李茂軍，鄧秋霞，朱曉東，彭化文，未彬秀，唐大平，王 鍵

（四川省鄰水縣人民醫(yī)院 鄰水 638500）

單肺通氣食管癌開胸手術(shù)是目前臨床常用的治療食管癌手術(shù)術(shù)式之一，術(shù)中需插入雙腔支氣管導(dǎo)管使患側(cè)肺部萎陷，利用健側(cè)單肺進(jìn)行通氣，該技術(shù)在保證術(shù)野完整、清晰的前提下降低肺感染發(fā)生風(fēng)險，但由于單肺通氣并非生理性通氣模式，可產(chǎn)生肺細(xì)胞損傷等并發(fā)癥[1-2]，而且單肺通氣是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Perioperative Neurocognitive Disorders，POCD）的危險因素,單肺通氣時間越長，POCD 發(fā)生率越高[3]，威脅患者生命安全及術(shù)后康復(fù)。單肺通氣時血漿中TNF-α、IL-6、IL-8 等炎性因子顯著升高[4-5]，是導(dǎo)致POCD 的一種機(jī)制。單肺通氣所導(dǎo)致肺缺血再灌注損傷（Lung ischemia-reperfusion injury，LIRI）[6-7]，在臨床上廣泛存在，其發(fā)病機(jī)制也可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此研究單肺通氣食管癌開胸手術(shù)通氣效果及并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義。針刺在麻醉學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用和研究已成為熱點(diǎn)，認(rèn)為可減輕麻醉及圍術(shù)期并發(fā)癥和不良反應(yīng)。針刺的作用機(jī)理已進(jìn)行了多層次、多角度的研究，有動物研究發(fā)現(xiàn)在肺缺血再灌注動物模型中，通過對大鼠雙側(cè)足三里應(yīng)用電針進(jìn)行術(shù)前預(yù)刺激，可達(dá)到減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少組織損傷和炎癥反應(yīng)的目的[8]。史勝哲[9]等研究表明電針刺激內(nèi)關(guān)穴可減少圍術(shù)期冠心病患者靜脈血中IL-Iβ、IL-6、TNF-α的含量，改善心肌缺血。電針鎮(zhèn)痛與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌免疫等多因素有關(guān)，其分子水平研究尚處于初期[10]。另外，在單肺通氣中麻醉藥物對肺泡巨噬細(xì)胞的活性具有一定程度的影響，還可通過調(diào)節(jié)炎性因子水平影響患者術(shù)后并發(fā)癥及臨床結(jié)局[11]，TCI 靶控輸注是一種精確化靜脈麻醉方法，能夠更為精準(zhǔn)的調(diào)控目標(biāo)部位的血藥濃度。為進(jìn)一步提升開胸手術(shù)麻醉安全性與有效性，本組研究通過對60例食管癌擬手術(shù)患者進(jìn)行對照研究，旨在探討電針復(fù)合TCI靶控輸注在單肺通氣食管癌開胸手術(shù)麻醉中的應(yīng)用與安全性?，F(xiàn)結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2019 年 6 月至 2020 年 12 月我院收治的食管癌患者60 例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，每組患者各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：已簽署知情同意書；均經(jīng)組織病理學(xué)確診為食管癌，滿足單肺通氣食管癌開胸切除手術(shù)指征：①IIA 期及心肺功能耐受的IIB期以及III期食管癌患者；②術(shù)前MMSE≥27；年齡≥18 歲；③美國麻醉師協(xié)會（The American Society of Anesthesiologists, ASA）分級I-II 級；④滿足歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會ESMO 制定的食管癌診斷、治療及隨訪指南[12]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤；嚴(yán)重心腦血管疾??；拒絕配合術(shù)前術(shù)后指標(biāo)采集及隨訪調(diào)查者；精神疾病；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 研究方法

