周華冰， 吳曉燕， 王露露， 張棲， 張長(zhǎng)敏

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 1. 胸外科；2. 神經(jīng)外科；3. 醫(yī)務(wù)處；4. 急診科，山東 濟(jì)南，250012)

近年來(lái)，中國(guó)肺結(jié)節(jié)患病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病率近20%，若不及時(shí)干預(yù)，易引發(fā)肺癌[1-2]。目前，臨床治療肺結(jié)節(jié)的首選方式為胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，其可直達(dá)病灶，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但微創(chuàng)手術(shù)仍具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后出現(xiàn)的傷口感染、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵因素。有研究[3]表明，圍手術(shù)期的科學(xué)護(hù)理可有效改善手術(shù)效果。本研究旨在探討加速康復(fù)外科理念結(jié)合圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理在行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展，以2020年12月至2021年6月于本院行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的82例患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)時(shí)間先后順序進(jìn)行編號(hào)，依據(jù)奇偶數(shù)法分為觀察組(41例)和對(duì)照組(41例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合肺結(jié)節(jié)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 符合胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)指征；③ 自愿配合研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并肝臟、腎臟、心臟等重要臟器功能障礙；② 合并危重病癥；③ 存在認(rèn)知功能障礙或精神系統(tǒng)疾??；④ 有手術(shù)禁忌證；⑤ 年齡>70歲。經(jīng)比較，2組患者的文化程度、病灶直徑和病灶部位等一般資料均無(wú)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，直至患者出院。術(shù)前，護(hù)理人員對(duì)患者開(kāi)展疾病知識(shí)、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)等的口頭宣教，做好術(shù)前工作準(zhǔn)備。術(shù)中，行常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，積極配合醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑行常規(guī)抗生素治療、鎮(zhèn)痛處理等，并且鼓勵(lì)患者在體力耐受范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，給予其科學(xué)的飲食管理和生活指導(dǎo)。

1.2.2 加速康復(fù)外科理念結(jié)合精細(xì)化圍手術(shù)期護(hù)理觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施加速康復(fù)外科理念結(jié)合圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，直至患者出院。

1.2.2.1 成立康復(fù)外科管理小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)和 5名具有4年及以上胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士組成康復(fù)外科管理小組。護(hù)士長(zhǎng)為小組長(zhǎng)，邀請(qǐng)2名主任醫(yī)師作為小組的醫(yī)學(xué)支持顧問(wèn)。小組成員通過(guò)資料調(diào)研、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，討論并制定加速康復(fù)外科結(jié)合精細(xì)化護(hù)理方案。組長(zhǎng)定期組織小組成員開(kāi)展關(guān)于國(guó)內(nèi)外加速康復(fù)外科理念研究進(jìn)展和應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，收集循證醫(yī)學(xué)支持的相關(guān)臨床證據(jù)；小組成員輪流分享近期護(hù)理工作中的心得、經(jīng)驗(yàn)，并提出改進(jìn)建議。由組長(zhǎng)總結(jié)并優(yōu)化加速康復(fù)外科結(jié)合精細(xì)化護(hù)理方案。

