李 航 楊冬誼 孫瑞敏 焦勤書(shū) 李 鵬 吳 濤

1）河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000 2）河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000 3）鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450000 4）洛陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

腦卒中是一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，多伴腦血管狹窄，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘致死率，給社會(huì)及患者家屬帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］。隨著社會(huì)發(fā)展及生活水平的提高，腦卒中發(fā)病成年輕化、多樣化的趨勢(shì)，已成為最主要的致死疾病［2］。腦血管狹窄患者的危險(xiǎn)因素及檢測(cè)參考主要為年齡、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎癥、高血壓、高血脂、高血糖、家族遺傳等［3］?，F(xiàn)代生活中年輕人及女性的工作和生活壓力逐日增加，飲食結(jié)構(gòu)、作息時(shí)間及情緒心理發(fā)生了巨大的改變，青年缺血性腦卒中及女性患者近年來(lái)發(fā)病率顯著上升。青年腦卒中患者是指≤40歲的缺血性腦卒中患者，占全部腦卒中發(fā)病率的10%左右。青年腦卒中患者及女性患者的危險(xiǎn)因素及預(yù)后檢測(cè)等指標(biāo)與老年腦卒中患者有很大區(qū)別。青年人群及女性等非高危人群的顱內(nèi)血管狹窄的患者IgM、IgG、類風(fēng)濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸等常用血管狹窄相關(guān)指標(biāo)并無(wú)異常［4-5］。因此，目前傳統(tǒng)檢測(cè)診斷指標(biāo)已不能滿足腦血管狹窄越來(lái)越年輕化、多樣化的趨勢(shì)。非高危人群的腦血管狹窄一般呈現(xiàn)重度狹窄，腦缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)，臨床實(shí)際工作中對(duì)這些腦血管病病因及診斷無(wú)法解釋［6］。因此，急需尋找腦血管狹窄的新型檢測(cè)診斷指標(biāo)。

在血管內(nèi)壁斑塊形成及腦卒中的早期階段，患者血液中可見(jiàn)淋巴細(xì)胞的存在，并在健康人群的血管壁內(nèi)也明確存在。這些研究結(jié)果提示，粥樣硬化及腦卒中發(fā)生前淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞就已在血管及其周圍微環(huán)境中存在并發(fā)揮作用。免疫系統(tǒng)和年齡及性別均有密切的相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的血液中免疫因子出現(xiàn)異常表達(dá)［7］。本研究旨在檢測(cè)腦血管狹窄患者血T、B細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞亞群的表達(dá)水平變化及其異常水平與腦血管狹窄程度的相關(guān)性，分析非高危人群的年輕腦血管狹窄患者免疫細(xì)胞亞群的水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-03—2021-02 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 469 例首診腦血管狹窄住院患者為研究對(duì)象，其中男674例，女795例；年齡9～88（56.10±14.86）歲。根據(jù)血管影像學(xué)檢查，頭頸部數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）結(jié)果將所有入組病例分為無(wú)癥狀組（n=1 163）、輕度血管狹窄組（n=209）、中度血管狹窄組（n=71）和重度血管狹窄組（n=26）。無(wú)癥狀組被視為對(duì)照組，其中男519 例，女644 例；年齡9～88（54.65±22.83）歲。腦血管狹窄組性別、年齡等基本信息較對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本課題所涉及研究項(xiàng)目均已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)頭頸DSA或CTA證實(shí)，有新發(fā)神經(jīng)功能缺失或損傷，患者為首次發(fā)病，就診窗口為發(fā)病2 周以內(nèi)?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦出血、顱內(nèi)感染、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎、腫瘤、肝腎肺功能不全患者；（2）有精神類疾病等不能配合研究者；（3）近3 個(gè)月接受過(guò)免疫治療、支架或移植治療者。

1.4 方法病例組患者入院后抽取靜脈全血5 mL置于含有肝素鈉的抗凝管內(nèi)。采用BD FACS CantoⅡ流式細(xì)胞儀和配套BD Multitest 6-color TBNK Reagent對(duì)樣品進(jìn)行流式檢測(cè)。