對照組患者麻醉前30 min 肌肉注射咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1與阿托品0.5 mg，入室后即進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)與腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測，開放上肢靜脈通路并輸注乳酸鈉林格氏液8-10 mL·kg-1。麻醉誘導(dǎo)：TCI異丙酚血漿靶濃度為3 mg·L-1，同時TCI舒芬太尼血漿靶濃度為0.6 μg·L-1，待患者BIS降至60以下時靜脈推注0.1 mg·kg-1的維庫溴銨，3 min 后行雙腔支氣管插管，插管成功后行機(jī)械通氣。麻醉維持：插管成功后停止TCI 異丙酚，持續(xù)吸入七氟醚并維持呼氣末七氟醚濃度0.7-1.5MAC，舒芬太尼血漿靶濃度保持不變，可根據(jù)實(shí)際情況追加0.04 mg·kg-1維庫溴銨維持術(shù)中肌松狀態(tài)。術(shù)中維持BIS 45-55水平、呼氣末PaCO2水平30-40 mmHg，手術(shù)結(jié)束前1 h停止TCI舒芬太尼，關(guān)閉胸膜后停止吸入七氟醚，手術(shù)完成后以5 L·min-1氧流量對肺泡腔及呼吸回路進(jìn)行清洗，予以1 mg新斯的明、0.5 mg 阿托品拮抗肌肉松弛。拔管后進(jìn)入麻醉監(jiān)護(hù)室，予以PCIA 自控靜脈鎮(zhèn)痛（舒芬太尼0.002 mg·kg-1、格拉司瓊3 mg，混合生理鹽水100 mL），鎮(zhèn)痛不全者可聯(lián)合應(yīng)用曲馬多。

試驗組30例則采取電針復(fù)合麻醉法，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及操作同對照組一致，在肌肉注射咪達(dá)唑侖、阿托品的同時行針刺麻醉，選擇雙側(cè)后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷直刺15-25 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，待患者主訴獲得針感、可接受或無疼痛不適感為宜，連接韓氏電針儀，同側(cè)后溪與合谷相連，同側(cè)內(nèi)關(guān)與支溝相連，選擇連續(xù)波型，頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度調(diào)節(jié)由弱至強(qiáng)，以患者可耐受為宜，在電針刺激30 min 后開始靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中維持電針刺激，其他麻醉方法同對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組手術(shù)用時、麻醉時間、異丙酚用量、舒芬太尼用量以及蘇醒時間。記錄患者術(shù)前（TⅠ）、插管前即刻（TⅡ）、插管后1min（TⅢ）、切皮即刻（TⅣ）、去骨時（TⅤ）、拔管即刻（TⅥ）時患者平均動脈壓（MAP）、平均心率（HR）以及BIS值。評價兩組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3 天是的簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始2h（T1）、術(shù)后1天（T2）、術(shù)后3 天（T3）時抽取患者外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-1β、IL-6、IL-10 以及TNF-α濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般基礎(chǔ)資料

兩組性別比例、平均年齡、平均體重比較無顯著差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較結(jié)果

2.2 兩組手術(shù)麻醉一般指標(biāo)比較結(jié)果

試驗組手術(shù)用時、麻醉時間略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但試驗組異丙酚、舒芬太尼用量以及蘇醒時間均明顯低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組手術(shù)麻醉一般指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時相HR、MAP水平及BIS值比較

TⅠ時兩組MAP、HR、BIS 值比較無顯著差異（P＞0.05），TⅡ時兩組MAP、HR 較術(shù)前明顯降低，且試驗組MAP 明顯低于對照組（P＜0.05），但兩組TⅡ時HR 比較無顯著差異（P＞0.05）；TⅢ、TⅥ時對照組MAP、HR 明顯高于TⅠ時，而試驗組MAP、HR 與TⅠ比較無顯著差異（P＞0.05）；TⅣ、TⅤ時對照組MAP、HR 水平與TⅠ時比較無顯著差異（P＜0.05），試驗組HR 較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），TⅤ時MAP 明顯低于TⅠ（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組各時相組間BIS 值比較均無顯著差異（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組不同時相HR、MAP、BIS值比較

2.3 兩組不同時相MMSE評分比較

術(shù)前兩組MMSE 評分比較無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后1天時兩組MMSE 較術(shù)前降低（P＜0.05），但術(shù)后1天時試驗組MMSE 評分明顯高于對照組（P＜0.05），術(shù)后3天時試驗組MMSE評分與術(shù)前比較無顯著差異（P＞0.05），且明顯高于對照組（P＜0.05），對照組術(shù)后3 天時MMSE評分明顯低于術(shù)前（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組不同時相MMSE評分比較

2.4 兩組不同時相炎性細(xì)胞因子水平比較

T0時兩組IL-1β、IL-6、IL-10 以及TNF-α 水平比較無顯著差異（P＞0.05），T1、T2、T3時試驗組IL-1β、IL-6 以及TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），IL-10水平明顯高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 兩組不同時相炎性細(xì)胞因子水平比較（pg·mL-1）

