趙金華 湯繼宏 黃 靜 肖 瀟 張兵兵 邢玉嬌 師曉燕

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇蘇州 215025）；2.南通市第一人民醫(yī)院兒科（江蘇南通 226001）

進(jìn)行性肌陣攣性癲癇（progressive myoclonic epilepsy，PME）是一群罕見的臨床和基因異質(zhì)疾病，其特征在于肌陣攣、癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)惡化。神經(jīng)系統(tǒng)惡化可能包括神經(jīng)病變、共濟(jì)失調(diào)、漸進(jìn)性認(rèn)知退化和肌病[1]。大多數(shù)疾病以常染色體隱性遺傳方式遺傳，少數(shù)表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳或線粒體遺傳。隨著分子遺傳學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多基因（如GOSR2、ASAH1、KCTD7、TBC1D24、SCARB2、Spirkle 1、CARS 2、SERPINI）的變異可導(dǎo)致PME。PubMed檢索非常有限的病例報(bào)告表明，SEMA6B的致病變異也可引起PME 11型（OMIM：618876）。本文回顧分析1 例SEMA 6 B基因變異所致PME 11 型患兒的臨床資料及全外顯子組測序結(jié)果，以提高對SEMA6B基因變異相關(guān)癲癇疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

患兒，女，15歲，漢族，因“發(fā)育遲緩14年，運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知明顯倒退1 年余”于2021 年3 月入住蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?；純荷?8 個(gè)月獨(dú)走，運(yùn)動(dòng)發(fā)育較同齡兒稍落后，語言、智力發(fā)育也落后，但能跟同齡兒一起玩耍及交流。入院前1 年多開始四肢抖動(dòng)明顯，雙手持物不穩(wěn)，步態(tài)不穩(wěn)、寬步，易摔倒，逐漸喪失獨(dú)立行走能力，行走困難，外出時(shí)需坐輪椅。時(shí)有不自主肢體抽動(dòng)、聳肩及軀體扭動(dòng)。能回答簡單問題，但思維遲緩，構(gòu)音障礙，言語不清，計(jì)算能力倒退。患兒6歲時(shí)出現(xiàn)第一次抽搐，表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，后又反復(fù)發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為癲癇，予丙戊酸鈉抗癲癇治療7年，期間無抽搐發(fā)作，但時(shí)有不自主肢體抖動(dòng)，意向性震顫。2年前考慮丙戊酸鈉相關(guān)副作用，換用左乙拉西坦抗癲癇治療，但效果欠佳，仍然反復(fù)出現(xiàn)身體抖動(dòng)，甚至偶爾出現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，每次約2～4 min。1年前自行停用抗癲癇藥物，期間仍有反復(fù)抽搐發(fā)作。

患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，出生體重3 400 g，出生時(shí)有臍帶繞頸、輕度窒息，Apgar 評分不詳。父母體健，非近親結(jié)婚。無家族遺傳病史。

入院查體：體溫37 度，脈搏78 次/min，呼吸18次/min，身高170 cm，體重48 kg。頭圍正常。神志清，言語不清，講話斷斷續(xù)續(xù)，記憶力差，計(jì)算力差，簡單加減法已不能計(jì)算。雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸軟，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，四肢肌力5級，肌張力增高，膝反射亢進(jìn)，共濟(jì)失調(diào)，病理征未引出。入院后輔助檢查：血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、凝血功能、血氨、血培養(yǎng)、血沉、輸血前檢查、體液免疫、乙肝三對、生化全套、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等均正常。心電圖未見異常，血、尿遺傳代謝篩查正常。頭顱MRI顱內(nèi)未見明顯異常。長程視頻腦電圖檢查：監(jiān)測過程中數(shù)次臨床發(fā)作，表現(xiàn)為雙上肢抖動(dòng)一下，同期及發(fā)作間期腦電圖示醒睡各期均可見額顳部為主的全導(dǎo)中-高波幅2～3Hz棘慢波、多棘慢波頻繁陣發(fā)發(fā)放，睡眠期癇性放電明顯減少；也可見睡眠期雙側(cè)枕部和中顳部中-高波幅2～3Hz棘慢波陣發(fā)發(fā)放，右側(cè)枕、中顳部顯著（圖1）。

