趙煥，劉亞東，秦萍

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450000)

囊袋-人工晶體(intraocular lens，IOL)復(fù)合體脫位是白內(nèi)障術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，雖少見但其發(fā)病率會(huì)隨著白內(nèi)障患者術(shù)后生存時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸上升。目前，白內(nèi)障術(shù)中必經(jīng)步驟環(huán)形撕囊術(shù)引起的囊袋和晶狀體發(fā)生的一系列變化，包括囊袋皺縮，晶狀體前囊下纖維化，使得囊袋赤道部直徑縮小，晶狀體偏位、傾斜，形成晶狀體-囊袋復(fù)合物，從而導(dǎo)致眩光、復(fù)視、屈光不正、視功能障礙等，稱為囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)[1]，嚴(yán)重者可造成IOL囊袋復(fù)合體脫位。Lorente等[2]將囊袋-IOL復(fù)合體脫位分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)僅表現(xiàn)為IOL震顫或IOL囊袋內(nèi)輕度移位，無視覺癥狀；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為囊袋-IOL復(fù)合體相對(duì)視軸移位、偏心，中等視力下降；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為IOL邊界遮擋視軸，伴嚴(yán)重視力下降；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為囊袋-IOL復(fù)合體墜入玻璃體腔，伴隨嚴(yán)重的視力下降。以往常規(guī)治療囊袋-IOL復(fù)合體脫位的方法一般是前段玻切/玻切聯(lián)合IOL懸吊術(shù)，但對(duì)于缺少玻切設(shè)備及技術(shù)的基層醫(yī)院或者眼部條件較差的患者，此種方法可行性差。因此，本文結(jié)合病例介紹1種簡(jiǎn)便囊袋固定術(shù)治療囊袋-IOL復(fù)合體脫位，為基層眼科臨床解決一部分實(shí)際問題。

1 病例資料

患者，女，58歲，以“左眼進(jìn)展性視力下降，視物不適9 d”為主訴于2020年10月9日入院。入院?？撇轶w：視力右眼0.6，左眼0.25，眼壓右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼11 mmHg，右眼外眼未見明顯異常，結(jié)膜稍充血，角膜中周邊處可見數(shù)條放射狀線形瘢痕，前房深度可，房閃(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射可，散瞳后可見顳上方囊袋赤道部，囊袋及IOL復(fù)合體向鼻下方移位，前囊膜呈白色混濁機(jī)化，玻璃體混濁，眼底模糊可見視盤邊界清，色淡紅，血管走行可，后極部視網(wǎng)膜平伏，豹紋狀眼底改變，可見大片地圖狀萎縮灶，黃斑區(qū)色素紊亂，中心反光不明顯；左眼外眼(-)，結(jié)膜稍充血，角膜中周邊處可見數(shù)條放射狀線形瘢痕，前房深度可，房閃(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射可，散瞳后可見鼻上方囊袋赤道部，囊袋及IOL復(fù)合體向顳下方移位，程度較右眼明顯，前囊膜呈白色混濁機(jī)化，玻璃體混濁，眼底模糊可見視盤邊界清，色淡紅，血管走行可，后極部視網(wǎng)膜平伏，豹紋狀眼底改變，可見大片地圖狀萎縮灶，黃斑區(qū)色素紊亂，中心反光不明顯。既往史：患者自幼雙眼高度近視，1974年曾診斷左眼黃斑出血，1981年行雙眼放射狀角膜切開術(shù)，2004年行雙眼準(zhǔn)分子手術(shù)，2011年1月13日行左眼白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后視力不佳，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視+8.0 D，2個(gè)月后行左眼IOL置換術(shù)，2011年4月28日行右眼白內(nèi)障手術(shù)。入院診斷：(1)雙眼IOL囊袋復(fù)合體脫位綜合征；(2)雙眼IOL眼；(3)雙眼放射狀角膜切開術(shù)后；(4)雙眼準(zhǔn)分子激光術(shù)后；(5)雙眼高度近視。輔助檢查：右眼眼軸32.28 mm，左眼眼軸32.24 mm。角膜曲率為右眼K1：31.16 D/10.83 mm@92°，K2：31.99 D/10.55 mm@2°。左眼K1：28.53 D/11.83 mm@129°，K2：29.87 D/11.30 mm@39°。角膜內(nèi)皮為右眼：1 350 mm-2，左眼：2 110 mm-2，光學(xué)相干斷層掃描檢查：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜明顯變薄，視網(wǎng)膜色素上皮層粗糙，局灶性隆起。B超：雙眼玻璃體混濁，后鞏膜葡萄腫。入院后排除手術(shù)禁忌證，局部麻醉下行左眼IOL囊袋復(fù)合體縫線固定術(shù)，術(shù)后患者視力0.5，視物不適感明顯改善，IOL位正，觀察6個(gè)月，情況穩(wěn)定。術(shù)前前節(jié)照片見圖1。術(shù)后前節(jié)照片見圖2。

