單希勝，嵇富海，彭 科

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215000)

麻醉科醫(yī)生為了保障手術患者的安全，經(jīng)常會面臨一些應急程度強、心理壓力高的窘境。在情況危急的環(huán)境下，麻醉科醫(yī)生如何迅速做出判斷、如何控制好危急局面，對于搶救是否成功至關重要。目前，大多數(shù)的麻醉科教學仍遵循以下模式：從理論教學的知識吸收到運用基礎知識的臨床實踐操作，最后在逐年實踐中摸索經(jīng)驗。這種常規(guī)模式培養(yǎng)的麻醉醫(yī)生雖然也能夠勝任麻醉科日常工作，但往往存在以下缺點，如處理小概率的危機事件時經(jīng)驗欠缺，醫(yī)療團隊成員之間協(xié)作能力差，麻醉醫(yī)生實際成長和培養(yǎng)周期長等缺點。

目前，臨床中常用的案例教學法(CBL)是以臨床實際案例背景為基礎，設計與之相關的問題，并對問題進行分析與嘗試解決的辦法，從而引導并啟發(fā)學生對臨床相關問題進行思考并展開討論，使學生能夠主動掌握知識。雖然CBL教學法對培養(yǎng)學生臨床思維有一定幫助，但不能有效培養(yǎng)學生的非麻醉技術性能力[1-2]。非麻醉技術性能力是指與認知、社會能力相關的個人能力，作為技術性能力的補充可有效降低技術性錯誤的發(fā)生率。情景模擬教學(SST)是在教學中利用不同的模擬手段再現(xiàn)臨床實際就診環(huán)境和實際診療過程，讓學生在模擬臨床實踐中學習鍛煉。SST可以較好地提高學生非麻醉技術性能力，解決麻醉危機實踐教學所面對的問題[3-4]。本研究探討了SST聯(lián)合CBL教學法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)中的應用，以案例為基礎模擬臨床麻醉中若干危急情景，旨在提高麻醉科規(guī)培學員處理麻醉手術中突發(fā)危機事件的能力，減少意外差錯的可能，進一步改善麻醉醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年8月本院住院醫(yī)師規(guī)培模擬教學基地規(guī)培學員30名，根據(jù)隨機化原則分為觀察組(15名)和對照組(15名)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=15)

1.2方法

1.2.1教學方法 2組均參加麻醉學系統(tǒng)的基礎理論知識學習、全面的臨床技能操作培訓，授課教師相互交替授課。所有學員均參加病例討論學習課程，觀察組采用SST聯(lián)合CBL教學法，對照組采用單純CBL教學法。每周安排1次課程，每次課程90 min，每學期共12次課程。教學模型為Sim Man 3G高級模擬人，根據(jù)電腦設置使監(jiān)護儀屏幕呈現(xiàn)患者術中相關疾病的生命體征，在模擬手術室中還原真實立體的手術場景，模擬手術需要的麻醉方法和相應的麻醉藥物，再現(xiàn)各類麻醉儀器設備報警。

觀察組和對照組各分3個小組，每小組5名學員。在課程開始的半個小時，帶教教師對選定的病例進行介紹，并對相關的理論知識進行系統(tǒng)講解，然后根據(jù)不同的組別進行相應的教學活動，每學期期末對規(guī)培學員進行1次綜合素質(zhì)考核。課程中按小組進行病例討論，觀察組學員在模擬人身上完成選取病例的麻醉誘導和維持的管理，以及突發(fā)應急事件的處理。帶教教師使用SimMon軟件的電腦程序設置危機事件，模擬人及監(jiān)護儀屏幕會出現(xiàn)相應的體征及生命體征變化。帶教教師選取臨床上具有代表性的情景模擬案例，包括臂叢麻醉所致局部麻醉藥物中毒、術中嚴重的迷走神經(jīng)反射、術中突發(fā)心搏驟停、剖宮產(chǎn)后新生兒窒息、深靜脈穿刺后血氣胸、燒傷患者困難氣道、心臟病患者非心臟手術術中嚴重低血壓、惡性高熱、圍手術期嚴重過敏反應、常規(guī)全身麻醉(全麻)手術術中突然斷電斷氧、常規(guī)全麻術中手術室火災等案例。將教學任務中的若干相關知識點融合到臨床實際病案中，充分展現(xiàn)與知識點相關的病理生理狀態(tài)和臨床場景。后臺的帶教教師會根據(jù)學員的判斷處理步驟來調(diào)整監(jiān)護參數(shù)，使學員感受到身臨真實臨床環(huán)境，便于學員開闊思維，加深對知識點的理解。對照組選取與觀察組相同的臨床病例，首先由學員使用PPT詳細匯報病例，然后帶教教師會根據(jù)該病例的病理生理和麻醉手術相關過程拋出事先設計好的一系列問題，引導學員逐步分析可能存在的問題及相對應的處理措施。最后由帶教教師對每個學員的表現(xiàn)進行點評，并對容易出錯的知識點進行講解。