3 討論

由于單肺通氣食管癌開胸切除術(shù)手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，并且受術(shù)中、術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平升高的影響，術(shù)后并發(fā)癥及其他風(fēng)險事件發(fā)生率較高，因此單肺通氣食管癌開胸手術(shù)對麻醉方案要求較為嚴(yán)格[13]，TCI 靶控輸注靜脈全身麻醉是一種基于血漿藥物濃度指導(dǎo)麻醉藥物應(yīng)用與維持麻醉深度的量化手段，其在臨床各種外科手術(shù)麻醉中均具有廣泛應(yīng)用，通過預(yù)先設(shè)定的藥代動力學(xué)模型以及計算機(jī)系統(tǒng)控制的輸注泵達(dá)到并維持一定的血藥濃度，能夠使麻醉用藥達(dá)到個體化需求，具有可控性高、安全可靠、麻醉效果理想、術(shù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)[14]，舒芬太尼、瑞芬太尼等均為TCI 靶控輸注靜脈全身麻醉常用藥物，可為手術(shù)患者提供安全、適度的鎮(zhèn)痛效果，但受手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷、手術(shù)操作、手術(shù)時間等多重因素的影響，TCI靶控輸注藥物劑量仍然會對手術(shù)患者血流動力學(xué)以及全身炎性因子水平產(chǎn)生一定程度的影響，如瑞芬太尼、舒芬太尼等藥物應(yīng)用劑量過多則有較大的風(fēng)險誘發(fā)嚴(yán)重低血壓和心動過緩，因此近年來臨床主張在TCI 靶控輸注麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合多種麻醉方式達(dá)到安全、有效鎮(zhèn)痛麻醉的效果，電針復(fù)合麻醉近年來在臨床上已有一定程度的應(yīng)用，并表現(xiàn)出良好的效果與應(yīng)用前景[15]。

而本組研究結(jié)果顯示，在單肺通氣食管癌開胸手術(shù)中采用電針復(fù)合麻醉的試驗組異丙酚、舒芬太尼用量以及蘇醒時間均明顯低于對照組，術(shù)中MAP、HR 變化優(yōu)于對照組，術(shù)后試驗組MMSE 評分明顯高于對照組，且 T1、T2、T3時試驗組IL-1β、IL-6 以及TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），IL-10 水平明顯高于對照組（P＜0.05），結(jié)果表明電針復(fù)合麻醉效果理想且可有效改善患者術(shù)后炎性反應(yīng)狀態(tài)，對降低患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險具有積極作用[16]。而通過進(jìn)一步回顧分析可知，開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，劇烈的疼痛感覺會直接影響患者麻醉后器官功能、精神狀態(tài)與呼吸功能的恢復(fù)，而這種手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷還會導(dǎo)致患者血清炎性細(xì)胞水平的升高，尤其體現(xiàn)在血清IL-6 水平的變化上[17]，目前臨床已證實(shí)IL-6 等炎性細(xì)胞因子與機(jī)體認(rèn)知功能損傷具有密切聯(lián)系，高水平的炎癥細(xì)胞因子會引起患者的神經(jīng)毒性反應(yīng)，阻礙中樞神經(jīng)活動，正常情況下IL-6在人腦組織中含量極低，但在炎癥、感染、損傷、應(yīng)激刺激下會表現(xiàn)出明顯的水平升高[18]，并且可在病理或非病理條件影響下通過血腦屏障，外周產(chǎn)生的IL-6進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而導(dǎo)致認(rèn)知功能的損傷，而IL-1β、TNF-α 等諸多炎性因子水平的升高也均不利于術(shù)后麻醉恢復(fù)與并發(fā)癥的預(yù)防[19]。而針對麻醉藥物的應(yīng)用臨床也有研究顯示無論是靜脈用藥還是吸入麻醉，均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)一定程度的損傷，這主要與中老年人群中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧化應(yīng)激損傷以及麻醉藥物對神經(jīng)元的作用有關(guān)。而本組采用的電針輔助麻醉是近年來臨床應(yīng)用的新型臨床手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛方法，目前已被普遍認(rèn)為是一種安全、經(jīng)濟(jì)、高效的麻醉方式之一，本組研究選擇的后溪、支溝、內(nèi)關(guān)、合谷，其中合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，后溪為太陽小腸經(jīng)，二者均是是目前臨床公認(rèn)的有效止痛穴位，大量研究顯示通過刺激合谷、后溪可有效降低人咽喉部的敏感性，對減少氣管插管時心血管應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用[20]，有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)合谷、后溪受到刺激時會導(dǎo)致機(jī)體血漿5-羥色胺濃度降低，這對提升機(jī)體痛閾具有良好作用。內(nèi)關(guān)屬手厥之絡(luò)為八脈交會穴之一，具有宣通上、中二焦氣機(jī)作用，臨床主要用于治療心臟、胃腸道等多種疾病，中醫(yī)臨床研究顯示內(nèi)關(guān)穴與心血管系統(tǒng)功能密切相關(guān)，其對血壓、心率具有雙向調(diào)節(jié)的作用，并且內(nèi)關(guān)穴還具有明顯的鎮(zhèn)痛止痛效果，在心胸疼痛以及全身各部位的急性痛證治療中具有良好表現(xiàn)[21]。支溝則為手少陽三焦經(jīng)常用腧穴之一，具有疏利三焦、聰耳利脅的功能作用。本次研究中選擇后溪、支溝、內(nèi)關(guān)以及合谷遵循醒腦開竅取穴原則，通過經(jīng)皮穴位電針刺激達(dá)到醒腦安神、提升陽氣、滋補(bǔ)肝腎、寧心安神、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑的作用[22]，術(shù)中通過不斷的電刺激達(dá)到理想的輔助鎮(zhèn)痛作用，從而顯著降低麻醉藥物用量，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，在保證麻醉效果的前提下降低麻醉用量不僅能夠促使患者術(shù)后快速清醒，還有助于維持機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，提高術(shù)中患者腦部供血供氧，提升對腦組織的保護(hù)作用，并控制炎性細(xì)胞因子水平的升高，從而有效降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。