A為左眼瞳孔區(qū)囊膜皺縮機(jī)化完全遮擋視軸；B為散瞳后可見人工晶狀體囊袋復(fù)合體脫位。

A可見左眼人工晶狀體囊袋復(fù)合體居中；B可見小瞳下視軸無遮擋。

2 手術(shù)方法

患者平臥于手術(shù)臺(tái)，消毒鋪巾，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的利多卡因3.5 mL球后神經(jīng)阻滯麻醉，開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊。于鼻上方懸韌帶離斷區(qū)10點(diǎn)位剪開球結(jié)膜，距角膜緣1.5～2 mm隧道刀做一鞏膜板層隧道。對(duì)側(cè)4點(diǎn)位角膜緣行穿刺口，前房注入粘彈劑(見圖3A)。10-0藍(lán)色單絲聚丙烯IOL懸吊線剪掉兩端針頭，由球后針頭穿進(jìn)去，由4點(diǎn)位穿刺口進(jìn)針，針由撕囊口穿進(jìn)，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下穿出，抽出縫合線一端(見圖3B)，退回針至瞳孔中央?yún)^(qū)(見圖3C)再次由撕囊口穿進(jìn)，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下由不同位置出針(見圖3D)，抽出另一端縫合線。調(diào)整IOL位置，兩端縫線打結(jié)，線結(jié)埋藏于鞏膜瓣下(見圖3E)，縫合結(jié)膜切口。沖洗前房粘彈劑，縮瞳，見IOL居中。涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼，術(shù)畢安返病房。

A為于鼻上方懸韌帶離斷區(qū)10點(diǎn)位，剪開球結(jié)膜，距角膜緣1.5 mm隧道刀做一鞏膜板層隧道，對(duì)側(cè)4點(diǎn)位角膜緣行穿刺口，前房注入粘彈劑；B為10-0藍(lán)色單絲聚丙烯IOL懸吊線剪掉兩端針頭，由球后針頭穿進(jìn)去，由4點(diǎn)位穿刺口進(jìn)針，針由撕囊口穿進(jìn)，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下穿出，抽出縫線一端；C為退回針至瞳孔中央?yún)^(qū)；D為再次由撕囊口穿進(jìn)，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，鞏膜隧道瓣下由不同位置出針；E為抽出另一端縫合線，調(diào)整IOL位置，兩端縫線打結(jié)，線結(jié)埋藏于鞏膜瓣下。

3 討論

本研究中病例因CCS導(dǎo)致晚期IOL囊袋內(nèi)脫位[3]，此并發(fā)癥的發(fā)生有多方面的因素，具體分析如下。(1)囊袋機(jī)化收縮。晶狀體前囊膜下增殖、纖維化的組織收縮，產(chǎn)生向心牽引力，若晶狀體懸韌帶的離心牽引力難以抵抗向心牽引力，前囊膜口可逐漸縮小，誘發(fā)CCS[4]。(2)高度近視。高度近視是晚期IOL囊袋內(nèi)脫位的重要危險(xiǎn)因素。高度近視的患者由于眼軸變長(zhǎng)及眼后段變薄會(huì)有一些特征性的改變，如近視弧形斑，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，后鞏膜葡萄腫等。晶狀體懸韌帶隨著眼軸的延長(zhǎng)更容易受損，相對(duì)于正視眼會(huì)承受更多的壓力[5]。(3)既往多次眼部手術(shù)史是增加懸韌帶受損及囊袋收縮的危險(xiǎn)因素。懸韌帶失去正常功能，難以對(duì)抗囊袋收縮產(chǎn)生的向心力，而出現(xiàn)IOL偏心。(4)IOL。不同材質(zhì)IOL發(fā)生CCS的概率由小到大分別是丙烯酸脂、聚甲基丙烯酸甲酯、硅膠；材料的親水性由小到大分別是疏水性IOL、親水性IOL[6]；襻的設(shè)計(jì)為無孔的開放襻<中間帶有大孔的盤狀襻[7]；厚度上是較厚材料<較薄材料，即近視度數(shù)越高，植入的IOL越薄，抵抗囊袋收縮的作用越弱。(5)白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間。一項(xiàng)大型的回顧性研究表明，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生IOL脫位的概率隨著時(shí)間的增加而上升，術(shù)后10 a為0.1%，15 a為0.2%，20 a為0.7%，25 a為1.7%，白內(nèi)障術(shù)后晚期IOL囊袋內(nèi)脫位的概率是0.032%～0.28%[8]。(6)患者年齡。50歲以后，懸韌帶會(huì)出現(xiàn)“向心性生長(zhǎng)”而導(dǎo)致晶狀體懸韌帶向晶狀體前中央移動(dòng)。白內(nèi)障術(shù)后患者由于晶狀體的懸韌帶的緩慢變化，逐漸會(huì)出現(xiàn)部分晶狀體懸韌帶因?yàn)椤跋蛐男陨L(zhǎng)”而向撕囊口邊緣生長(zhǎng)，導(dǎo)致懸韌帶在囊膜上無附著點(diǎn)而斷裂[9]。(7)囊膜機(jī)化質(zhì)量增加。增殖的晶狀體上皮細(xì)胞本身會(huì)增加囊袋的質(zhì)量而導(dǎo)致懸韌帶的壓力增加[10]。(8)YAG激光治療。YAG激光能量會(huì)給已經(jīng)受損的懸韌帶施加額外的壓力，成為IOL脫位的扳機(jī)點(diǎn)[11]。(9)人眼本身原因。Schaeffel[12]對(duì)正常人的雙眼進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于瞳孔中心，人的雙眼晶狀體在水平方向均向顳側(cè)偏心約0.1 mm，垂直方向均向瞳孔下方偏心約0.3 mm。由于人眼晶狀體在眼內(nèi)的位置本身就并非絕對(duì)居中，所以即使植入的IOL位置非常理想，術(shù)后也可能出現(xiàn)極小的偏心和傾斜。以上種種原因都直接或間接導(dǎo)致了晶體脫位，但對(duì)于本研究中的患者，最重要、最本質(zhì)的原因是可能是CCS。

