孫佩偉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見的危急重癥，是因冠脈病變導(dǎo)致的急性閉塞性血栓性事件，病死率高，預(yù)后差[1]。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療急性STEMI 患者的有效手段，早期、有效的再灌注療法可縮小患者心肌梗死面積，改善其心功能。但部分患者在接受PCI 術(shù)治療時(shí)，術(shù)中血栓負(fù)荷重，單獨(dú)采用PCI 術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致血栓或斑塊破裂、脫落，誘發(fā)無(wú)復(fù)流情況，導(dǎo)致心肌再灌注效果差[2]。因此臨床治療時(shí)，多采用血栓抽吸術(shù)，有效抽吸冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓成分以及斑塊碎片，避免血栓或栓塊脫落堵塞冠脈，影響心肌再灌注。替羅非班是當(dāng)前效果最強(qiáng)的抗血小板藥物，通過(guò)對(duì)血小板聚集的最后通路進(jìn)行抑制，阻斷后續(xù)血栓的形成[3]。目前關(guān)于替羅非班、血栓抽吸對(duì)急性STEMI 介入術(shù)患者的影響，臨床有相關(guān)報(bào)道，兩者聯(lián)合對(duì)患者術(shù)后心肌再灌注的影響，臨床報(bào)道少，故肯定了該研究的探索意義?，F(xiàn)本文就分析替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)急性STEMI 患者PCI 治療后心肌再灌注水平，旨為臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年1 月至2021 年12 月期間收治的80 例急性STEMI 患者，按數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者符合疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者在發(fā)病12h 內(nèi)接受治療；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓特征形成；（4）無(wú)抗血小板、抗凝處理禁忌證；（5）患者知情研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴急慢性感染、凝血機(jī)制異常及血液系統(tǒng)疾病者；（2）有出血傾向、對(duì)替羅非班過(guò)敏者；（3）伴其他臟器疾病、心源性休克者；（4）近期有外傷、腦血管疾病史或重大手術(shù)史者。

1.2 方 法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作PCI 術(shù)，入院確診后立即頓服180mg 替格瑞洛（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）、300mg 阿司匹林（拜耳醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078），經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入6F 動(dòng)脈鞘，注入肝素（上海第一生化，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022052）2000U，置入5F TIG 管，若不合適，更換為judkins 導(dǎo)管，冠脈造影，確定冠脈病變位置及程度，動(dòng)脈經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入支架。對(duì)照組采用血栓抽吸，PCI 術(shù)前冠脈內(nèi)注射肝素100U/kg，置入抽吸導(dǎo)管于血栓部位，于近端逐漸抽吸至遠(yuǎn)端，反復(fù)3-5 次，保持負(fù)壓緩慢退出導(dǎo)管，待血流恢復(fù)通暢后再支架植入。觀察組患者在置入抽吸導(dǎo)管后，經(jīng)導(dǎo)管注入替羅非班（杭州中美華東，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060265）25g/kg，再進(jìn)行血栓反復(fù)抽吸，術(shù)后靜脈泵入替羅非班0.15g/（kg·min），連續(xù)泵注36h。兩組患者術(shù)后抗血小板、抗凝、調(diào)脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）TIMI 血流分級(jí)[5]：術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，0 級(jí)：血流無(wú)灌注，血管前段無(wú)前向血流；1 級(jí)：血流灌注輕微，部分造影劑可通過(guò)前段血管；2 級(jí)：造影劑填充與消除速度緩慢，但可以完全填充遠(yuǎn)端血管；3級(jí)：造影劑能快速填充遠(yuǎn)端血管，并能迅速消除；（2）心肌灌注分級(jí)，參照Gibson 灌注分級(jí)法[6]，0 級(jí)：灌注不明顯；1 級(jí)：灌注速度慢，但微血管內(nèi)的造影劑無(wú)法排空；2 級(jí)：微血管內(nèi)的造影劑排出速度緩慢；3級(jí)：造影劑進(jìn)入、排出微血管內(nèi)的速度正常；（3）心肌損傷：測(cè)定患者術(shù)后心肌酶同工酶（CK-MB）峰值以及達(dá)峰時(shí)間；（4）ST 段回落率：患者術(shù)后2h 進(jìn)行心電圖檢查，ST 段回落率較術(shù)前降低超過(guò)30%；（5）比較兩組術(shù)后出血事件發(fā)生率；（6）術(shù)后不良心臟事件：記錄術(shù)后30d 內(nèi)再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心律失常、死亡等事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料有同質(zhì)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組TIMI 血流分級(jí)比較

兩組術(shù)前TIMI 血流分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后TIMI 血流3 級(jí)構(gòu)成比明顯增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后TIMI 血流分級(jí)比較[n(%)]

2.3 兩組心肌灌注分級(jí)比較

兩組術(shù)前心肌灌注分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后心肌灌注3 級(jí)構(gòu)成比明顯增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后心肌灌注分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組CK-MB 峰值及達(dá)峰時(shí)間、ST 段回落率比較

觀察組術(shù)后CK-MB 峰值、ST 段回落率高于對(duì)照組，CK-MB 達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組CK-MB 峰值及達(dá)峰時(shí)間、ST 段回落率（±s）