1.5 觀察指標(biāo)觀察入組病例免疫細(xì)胞亞群的表達(dá)情況，并進(jìn)行比值分析。T 細(xì)胞亞群觀察CD3+細(xì)胞群、CD3+CD4+細(xì)胞群及CD3+CD8+細(xì)胞群；NK細(xì)胞亞群觀察CD16+CD56+細(xì)胞群；B細(xì)胞亞群觀察CD19+細(xì)胞群。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦血管狹窄患者外周血中免疫細(xì)胞的表達(dá)變化腦血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T 細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例均明顯低于無(wú)癥狀組，CD3+CD8+的T 細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組；腦血管狹窄組外周血中CD4+/CD8+比值較無(wú)癥狀組顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 1 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

表1 腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 1 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

指標(biāo)CD3+CD3+CD4+CD3+CD8+CD4+/CD8+CD16+CD56+CD19+無(wú)癥狀組（n=1 163）67.58±0.32 37.48±0.28 26.58±0.28 1.64±0.03 19.17±0.48 12.29±0.24狹窄組（n=306）67.11±0.70 35.64±0.51 27.81±0.63 1.55±0.04 17.40±0.52 10.28±0.36 t值P值0.63 2.81 1.89 1.67 1.66 3.87 0.26 0.02 0.03 0.04 0.04＜0.001

2.2 輕度腦血管狹窄患者外周血中免疫細(xì)胞的表達(dá)變化輕度腦血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK 細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例均明顯低于無(wú)癥狀組，CD3+CD8+的T 細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組；腦血管狹窄組外周血中CD4+/CD8+比值較無(wú)癥狀組顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 輕度腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 2 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between mild cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

表2 輕度腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 2 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between mild cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

指標(biāo)CD3+CD3+CD4+CD3+CD8+CD4+/CD8+CD16+CD56+CD19+無(wú)癥狀組（n=1 163）67.58±0.32 37.48±0.28 26.57±0.28 1.64±0.03 19.17±0.48 12.29±0.24輕度狹窄組（n=209）67.84±0.87 35.93±0.62 28.16±0.73 1.52±0.04 16.15±0.57 10.68±0.61 t值P值0.32 2.06 2.08 2.00 2.38 2.58 0.37 0.04 0.04 0.04 0.02 0.01

2.3 中度腦血管狹窄患者外周血中免疫細(xì)胞的表達(dá)變化中度腦血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例均明顯低于無(wú)癥狀組，CD3+CD8+的T 細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組；腦血管狹窄組外周血中CD4+/CD8+比值較無(wú)癥狀組顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 中度腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 3 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between moderate cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

指標(biāo)CD3+CD3+CD4+CD3+CD8+CD4+/CD8+CD16+CD56+CD19+無(wú)癥狀組（n=1 163）67.58±0.32 37.48±0.28 26.57±0.28 1.64±0.03 19.17±0.48 12.29±0.24中度狹窄組（n=71）64.42±1.23 34.94±1.11 29.16±1.63 1.43±0.07 14.2±0.93 9.75±0.73 t值P值2.11 1.87 1.95 1.84 0.93 2.22 0.02 0.03 0.03 0.03 0.04 0.01

2.4 重度腦血管狹窄患者外周血中免疫細(xì)胞的表達(dá)變化重度腦血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例均明顯低于無(wú)癥狀組，CD3+CD8+的T 細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組；腦血管狹窄組外周血中CD4+/CD8+比值較無(wú)癥狀組顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 重度腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較 （±s）Table4 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between severe cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

表4 重度腦血管狹窄組與無(wú)癥狀組外周血中免疫細(xì)胞亞群比較 （±s）Table4 Comparison of immune cell subsets in peripheral blood between severe cerebrovascular stenosis group and asymptomatic group （±s）

指標(biāo)CD3+CD3+CD4+CD3+CD8+CD4+/CD8+CD16+CD56+CD19+無(wú)癥狀組（n=1 163）67.58±0.32 37.48±0.28 26.57±0.28 1.64±0.03 19.17±0.48 12.29±0.24重度狹窄組（n=26）61.81±2.84 33.62±1.78 31.71±1.72 1.07±0.04 8.90±1.16 7.04±0.93 t值P值1.66 0.99 1.67 1.65 1.43 1.64 0.04 0.16 0.04 0.04 0.07 0.05