1.2.2.2 實(shí)施方案 ① 術(shù)前精細(xì)化護(hù)理：小組成員為患者建立電子檔案，通過(guò)就診資料和面對(duì)面訪談，登記并錄入患者的詳細(xì)信息，包括病程、過(guò)敏史、患病史和既往手術(shù)史等，綜合評(píng)估其病情。采用一對(duì)一健康教育的形式，向患者及其家屬介紹發(fā)病原因、手術(shù)安全性、手術(shù)室環(huán)境，以及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)等。同時(shí)介紹手術(shù)成功的案例，減輕患者的術(shù)前焦慮情緒，樹(shù)立治療信心。叮囑患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前4 h禁水。② 術(shù)中精細(xì)化護(hù)理：小組成員于術(shù)前30 min調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至最佳，避免低溫。核查患者的信息，包括姓名、年齡、手術(shù)日期和手術(shù)部位等。在轉(zhuǎn)移患者至手術(shù)室的過(guò)程中，保持動(dòng)作輕柔，耐心為患者及其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)師、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，及時(shí)調(diào)節(jié)環(huán)境和手術(shù)用品的溫度，提前預(yù)熱手術(shù)所需液體，采用溫水沖洗腹腔，確保輸注藥液溫度保持在37 ℃，同時(shí)使用保溫毯對(duì)患者進(jìn)行局部保暖。術(shù)中行限制性補(bǔ)液方案，患者的補(bǔ)液輸注量≤1 500 mL。③ 術(shù)后精細(xì)化護(hù)理：待患者生命體征穩(wěn)定且麻醉清醒后，小組成員囑其適當(dāng)進(jìn)行深呼吸和咳嗽，于術(shù)后6 h協(xié)助其完成病床坐立，密切觀察其血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。協(xié)助患者于術(shù)后24 h下床行走，加快下肢血液循環(huán)。加強(qiáng)每日查房和訪視，密切留意患者的情緒變化，若發(fā)現(xiàn)其存在嚴(yán)重負(fù)性情緒，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。同時(shí)關(guān)心患者切口疼痛和恢復(fù)情況，告知其疼痛發(fā)生原因。鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，并且在其體力允許的情況下，鼓勵(lì)家屬協(xié)助其每日進(jìn)行多次下床活動(dòng)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于術(shù)前和術(shù)后7 d測(cè)定患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及一秒率(FEV1/FVC)。② 對(duì)比2組的拔除氣管時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估2組患者在術(shù)后12 h的切口疼痛程度。VAS總評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)高則疼痛程度劇烈。③ 對(duì)比2組術(shù)后發(fā)生切口感染、胸腔積液、呼吸功能不全和肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前，觀察組和對(duì)照組的 FEV1、FVC和FEV1/FVC均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。相較于術(shù)前，2組在術(shù)后7 d的上述肺功能指標(biāo)均更優(yōu)，且觀察組在術(shù)后7 d的上述肺功能指標(biāo)相比于對(duì)照組均更優(yōu)(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)指標(biāo)及疼痛情況比較

觀察組的術(shù)中輸液量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、拔除氣管時(shí)間及拔除胸腔引流管時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，其具有切口小、療效好和康復(fù)快等特點(diǎn)，逐漸成為肺結(jié)節(jié)治療的首選方案。有研究[6]證實(shí)，接受胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者在術(shù)后5年的生存率可達(dá)100%。但因發(fā)病部位的特殊性和手術(shù)操作的創(chuàng)傷性，患者在恢復(fù)期易出現(xiàn)感染、胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[7]。

加速康復(fù)外科理念是在“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式的大背景下，逐漸出現(xiàn)的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理論，其護(hù)理目標(biāo)是通過(guò)科學(xué)護(hù)理促進(jìn)患者盡快康復(fù)。翁蕓等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，可有效提高手術(shù)質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于圍手術(shù)期護(hù)理工作中，通過(guò)資料調(diào)研和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)制定加速康復(fù)外科護(hù)理方案，細(xì)化各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)和護(hù)理內(nèi)容，完善護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理路徑各個(gè)環(huán)節(jié)的有效銜接，包括術(shù)前人員培訓(xùn)、患者病情評(píng)估、疾病健康教育、術(shù)前工作準(zhǔn)備、術(shù)中保溫措施、術(shù)后情緒疏導(dǎo)和適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等，實(shí)現(xiàn)全面且專業(yè)的精細(xì)化護(hù)理。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，觀察組患者于術(shù)后7 d的FEV1、FVC和FEV1/FVC均更優(yōu)，術(shù)中輸液量更少，拔除氣管、胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間均更早，住院時(shí)間更短，VAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。由此表明，加速康復(fù)外科理念結(jié)合圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理有助于加快患者肺功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與李瑾[9]的研究結(jié)果基本一致。究其原因?yàn)?，康?fù)外科管理小組成員嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理工作，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)階段對(duì)患者展開(kāi)精細(xì)化護(hù)理：① 術(shù)前健康教育增強(qiáng)患者對(duì)自身疾病及胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到治療和護(hù)理的重要性，樹(shù)立手術(shù)治療的信心，提高其依從性。② 術(shù)中采取限制性補(bǔ)液，控制手術(shù)室溫度，預(yù)熱輸注和清洗液等措施，能有效緩解患者的緊張和焦慮情緒，避免術(shù)中低體溫現(xiàn)象，預(yù)防術(shù)中發(fā)生出血和感染。③ 于術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，指導(dǎo)其開(kāi)展床上及床下康復(fù)訓(xùn)練，有助于促進(jìn)其肺功能恢復(fù)和胃腸道蠕動(dòng)，加快康復(fù)進(jìn)程。④ 通過(guò)言語(yǔ)鼓勵(lì)和支持，可減輕患者的心理壓力和消極情緒，有助于康復(fù)訓(xùn)練和生活指導(dǎo)的順利開(kāi)展。

綜上所述，對(duì)行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)外科理念結(jié)合圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理，不僅能夠加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善其肺功能，而且可以緩解其疼痛程度，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。