在對電針復(fù)合麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢分析可知，電針復(fù)合麻醉可在一定程度上有效增強(qiáng)手術(shù)麻醉效果，滿足心、胸、顱腦手術(shù)對麻醉效果與安全性的苛刻需求[23]，其次電針復(fù)合麻醉可顯著減少全麻藥物劑量，在保證麻醉效果的同時加快患者蘇醒速度，同時可有效避免麻醉藥物過量引起的毒副作用或?qū)C(jī)體重要臟器生理功能的抑制作用[24]，并且電針復(fù)合麻醉對患者生理機(jī)能的影響相對較小，對患者神經(jīng)、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、免疫等多系統(tǒng)均具有一定的功能調(diào)節(jié)作用，可有效降低全麻術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、消化功能障礙等不良反應(yīng)[25]；電針復(fù)合麻醉法還對手術(shù)患者心腦肝腎等重要臟器具有一定的保護(hù)作用，尤其是在開胸手術(shù)中通過電針復(fù)合麻醉可在一定程度上保護(hù)患者心功能，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕全身血管內(nèi)皮損傷，提高手術(shù)過程中多組織臟器的供血與供氧[26]。在單肺通氣食管癌開胸手術(shù)中選擇電針復(fù)合TCI靶控輸注可進(jìn)一步提升麻醉精確性、有效性與安全性，并且選取內(nèi)關(guān)穴、合谷穴可在有效輔助鎮(zhèn)痛的同時，發(fā)揮止嘔降逆、調(diào)理氣血的作用，對加快麻醉恢復(fù)具有一定作用[27]，麻醉方法簡單快捷、無創(chuàng)，患者接受度與認(rèn)可度均較高，并且電針復(fù)合TCI 靶控輸注麻醉能夠在BIS監(jiān)測下避免電針鎮(zhèn)痛的個體化差異影響，進(jìn)一步保證了電針復(fù)合TCI靶控輸注麻醉的安全性與有效性[28]。

綜上所述，采用電針復(fù)合TCI 靶控輸注麻醉方案可有效提升單肺通氣食管癌開胸手術(shù)麻醉效果，能夠有效減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。但本組研究仍存在一定的缺點(diǎn)與不足之處，如納入的食管癌手術(shù)患者數(shù)較少，可能對結(jié)果結(jié)論的客觀性產(chǎn)生一定程度的影響，并且本組研究并未結(jié)合其他不同穴位刺激方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果綜合研究，并且不同刺激頻率、刺激波形、刺激強(qiáng)度、刺激時間可對電針輔助鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生直接影響，因此在實(shí)際手術(shù)麻醉中應(yīng)根據(jù)穴位功能及經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)循證取穴，合理選擇刺激頻率、波形、強(qiáng)度以及維持時間，但這有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。