2.5 青年腦血管狹窄患者外周血中免疫細(xì)胞的表達(dá)變化年齡≤40 歲被定義為青中年患者，屬于非高危人群。青中年腦血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T 細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK 細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例均明顯低于無(wú)癥狀組，CD3+CD8+的T細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組；腦血管狹窄組外周血中CD4+/CD8+比值較無(wú)癥狀組顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 青年腦血管狹窄組與青年無(wú)癥狀組外周血免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 5 Comparison of peripheral blood immune cell subsets between the young cerebrovascular stenosis group and the young asymptomatic group （±s）

表5 青年腦血管狹窄組與青年無(wú)癥狀組外周血免疫細(xì)胞亞群比較（±s）Table 5 Comparison of peripheral blood immune cell subsets between the young cerebrovascular stenosis group and the young asymptomatic group （±s）

指標(biāo)CD3+CD3+CD4+CD3+CD8+CD4/CD8 CD16+CD56+CD19+無(wú)癥狀組（n=210）68.91±0.57 39.8±0.51 26.47±0.48 1.59±0.04 15.62±0.53 13.17±0.42狹窄組（n=16）62.58±1.21 33.56±1.23 31.01±0.75 1.22±0.04 9.73±1.50 8.68±1.35 t值P值2.27 1.82 1.74 1.67 1.76 1.94 0.01 0.04 0.04 0.04 0.04 0.03

3 討論

腦血管狹窄會(huì)導(dǎo)致腦部供血不足，引起腦細(xì)胞缺氧，神經(jīng)功能損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體功能、認(rèn)知或語(yǔ)言障礙［9-11］。盡早檢測(cè)出血管狹窄并準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度并針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)治療是臨床延緩和控制腦血管狹窄的重要手段［12-14］。目前，腦血管狹窄的診斷及狹窄程度評(píng)估主要依靠影像學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的檢測(cè)方法［15-17］。盡管影像學(xué)檢測(cè)能夠準(zhǔn)確的獲得血管狹窄信息，但影像學(xué)檢測(cè)耗時(shí)耗力且常伴有射線輻射。神經(jīng)心理學(xué)根據(jù)問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果對(duì)神經(jīng)功能損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)［18-20］，該方法雖然具有檢測(cè)方式簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但受主觀因素影響太多，患者文化水平及表達(dá)水平等因素也可能影響評(píng)分結(jié)果，因此檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度不高［21-23］。外周血檢測(cè)是臨床公認(rèn)的最為便捷準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，具有樣品獲取簡(jiǎn)單微創(chuàng)、檢測(cè)操作快速客觀、結(jié)果穩(wěn)定準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。

本研究顯示血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例較無(wú)癥狀組均明顯降低，CD3+CD8+T 細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組，提示腦血管狹窄導(dǎo)致T細(xì)胞免疫功能下降，外周免疫抑制，與之前的研究結(jié)論一致［24-26］。CD4+和CD8+T細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞中功能相反的兩個(gè)細(xì)胞亞群，CD4+T 細(xì)胞具有誘導(dǎo)和輔助細(xì)胞免疫的功能；CD8+T 細(xì)胞發(fā)揮抑制細(xì)胞免疫的功能。常用CD4+和CD8+的作為評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)的指標(biāo)，比值越低表示免疫功能受損越嚴(yán)重，可作為血管狹窄程度及預(yù)后不良的檢測(cè)指標(biāo)之一。本研究顯示血管狹窄程度越嚴(yán)重CD4+/CD8+的比值越低，與之前的理論相符。