圖1 患兒視頻腦電圖

入院后經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)，SEMA 6 B基因有一無義變異：c.2149（exon17）C＞T，導(dǎo)致氨基酸改變p.Q717*,172（p.Gln717Ter,172）；根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南，該變異為可能致病。具體依據(jù)為：PS2+PM2+PM4，即強(qiáng)致病證據(jù)PS 2：該變異在經(jīng)親緣關(guān)系確定的家系中為新發(fā)變異；中等致病證據(jù)PM 2：所有正常人群數(shù)據(jù)庫頻率小于0.0005；中等致病證據(jù)PM4：非重復(fù)區(qū)框內(nèi)插入/缺失導(dǎo)致的蛋白質(zhì)長度變化。目前尚未見該變異文獻(xiàn)報(bào)道；家系驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其父母該位點(diǎn)均未見基因變異，該變異為新生變異（de novo），結(jié)合臨床表型確診為PME 11型（OMIM：618876），該疾病為常染色體顯性遺傳。對SEMA6B基因的疑似變異用Sanger法進(jìn)行驗(yàn)證，其結(jié)果與二代測序一致（圖2）?；純涸\斷治療時(shí)間軸見表1。

表1 患兒診斷及治療時(shí)間軸

圖2 SEMA6B 基因疑似變異的Sanger 測序圖

2 討論

以“SEMA 6 B”為關(guān)鍵詞，分別在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，自建庫至2021 年5 月，未見相關(guān)中文文獻(xiàn)。在PubMed數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，自建庫至2021 年5 月，國際上僅2 篇文獻(xiàn)報(bào)道SEMA 6 B基因變異患者，共6 例[2-3]。對6 例文獻(xiàn)報(bào)道的患者及本研究1 例患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。7 例患者均為散發(fā)患者，起病年齡為11 月～6 歲，首發(fā)癥狀均為癲癇發(fā)作，有4 例發(fā)作類型為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1 例發(fā)作類型多樣，還有2 例發(fā)作類型不詳。7 例患者均有小腦共濟(jì)失調(diào)、震顫發(fā)作，6 例伴智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，有3 例伴小腦畸形。頭顱MRI發(fā)現(xiàn)1 例小腦萎縮、1 例小腦蚓體偏小，其他5 例正常。7例患者均為新生變異（de novo），有2例變異位點(diǎn)相同。見表2。

表2 SEMA6B基因變異7例患者臨床特點(diǎn)和基因檢測結(jié)果

PME是一種罕見的異質(zhì)性遺傳疾病，具有肌陣攣、癲癇發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化的三聯(lián)征，占所有癲癇不到1%，多數(shù)為常染色體隱性遺傳，但也有罕見的常染色體顯性和線粒體遺傳類型[4]。PME的病因包括一組神經(jīng)遺傳病，包括如神經(jīng)元蠟樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉積癥（NCL）、Lafora病、唾液酸沉積癥等十余種疾病，該組疾病通常在兒童或青少年期起病，少數(shù)也可在嬰幼兒期起病，大多預(yù)后不良[1,5]。如NCL嬰兒型常在1歲內(nèi)以智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后起病，隨后出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作和其他形式的癲癇發(fā)作，病情持續(xù)惡化，多數(shù)患兒在10歲前死亡[6]。Lafora病在8～18歲以全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作起病，隨后很快進(jìn)展為癡呆伴共濟(jì)失調(diào)以及視力下降，最終在發(fā)病后10年內(nèi)死亡[7]。由于PME非單一病因且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此病因診斷需要結(jié)合發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)、視聽功能評估，酶學(xué)檢測和皮膚活檢等，但仍有部分患兒病因診斷困難[8]。近年來隨著二代測序技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，新發(fā)現(xiàn)了多種基因變異可導(dǎo)致PME表型，如ASAH1、KCNC1、GOSR2、KCTD7、TBClD24、SCARB2、PRICKLEl、CARS2和SERPINll基因等。本研究報(bào)道的SEMA 6 B基因變異是一種新發(fā)變異，2020 年4 月發(fā)表的文獻(xiàn)首先總結(jié)了該基因變異相關(guān)性PME，并認(rèn)為其NMD（nonsensemediated mRNA decay）（α）區(qū)域中的截?cái)郉NV（de novo variants）導(dǎo)致PME[2]。SEMA6B在不同發(fā)育階段的不同大腦區(qū)域的廣泛表達(dá)，在不同層次的興奮神經(jīng)元中表達(dá)，在大腦發(fā)育過程中參與γ-氨基丁酸（GABA）能的神經(jīng)元間遷移，在GABA能神經(jīng)元中SEMA 6 B 功能的破壞可能導(dǎo)致人類癲癇。SEMA6B在神經(jīng)系統(tǒng)障礙發(fā)病機(jī)制中的重要作用，需要在體內(nèi)或體外SEMA 6 B 模型中進(jìn)行進(jìn)一步的工作來闡明SEMA6B細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域截?cái)嘣赑ME中的功能機(jī)制[2]。