表4 兩組CK-MB 峰值及達(dá)峰時(shí)間、ST 段回落率（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）40 40 CK-MB（U/L）341.52±43.05 284.46±40.17 6.129<0.001 CK-MB 達(dá)峰時(shí)間（h）10.85±2.46 12.08±2.51 2.213 0.030 ST 段回落率（%）85.64±6.82 72.49±5.35 9.595<0.001

2.5 兩組出血事件比較

觀察組術(shù)后牙齦出血1 例，肉眼血尿1 例，占5.0%；對(duì)照組術(shù)后2 例牙齦出血，1 例皮膚黏膜出血，1 例肉眼血尿，無(wú)重大出血事件，占10.0%；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.671）。

2.6 兩組主要心臟不良事件比較

觀察組術(shù)后30d 有1 例再發(fā)心絞痛，1 例惡性心律失常，占5.0%；對(duì)照組術(shù)后30d 有3 例再發(fā)心絞痛，5 例再發(fā)心絞痛，3 例惡性心律失常，占27.50%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.878，P=0.015）。

3 討 論

PCI 術(shù)是治療急性STEMI 患者的首選方法，由于冠脈硬化是本病形成的病理基礎(chǔ)，因冠脈硬化斑塊阻塞動(dòng)脈血流或使動(dòng)脈突然閉塞導(dǎo)致心肌供血區(qū)缺血缺氧而誘發(fā)該病。因此采用PCI 術(shù)治療，在短時(shí)間內(nèi)快速開通罪犯血管，恢復(fù)冠脈通暢血流，在最大程度上縮小心肌梗死面積，使心肌恢復(fù)再灌注。但有30%患者術(shù)后心肌再灌注恢復(fù)不完全，主要是在球囊擴(kuò)張或植入支架時(shí)，破碎血栓進(jìn)入遠(yuǎn)端導(dǎo)致微血管堵塞，或損害血管內(nèi)皮功能障礙，故而導(dǎo)致患者心肌再灌注不良或微循環(huán)障礙，增加術(shù)后心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。血管抽吸是PCI 術(shù)中清除血液斑塊的主要方法，通過(guò)反復(fù)抽吸抽出血栓，使冠脈內(nèi)血流恢復(fù)通暢。但血栓抽吸并不能解決血液高凝狀態(tài)，在植入支架后，血液高凝，血小板聚集等，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成，造成心肌灌注不良。替羅非班作為強(qiáng)效抗血小板藥物，通過(guò)降低血小板活性，阻斷血小板聚集通路，并能作用于血小板Ⅱb/Ⅲa 交聯(lián)位點(diǎn)，抑制血小板活化及粘附在冠脈壁，以此阻斷動(dòng)脈血栓形成途徑，抑制血小板高凝，恢復(fù)患者心肌血流。

本組研究，觀察組術(shù)后TIMI 血流、心肌灌注3級(jí)構(gòu)成比90.0%、60.0%高于對(duì)照組的67.50%、35.0%（P<0.05）。據(jù)劉翔宇等報(bào)道觀察組術(shù)后TIMI血流3 級(jí)率95.1%高于對(duì)照組的79.3%，術(shù)后無(wú)復(fù)流率7.3%低于對(duì)照組的24.4%（P<0.05）[8]。馬健等報(bào)道觀察組術(shù)后TIMI 分級(jí)3 級(jí)率91.9%高于對(duì)照組的75.4%（P<0.05）[9]。多結(jié)果論證了血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可有效恢復(fù)冠脈血流恢復(fù)，提高心肌再灌注水平。原因是采用血栓抽吸，通過(guò)真空泵或手工抽吸出冠脈內(nèi)血栓或破碎斑塊，恢復(fù)冠脈遠(yuǎn)端血流，同時(shí)聯(lián)合替羅非班抑制血栓形成及血液高凝，并能在最大程度上消除細(xì)小血栓斑塊，增強(qiáng)抗凝效果，以此恢復(fù)心肌灌注及血液灌流，提高冠脈血液循環(huán)水平。本組研究，觀察組術(shù)后CK-MB 峰值、ST 段回落率高于對(duì)照組，CK-MB 達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后30d 主要心臟不良事件5.0%低于對(duì)照組的27.50%（P<0.05），兩組出血事件比較（P>0.05）。據(jù)曾清澤等報(bào)道，聯(lián)合組患者術(shù)后30d 主要心臟不良事件9.4%顯著低于對(duì)照組的23.4%，血清CK-MB 水平高于對(duì)照組（P<0.05）[10]。結(jié)合多研究結(jié)果可以得出在PCI術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸與替羅非班，能夠改善患者近期效果，促使心肌功能恢復(fù)。其原因是采用血栓抽吸清除冠脈遠(yuǎn)端血栓、斑塊時(shí)，經(jīng)冠脈內(nèi)注射替羅非班能抑制新生血栓形成，減輕血栓負(fù)荷，避免微循環(huán)堵塞，以此提高心肌細(xì)胞存活率，改善患者預(yù)后，促使心功能恢復(fù)；同時(shí)兩種方法聯(lián)合，血栓清除速度快，血小板聚集效果強(qiáng)，可恢復(fù)心肌與血流再灌注，減少心肌細(xì)胞壞死數(shù)量，預(yù)防心肌瘢痕組織形成，對(duì)改善患者預(yù)后、降低不良心臟事件起到積極促進(jìn)意義。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合血栓抽吸可改善急性ST 段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后心肌再灌注水平，降低心血管不良事件發(fā)生率，可推廣應(yīng)用。