淋巴細(xì)胞分泌多種炎癥介質(zhì)，包括細(xì)胞因子和趨化因子，這些因子在腦卒中及血管狹窄的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，是觸發(fā)缺血后炎癥的關(guān)鍵因素。免疫細(xì)胞作用于動(dòng)脈粥樣硬化病變及血管狹的整個(gè)過(guò)程，IL-1β及TNF-α等炎癥細(xì)胞因子釋放，引發(fā)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)一步發(fā)展。炎癥效應(yīng)機(jī)制在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用，通過(guò)釋放細(xì)胞因子和炎癥細(xì)胞導(dǎo)致斑塊破裂，血栓形成，最終發(fā)生血管狹窄和腦卒中。卒中發(fā)生后全腦組織中的IL-1α、IL-1β、干擾素γ、TNF-α和IL-6濃度升高，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在卒中亞急性期，會(huì)出現(xiàn)卒中后免疫抑制，表現(xiàn)為外周免疫器官如脾臟的萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)目和功能受抑制。雖然這可能阻止了腦內(nèi)炎癥的進(jìn)一步增強(qiáng)，但同時(shí)使機(jī)體抵抗力下降，造成卒中后對(duì)病原體的易感性增強(qiáng)。卒中后感染以肺感染和泌尿系感染最為常見(jiàn)，感染可以直接加重患者的臨床癥狀并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也給腦卒中患者預(yù)后監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥預(yù)防提供了有力的支持。

腦血管狹窄多發(fā)于中老年人，但近年來(lái)有發(fā)病年輕化的趨勢(shì)［27］。相對(duì)于老年患者，中青年人群的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)有不同于高危人群的獨(dú)特特點(diǎn)，但目前針對(duì)青中年人群的研究較少。目前中青年人群血管狹窄的危險(xiǎn)因素尚不清晰，有文獻(xiàn)推測(cè)與免疫低下相關(guān)［28-30］。本研究選?。?0歲的青中年人群進(jìn)行針對(duì)性比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中青年血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例較無(wú)癥狀組均明顯降低，CD3+CD8+T 細(xì)胞亞群比例均明顯高于無(wú)癥狀組，尤其CD4+/CD8+比值大幅降低，說(shuō)明青中年血管狹窄患者免疫功能下降。青中年工作生活壓力大，作息時(shí)間紊亂，飲食習(xí)慣不健康等原因?qū)е缕涿庖吖δ艿拖?。研究?1-35］表明B 細(xì)胞在青年局灶性腦損傷患者中的作用較小，與本研究結(jié)果相輔相成。腦卒中患者腦脊液中明顯觀察到免疫球蛋白合成，體液免疫反應(yīng)被顯著激活。此外，免疫球蛋白在缺血損傷區(qū)域以外的海馬聚集，眾所周知海馬腦區(qū)是學(xué)習(xí)記憶及認(rèn)知情緒的主要調(diào)控腦區(qū)，因此這一過(guò)程與腦卒中患者認(rèn)知功能障礙有密切的關(guān)系。這些數(shù)據(jù)表明外周血免疫成分與腦卒中及其炎癥有關(guān)。但由于可控和特定的監(jiān)測(cè)方法比較缺乏，因此外周血免疫成分在腦卒中患者全腦炎癥的作用相關(guān)研究較少。但也有研究表明這些免疫細(xì)胞參與了全腦炎癥。在動(dòng)物腦卒中模型的急性和慢性期，對(duì)側(cè)腦半球均發(fā)現(xiàn)骨髓細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，盡管細(xì)胞計(jì)數(shù)較少，但這些細(xì)胞在卒中后保持活性2 周左右。研究發(fā)現(xiàn)位于初級(jí)損傷的遠(yuǎn)端丘腦內(nèi)T細(xì)胞顯著積聚，并在血管狹窄后會(huì)發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)退行性變，這也可能是非高危人群的腦血管狹窄一般呈現(xiàn)重度狹窄、腦缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)的主要原因［36-39］。

血管狹窄患者外周血中免疫抑制明顯，腦血管狹窄組外周血中CD3+CD4+的T 細(xì)胞亞群、CD16+CD56+的NK細(xì)胞亞群、CD19+的B細(xì)胞亞群比例顯著降低，CD3+CD8+的T細(xì)胞亞群比例均明顯升高，腦血管狹窄組外周血中CD4+/CD8+比值顯著下降（P＜0.05），可為臨床血管狹窄的評(píng)估和預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考，尤其是對(duì)青中年血管狹窄患者的檢測(cè)和評(píng)估具有一定的參考價(jià)值。