鐘雄平， 王勝炳, 汪福群， 曾安祥， 張德強(qiáng)， 陳奕金

胃黏膜下腫瘤是上消化道內(nèi)鏡檢查中常見的一類疾病，發(fā)生率約0.36%，包括胃間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等，其中以胃間質(zhì)瘤最常見[1]。有研究認(rèn)為胃底黏膜下微小腫瘤有潛在的惡性傾向，應(yīng)予以切除治療[2]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，主要用于早期消化道癌和癌前病變的治療[3]。圈套器是ESD治療中常用的輔助配件，主要用于消化道息肉及隆起、扁平型病變的套取和切除，但對直徑≤1.0 cm且位于胃底黏膜下的微小腫瘤行ESD時(shí)，術(shù)中易出現(xiàn)出血、穿孔，手術(shù)結(jié)果亦不穩(wěn)定，故尋求操作簡便、安全有效的方法切除胃底黏膜下微小腫瘤具有重要意義[4-5]。套扎器是在圈套電切前對病灶及其周圍黏膜先行吸引套扎，形成一假性有蒂息肉樣隆起，方便切除，且切除的腫瘤組織可直接被吸入套帽取出體外，簡化了手術(shù)程序，高效且安全[6]。目前，內(nèi)鏡下套扎器的應(yīng)用越來越廣泛，其在EMR中對各類息肉、黏膜下間質(zhì)瘤均有良好的輔助治療效果，但套扎器聯(lián)合圈套器在胃底黏膜下微小腫瘤中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究采用內(nèi)鏡下套扎器聯(lián)合圈套器對胃底黏膜下微小腫瘤行EMR治療，并與常規(guī)ESD治療比較，以探討該法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2020年12月于梅州市人民醫(yī)院檢查并擇期行手術(shù)治療的93例胃底黏膜下微小腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查確診為胃底黏膜下腫瘤；②腫瘤直徑≤1.0 cm；③患者年齡20～75歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺等重要器官疾病、其他部位惡性腫瘤、凝血功能障礙及消化道腔外病變者；②術(shù)前2周服用抗凝藥物；③腫瘤邊界不清或伴有轉(zhuǎn)移。將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的93例患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組(57例)與觀察組(36例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要儀器 奧林巴斯EVIS290型胃鏡、奧林巴斯EU-ME2超聲內(nèi)鏡、奧林巴斯Dual刀、安瑞啄木鳥刀、電圈套器、D-201-11804透明帽均購自奧林巴斯(北京)銷售服務(wù)有限公司，ICC-200高頻電設(shè)備購自德國愛博醫(yī)療集團(tuán)，微創(chuàng)和諧夾購自青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，7環(huán)套扎器、科學(xué)組織夾、一次性體內(nèi)注射治療針均購自波士頓國際醫(yī)療貿(mào)易(上海)有限公司。

1.2.2 治療方法 所有患者于術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，并行靜脈全身麻醉。對照組行常規(guī)ESD：術(shù)前根據(jù)內(nèi)鏡超聲檢查明確病變部位，使用Dual刀在距隆起性病灶旁約0.5 cm處作定點(diǎn)標(biāo)記，于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射預(yù)先配制好的黏膜下注射液(生理鹽水100 ml+腎上腺素1 ml+0.4%靛胭脂2 ml)，使病灶或病灶表面黏膜充分隆起。應(yīng)用Dual刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)環(huán)形切開黏膜，并沿病灶兩側(cè)逐層剝離暴露瘤體，同時(shí)剝離瘤體下纖維組織，最后完全剝離瘤體，根據(jù)創(chuàng)面大小使用止血夾完整夾閉創(chuàng)面。觀察組在套扎器與圈套器聯(lián)合輔助下行EMR治療：內(nèi)鏡頭端安裝橡皮圈套扎器，將內(nèi)鏡插至病變位置，定位病灶，充分注氣，使胃壁充分平展至皺襞消失，透明帽頂住瘤體所在胃壁后進(jìn)行負(fù)壓強(qiáng)力吸引，待病灶完全進(jìn)入透明帽且視野內(nèi)完全發(fā)紅后，釋放套扎環(huán)，內(nèi)鏡注氣觀察病灶是否已被橡皮膠圈套扎呈蒂狀，明確病灶已完全位于套扎環(huán)之上后，電圈套器通過胃鏡活檢通道進(jìn)入，并置于皮圈根部，提拉圈套部位盡可能遠(yuǎn)離胃壁，套取后行高頻電凝電切除，完成瘤體切除后取出標(biāo)本，用止血夾修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 所有患者于術(shù)后禁食1～2 d，給予常規(guī)靜脈補(bǔ)液和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)、抗生素、抑酸等治療，若無消化道出血、腹痛、腹脹等特殊情況，可在第3天行流質(zhì)飲食?；颊叱鲈汉笮杩诜PI和胃黏膜保護(hù)劑2個(gè)月，并于術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查胃鏡，隨訪時(shí)間7～18個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月，記錄創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪中對可疑復(fù)發(fā)的患者行染色、放大內(nèi)鏡檢查及組織活檢病理檢查以明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間(內(nèi)鏡送達(dá)病變部位至完整切除瘤體所用時(shí)間)、術(shù)中出血量、術(shù)中穿孔情況及住院時(shí)間。(2)腫瘤完整切除率：腫瘤為一次性切除，且腫瘤的纖維包膜完整，或內(nèi)鏡下觀察無腫瘤殘留即為完整切除。(3)切緣陽性率：瘤體切口邊緣可見病變部分或切緣與病變部分距離<1 mm，即為切緣陽性，分別計(jì)算兩組水平切緣和垂直切緣的切緣陽性率。(4)創(chuàng)面愈合及復(fù)發(fā)情況：胃鏡復(fù)查時(shí)觀察患者創(chuàng)面瘢痕愈合情況，以及有無腫瘤殘留、鈦夾殘留、潰瘍和復(fù)發(fā)[7](術(shù)后經(jīng)胃鏡、內(nèi)鏡復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)病灶，大部分病灶出現(xiàn)在原發(fā)病灶的鄰近部位，且組織病理類型相同)。(5)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腹痛、腹脹、遲發(fā)性出血、穿孔、狹窄、感染，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中穿孔情況比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組術(shù)中穿孔率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中穿孔情況比較

