圖為增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，右圖為TIC曲線呈流出型。

本研究發(fā)現(xiàn)MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線聯(lián)合ADC診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確性和敏感性較B超、X線及常規(guī)MR都更高[16]。本次研究有兩例診斷結(jié)果與病理不符。一例MR考慮為可疑惡性，該病灶表現(xiàn)為邊緣不整的團(tuán)片狀異常信號(hào)，強(qiáng)化明顯，邊緣毛糙，TIC曲線為平臺(tái)型，ADC值無明顯減低，基于形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，懷疑乳腺癌，但TIC曲線及ADC值并完全不支持，病理結(jié)果為腺病。另一例病灶為境界清晰的類圓形結(jié)節(jié)，邊緣較為光整，TIC曲線為Ⅱ型，ADC值無明顯減低，MR診斷BI-RADS分級(jí)為Ⅲ，病理診斷早期高分化浸潤性導(dǎo)管癌。影像學(xué)檢查對于較小、早期及不典型的病變診斷較為困難，需結(jié)合臨床病理檢查。因此，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線聯(lián)合ADC除了結(jié)合病灶的形態(tài)學(xué)特征還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及其他檢查，獲取的信息越多，誤診的幾率越低，以降低誤診的幾率。

綜上所述，乳腺M(fèi)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線聯(lián)合ADC對乳腺良惡性病變可進(jìn)行有效鑒別，具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。