周芳，李由，查菲

九江市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 （江西九江 332000）

腦出血為臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)內(nèi)科疾病。該病起病突然，會(huì)引起多種后遺癥。腦出血會(huì)引起腦部皮質(zhì)層組織、神經(jīng)功能損害，進(jìn)而影響雙側(cè)腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下投射纖維及咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)，干擾舌下神經(jīng)及吞咽活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，促使腦神經(jīng)出現(xiàn)球麻痹型麻痹，致口咽肌肉痙攣，誘發(fā)吞咽功能障礙，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。氣管切開(kāi)術(shù)作為臨床治療腦出血患者的主要術(shù)式，可有效改善患者病情，促進(jìn)康復(fù)；但氣管切開(kāi)術(shù)是有創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷可能損害吞咽神經(jīng)，加之術(shù)后疼痛的影響，易致使患者的吞咽障礙加重，影響術(shù)后康復(fù)效果及預(yù)后[3]。因此，在老年腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后輔以針對(duì)性吞咽功能訓(xùn)練具有重要意義。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冰凍棉簽涂擦刺激法能有效刺激咽部感受器，加速吞咽功能恢復(fù)[4]?？诓坑?xùn)練操能通過(guò)指導(dǎo)患者張口鍛煉、舌肌運(yùn)動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)鍛煉等相關(guān)功能鍛煉，促進(jìn)口腔相關(guān)功能恢復(fù)，減少誤吸的發(fā)生。鑒于此，本研究探討冰凍棉簽涂擦刺激法聯(lián)合口部訓(xùn)練操對(duì)老年腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年12月于我院接受診治的老年腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者84例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。對(duì)照組男23例，女19例；年齡60～79歲，平均（70.34±4.26）歲；出血部位，10例丘腦出血，15例基底節(jié)區(qū)出血，5例腦干出血，12例腦葉出血；病程0.5～2.0個(gè)月，平均（1.53±0.18）個(gè)月。觀察組男22例，女20例；年齡60～80歲，平均（70.61±4.32）歲；出血部位，12例丘腦出血，16例基底節(jié)區(qū)出血，4例腦干出血，10例腦葉出血；病程0.6～2.0個(gè)月，平均（1.58±0.14）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史等明確為腦出血，符合氣管切開(kāi)術(shù)指征；術(shù)后通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)（Water swallow test，WST）評(píng)定為3～5級(jí)吞咽障礙；術(shù)后患者生命體征及病情平穩(wěn)，意識(shí)清晰，具備良好的理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能異常、肺結(jié)核、心功能障礙、哮喘、腦血管等疾??；合并精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；有其他口部疾病。