為了降低懸韌帶斷裂、IOL脫位的風(fēng)險(xiǎn)及改善患者的視力和視野，需對(duì)CCS進(jìn)行處理。既往研究[1,6]中CCS處理辦法如下。輕微的囊袋收縮對(duì)視覺影響不大，可以觀察不用處理。囊袋收縮明顯，IOL產(chǎn)生了扭曲，影響視覺：(1)囊袋收縮而出現(xiàn)后囊明顯皺褶時(shí)，可行Nd：YAG激光后囊切開術(shù)；(2)當(dāng)撕囊面積縮小至小于瞳孔區(qū)面積且伴前囊纖維化時(shí)，可行前囊Nd：YAG激光四象限放射狀切開松解；(3)激光切不來的情況如嚴(yán)重囊袋收縮、前囊纖維化增生明顯，原撕囊口消失且伴嚴(yán)重的IOL偏位可行囊袋松解術(shù)(前囊膜切開)并調(diào)整IOL至正位。這3種處理方式的目的均是展平IOL。如果已發(fā)生懸韌帶斷裂、囊袋收縮導(dǎo)致脫位就需要IOL連囊袋取出聯(lián)合玻璃體切割術(shù)一期或二期植入前房型或懸吊式IOL。本例患者的情況按照常規(guī)方法需行第3種治療方法，此方法風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，收費(fèi)高，需玻切技術(shù)支持，且因患者行多次眼部手術(shù)后屈光情況復(fù)雜IOL計(jì)算難以精確可能出現(xiàn)術(shù)后更大的屈光誤差。本研究原創(chuàng)式采用囊袋縫合的方式固定此復(fù)合體，使原本遮擋瞳孔區(qū)的前囊膜歸位，視軸無遮擋，視力提高明顯，臨床效果好，代價(jià)小。本例患者脫位范圍基本集中在鼻上方，故做一個(gè)方位鞏膜隧道即可解決問題，若脫位范圍過大，可重復(fù)上述手術(shù)步驟，多點(diǎn)縫合，此方法適合所有的囊袋-IOL復(fù)合體不全脫位。

直接進(jìn)行囊袋縫合的研究較少。Guo等[13]在2019年介紹了一種治療復(fù)雜脫位和半脫位IOL-囊袋-囊袋張力環(huán)復(fù)合體的縫合方式。在手術(shù)過程中縫線經(jīng)過鞏膜、后房、穿過IOL襻和囊袋張力環(huán)切向接觸點(diǎn)、前囊進(jìn)入前房，在通過鞏膜拉出縫線打結(jié)固定。Kristianslund等[14]用聚丙烯10-0縫合線固定在鞏膜上的改良囊膜張力環(huán)，認(rèn)為鞏膜固定囊膜張力環(huán)后縫合線斷裂的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加。本例患者的治療方法不依賴囊袋張力環(huán)，借助球后針頭穿線，取材便捷，適應(yīng)癥更廣，操作簡(jiǎn)化有效，為條件有限、無玻切技術(shù)支持的基層醫(yī)院供了一種切實(shí)可行的方法治療此類疾病，值得推廣，但其遠(yuǎn)期效果和縫線斷裂風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步臨床觀察。