1.2.2評價方法 所有學員在全部病例討論學習課程開始前和結(jié)束后進行統(tǒng)一的考核，考核內(nèi)容包括理論知識、臨床操作、綜合病例分析、團隊合作和應變能力。培訓教師考試和測評均采用自制住院醫(yī)師綜合能力評定量表(表2)。課程結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷調(diào)查學員對病例討論課程的滿意程度，內(nèi)容包括臨床思維能力、臨床操作水平、團隊合作、溝通能力及應變能力等。共發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，問卷有效回收率為100%。

表2 住院醫(yī)師綜合能力評定量表

2 結(jié) 果

2.12組考核成績比較 2組培訓后理論知識、綜合病例分析、團隊合作及應變能力考核成績優(yōu)于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組培訓后綜合病例分析、團隊合作及應變能力考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組考核成績比較分)

2.22組教學滿意度調(diào)查情況比較 2組在臨床思維能力、團隊合作、應變能力及總滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組教學滿意度調(diào)查情況比較[n(%)]

3 討 論

麻醉科屬于多學科交叉的綜合學科，麻醉醫(yī)生之間是一個具有良好團隊協(xié)作精神的組織。麻醉醫(yī)生需要了解和掌握的知識面較廣，臨床思維縝密，同時工作環(huán)境又需要較強的團隊協(xié)作能力及應變能力[5]。如何在3年時間內(nèi)全面提升臨床實踐能力是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培工作面臨的瓶頸問題。近年來，CBL教學法被廣泛應用，其利用具體真實的臨床病例拋出設計好的一系列問題，啟發(fā)學員主動思考并應用已學習的知識來逐層分析，從而培養(yǎng)學員的臨床思維能力和主動搜索知識的學習能力[6]。在CBL教學中，師生之間及學員之間可進行隨意交流和討論，進行基于任務的合作學習，有助于形成學員之間團隊協(xié)作意識。麻醉科高壓力、強應激的工作特點要求麻醉科醫(yī)生需要具有較強的病例分析能力和面對危機事件的快速應變能力，這也說明CBL教學法和傳統(tǒng)教學方法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中有一定的局限性。

科學技術不斷推動醫(yī)學教育的發(fā)展和進步，高仿的手術麻醉場景、Sim Man 3G高級模擬人使模擬教學成為可能，模擬教學在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中的作用也逐漸被凸顯出來[7-8]。以情景模擬作為教學手段的案例教學，不僅有助于提高學員綜合病例分析能力，而且在增強團隊合作和危機事件的迅速反應能力方面效果更為顯著[7]。COUTO等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過情景模擬訓練，學員之間的相互配合和溝通有助于共享心理感受，從而更加明確了學員在處理危急情景中的角色。在目前醫(yī)療環(huán)境中，麻醉危急病例在實際工作中遇到的概率較小，這就造成了麻醉醫(yī)生成長緩慢、在住院醫(yī)師規(guī)培階段得不到有效鍛煉的情況。本研究精心選取了12例經(jīng)典的麻醉危急病例，設計偶發(fā)的危機事件，高度模擬麻醉手術場景，不僅可以使學員“身臨其境”，讓學員對少見的危機場景體會更加深刻，而且在提高綜合病例分析能力的同時提高了團隊協(xié)作能力。多項研究顯示，麻醉醫(yī)生非麻醉技術性能力(如順利的合作和有效的溝通等)的培養(yǎng)在情景模擬訓練中也十分重要，是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培的重要部分。非麻醉技術性能力作為技術性能力的補充，可增加工作的安全性和有效性[1-2]。因此，在選取模擬病例的時候也選取了常規(guī)全麻手術術中突然斷電斷氧、常規(guī)全麻術中手術室火災等案例，這樣有利于鍛煉學員的非麻醉技術性能力，提高學員解決實際問題的能力[10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組培訓后綜合病例分析、團隊合作及應變能力考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示SST聯(lián)合CBL教學法能更好地培養(yǎng)學員的團隊合作能力和遇到危機事件的應變能力等。本研究結(jié)果顯示，2組在臨床思維能力、團隊合作、應變能力及總滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示SST聯(lián)合CBL教學法能極大地提高學員對教學的滿意度。

綜上所述，SST聯(lián)合CBL教學法可構(gòu)建一個較為逼真立體的臨床場景，在課堂理論教學和臨床實踐能力培養(yǎng)之間搭建了一條橋梁。該教學方式有利于培養(yǎng)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培學員的圍手術期危機管理能力，也更加保障了手術患者圍手術期的安全。