Song 等[3]近期研究表明SEMA 6 B 通過介導(dǎo)Semaphorin/Plexin信號傳導(dǎo)引起癲癇，對SEMA6B和PlxnA 2 相互作用的進(jìn)一步研究支持了無義變異導(dǎo)致SEMA 6 B 和PlxnA 2 蛋白相互作用增加的事實(shí)，無義變異引起的有害截?cái)嗟鞍罪@著地增加了與PlxnA 2 的結(jié)合，最終導(dǎo)致無義變異比錯(cuò)義變異更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。本例患兒發(fā)現(xiàn)SEMA6B基因亦是無義變異，為新發(fā)變異且截短變異在外顯子17，與Song等[3]報(bào)道的第一例患兒相似，為極強(qiáng)致病證據(jù)（PVS1）。本例患兒臨床表現(xiàn)為肌陣攣，意向性震顫，共濟(jì)失調(diào)，逐漸喪失獨(dú)立行走能力，行走困難，外出需坐輪椅，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，構(gòu)音障礙，言語倒退，智力障礙，多灶性癲癇發(fā)作，腦電圖示典型癇性放電，癲癇難治等，其基因變異致病等級為PVS 1+PS 2+PM 2+PM 4，提示本例患兒SEMA 6 B基因無義變異的致病性明確，危害性嚴(yán)重，與患兒表型相符。

本研究及文獻(xiàn)6例SEMA6B基因變異患者臨床表型主要表現(xiàn)癲癇發(fā)作、小腦共濟(jì)失調(diào)、震顫發(fā)作、伴智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，可伴小腦畸形，符合PME 臨床表現(xiàn)。但7 例SEMA 6 B基因變異患者病情相對穩(wěn)定，年齡最大者已28歲，未發(fā)現(xiàn)早期死亡患者，與其他疾病導(dǎo)致的PME表型相比較輕。文獻(xiàn)報(bào)道的6例SEMA6B基因變異所致PME患者均有小腦共濟(jì)失調(diào)、震顫發(fā)作等表現(xiàn)，半數(shù)有小腦畸形，提示小腦畸形在SEMA6B基因變異患者中并非罕見。本研究患者頭顱MRI未見小腦畸形，但其已有小腦共濟(jì)失調(diào)及震顫表現(xiàn)，因此需繼續(xù)隨訪。

PME的治療基本上是抗癲癇發(fā)作和肌陣攣，以及姑息、支持和康復(fù)措施。對治療的反應(yīng)最初是相對良好的，之后，癲癇發(fā)作可能變得更頻繁，并且發(fā)生逐漸出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)功能下降[1]。傳統(tǒng)的抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、左乙拉西坦、苯二氮卓類等，這是肌陣攣和癲癇發(fā)作的初始治療方法，然而，單一治療和不同藥物聯(lián)合治療通常無法控制所有的致殘臨床癥狀，而生酮飲食對PME 相對不成功，有前途的治療方法似乎來自神經(jīng)調(diào)節(jié)領(lǐng)域。迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）和深部腦刺激（DBS）都證明有效，對耐藥患者能減少癲癇發(fā)作和/或肌陣攣發(fā)作。酶替代治療和基因治療被證明是有效的精確療法，可能改變疾病過程，因此是主要期望[9]。

本病例開始未行基因檢測，確診時(shí)間較晚，因此對于此類患兒，需強(qiáng)調(diào)早期基因檢測的重要性。由于患兒家屬依從性較差，不配合治療，故此患兒預(yù)后不良。

本例患兒基因變異 c.2149（exon17）C＞T為新生變異，查閱既往文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)庫未見該位點(diǎn)的相關(guān)性報(bào)道，該基因變異位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)擴(kuò)充了PME的基因變異譜。