2.2 兩組腫瘤完整切除率及切緣陽性率比較

兩組腫瘤完整切除率及切緣陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組腫瘤完整切除率及切緣陽性率比較 [例(%)]

2.3 兩組創(chuàng)面愈合及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察組患者創(chuàng)面愈合良好，見白色瘢痕，未見腫瘤和鈦夾殘留，無復(fù)發(fā)；對照組中1例發(fā)生潰瘍，2例鈦夾殘留，其余患者創(chuàng)面瘢痕愈合良好，無復(fù)發(fā)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著胃鏡檢查的普及和內(nèi)鏡超聲的廣泛應(yīng)用，胃底黏膜下微小腫瘤的檢出率逐年增加[8]。臨床上，胃底黏膜下腫瘤的組織病理學(xué)類型多樣，直徑<2 cm的微小腫瘤大多為良性病變，但間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤存在惡性潛能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行積極治療[9]。國內(nèi)共識意見指出，對于檢查后懷疑有惡變傾向的腫瘤，或病理學(xué)檢查證實(shí)為良性，但患者無法規(guī)律隨訪或隨訪發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)瘤體增大者，以及內(nèi)鏡治療意愿強(qiáng)烈者，在技術(shù)允許的條件下，可考慮行內(nèi)鏡下切除術(shù)[10]。ESD是目前臨床常用的內(nèi)鏡治療方式，在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的內(nèi)鏡切除方式包括內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)等，但這些技術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間長，操作者需具備高素質(zhì)并接受長期培訓(xùn)，因此無法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[11-12]。

ESD是在內(nèi)鏡下將病變部分從正常黏膜下完整剝離的治療方式，具有創(chuàng)傷小、可多部位多次治療、能獲得完整的組織病理標(biāo)本、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，但由于胃底黏膜下腫瘤的生長位置特殊，采用傳統(tǒng)的ESD治療極易引起穿孔、出血等并發(fā)癥，對此，臨床上常采用透明帽、圈套器等配件輔助操作[13-14]。近年來，圈套器以其安全、操作簡便及經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)成為內(nèi)鏡治療中常用的輔助工具。圈套器材質(zhì)為可吸收線，不易引起人體組織反應(yīng)，且操作簡便，縮短了手術(shù)時(shí)間，相比于內(nèi)鏡切割閉合器，圈套器價(jià)格低廉，在一定程度上減少了醫(yī)療費(fèi)用[15]。梁鳳等[16]對接受ESD治療的40例上消化道早癌患者研究發(fā)現(xiàn)，改良圈套器輔助裝置能縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，ESD治療黏膜下微小腫瘤時(shí)，常因注射后病灶顯示不清、范圍擴(kuò)大、注射點(diǎn)出血等因素致使病灶不易套扎，增加了手術(shù)難度和耗時(shí)[17]。

近二十年來，食管靜脈曲張?zhí)自餮邪l(fā)與套扎術(shù)應(yīng)用取得了巨大進(jìn)展，為消化道黏膜下腫瘤的臨床治療提供了新思路。內(nèi)鏡下套扎器起初用于食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的治療，改裝后其應(yīng)用范疇已擴(kuò)大到消化內(nèi)鏡治療的其他領(lǐng)域，如早期黏膜內(nèi)癌的切除、良性息肉的切除、黏膜下腫瘤的套切等[18]。套扎的基本原理為單個(gè)或多個(gè)套扎圈對經(jīng)負(fù)壓吸引、在套帽內(nèi)呈“Ω”形的病灶進(jìn)行套扎，依靠套扎膠圈自身的高彈性回縮力，從病灶根部將其完整結(jié)扎[19]。仇建偉等[20]采用7環(huán)套扎器對17例瘤體直徑<1.3 cm的胃間質(zhì)瘤患者行套扎切除，結(jié)果顯示切除效果較好，中遠(yuǎn)期隨訪未見復(fù)發(fā)患者。本研究采用內(nèi)鏡下套扎器聯(lián)合圈套器輔助實(shí)施微小腫瘤黏膜下切除治療，病灶經(jīng)強(qiáng)力吸引套扎后隆起表面形成較大張力，可使瘤體完全進(jìn)入套扎環(huán)之上，從而達(dá)到完整切除瘤體的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組均有較好的腫瘤完整切除率，但觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均較對照組減少，說明在內(nèi)鏡下套扎器和圈套器的聯(lián)合輔助下，能完整地將腫瘤切除，同時(shí)有效提高手術(shù)效率，減少術(shù)中出血，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。兩組術(shù)中穿孔發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于胃底黏膜下腫物多生長于固有肌層，且胃底胃壁薄，完整切除黏膜下腫物時(shí)發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床可進(jìn)一步探索降低術(shù)中穿孔風(fēng)險(xiǎn)的方法。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)，觀察組患者創(chuàng)面愈合情況較對照組更佳，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，表明內(nèi)鏡下套扎器聯(lián)合圈套器輔助切除術(shù)治療可創(chuàng)造出良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎器聯(lián)合圈套器的輔助方式能在胃底黏膜下微小腫瘤的切除治療中縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者恢復(fù)，并且在保證腫瘤完全切除的同時(shí)，增強(qiáng)手術(shù)安全性。