1.2 方法

對(duì)照組接受單獨(dú)的冰凍棉簽涂擦刺激法干預(yù)，具體如下。（1）干預(yù)前準(zhǔn)備：用三折疊無(wú)菌紗布（寬10 cm）反復(fù)有效包裹長(zhǎng)為20 cm 的醫(yī)用棉簽（10根）頭部，并采用醫(yī)用膠布固定棉簽束，后將棉簽束浸入0.9%氯化鈉注射液中，待棉簽束完全浸濕后置于冰箱冷凍室內(nèi)冰凍。（2）具體操作：于患者空腹或是餐后2 h 進(jìn)行操作，以預(yù)防患者嘔吐；幫助患者取坐位或仰臥位，將軟枕墊于患者膝下及肩頸部，用冰凍棉簽束反復(fù)擊打患者唇部周圍20次，控制速度為每秒一擊，力度以患者能耐受為宜，再分別敲打患者的左側(cè)、右側(cè)臉頰各10次；之后告知患者盡力張大嘴巴，用冰凍棉簽對(duì)患者的咽后壁、軟腭、舌后部、腭弓等部位反復(fù)實(shí)施上下左右交替涂擦刺激，期間告知患者做1次空吞咽動(dòng)作，涂擦刺激時(shí)間為20 min/次，2次/d，期間可借助牙托維持張口狀態(tài)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受口部訓(xùn)練操干預(yù)，具體如下。（1）張口訓(xùn)練：首先，告知患者于第1節(jié)拍打開(kāi)牙關(guān)，上挺軟腭，并放松嘴唇，放平舌，保持?jǐn)?shù)秒后閉合牙關(guān)，訓(xùn)練30次；然后，指導(dǎo)患者開(kāi)展張口訓(xùn)練，即最大幅度張口后稍作停留，輕扣牙齒后閉嘴，每組反復(fù)訓(xùn)練20次；最后，開(kāi)展唇部操，即指導(dǎo)患者撅起雙唇呈“O”狀，要求唇齒相依，避免裹唇，并發(fā)出“嘙”音，然后做出張口咀嚼動(dòng)作；3次/d。（2）支撐訓(xùn)練：首先，告知患者用力頂住下巴，張嘴空咬，于張口狀態(tài)下左右搖擺下巴，共訓(xùn)練30次；然后，按患者最大耐受度或盡力張口狀況，選取直徑適宜的軟木塞放在門齒之間用于支撐訓(xùn)練，每次2～3 min；3次/d。（3）Shaker運(yùn)動(dòng)：每日餐前，幫助患者取平臥位，指導(dǎo)患者活動(dòng)頸部，使下巴不斷靠近前胸，保證眼睛能見(jiàn)腳尖，持續(xù)訓(xùn)練1 min，或是持續(xù)訓(xùn)練30次后間隔休息1 min，每天訓(xùn)練30個(gè)循環(huán)。（4）舌肌運(yùn)動(dòng)：于患者清醒狀態(tài)下，告知患者伸出舌頭，用門牙輕輕咬住舌頭，練習(xí)用力吞咽口水；吞咽練習(xí)期間，避免舌頭縮回口腔，始終維持在雙唇間，每組練習(xí)30次，3組/d。（5）顳頜關(guān)節(jié)鍛煉：首先，告知患者可自行按摩顳頜關(guān)節(jié)，每組30次，4組/d；然后，開(kāi)展顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，由小到中、大張口，每組訓(xùn)練30次，4組/d；最后，由淺到中、深吸氣、吐氣，每組訓(xùn)練30次，4組/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后的吞咽功能[WST評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA）評(píng)分]、生命質(zhì)量[吞咽障礙生命質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWALQOL）評(píng)分]及不良事件發(fā)生率。（1）WST：1級(jí)（1分），患者可1次性順利吞咽下30 ml溫開(kāi)水；2級(jí)（2分），患者能分2次以上飲完30 ml溫開(kāi)水，且無(wú)嗆咳、停頓發(fā)生；3級(jí)（3分），患者能1次飲完30 ml溫開(kāi)水，但出現(xiàn)嗆咳；4級(jí)（4分），患者能分2次以上吞咽下30 ml溫開(kāi)水，出現(xiàn)嗆咳；5級(jí)（5分），患者無(wú)法全部咽下30 ml溫開(kāi)水，且頻繁嗆咳[5]。（2）SSA：該量表包括患者軟腭運(yùn)動(dòng)、自主咳嗽、咽水功能、喘息等情況，量表總分為18～46分，評(píng)分越低代表患者吞咽功能恢復(fù)越好[6]。（3）SWAL-QOL：該量表包括患者進(jìn)食狀況、進(jìn)食時(shí)間、心理狀況、睡眠狀況、食欲狀況等11個(gè)維度，共44個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分1～5分，總分為44～220分，評(píng)分越高代表患者的生命質(zhì)量越高[7]。（3）不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間不良事件發(fā)生率，包括吸入性肺炎、肺栓塞、誤吸等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

干預(yù)前，兩組WST 評(píng)分、SSA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組WST評(píng)分、SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

表1 兩組吞咽功能比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；WST 為洼田飲水試驗(yàn)量表，SSA 為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表

組別 例數(shù) WST 評(píng)分 SSA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 42 4.12±0.35 2.89±0.30a 37.56±3.48 31.37±2.04a觀察組 42 4.10±0.39 2.13±0.26a 37.29±3.71 26.54±2.13a t 0.247 12.407 0.344 10.613 P 0.805 0.000 0.732 0.000

2.2 生命質(zhì)量

干預(yù)前，兩組SWAL-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SWAL-QOL評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

注：SWAL-QOL 為吞咽障礙生命質(zhì)量量表

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組 42 98.15±8.63 124.37±15.96 9.365 0.000觀察組 42 98.72±7.94 155.31±16.17 20.359 0.000 t 0.315 8.826 P 0.754 0.000

2.3 不良事件

觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

吞咽障礙作為腦出血患者氣管切開(kāi)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床發(fā)病率較高，患者表現(xiàn)為吞咽肌肉能力降低、吞咽動(dòng)作延遲及隨意運(yùn)動(dòng)障礙等。氣管切開(kāi)術(shù)后患者多存在呼吸肌無(wú)力和協(xié)調(diào)性差，在咽水和進(jìn)食過(guò)程中易出現(xiàn)嗆咳、誤吸與滲漏等不良事件，甚至影響呼吸道分泌物清除能力，致使支氣管壁彈性降低，以及咳嗽與咳痰能力減弱，增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間吞咽障礙可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)與水平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)水平與抵抗力降低，影響腦出血患者術(shù)后康復(fù)效果與預(yù)后。因此，及時(shí)為氣管切開(kāi)術(shù)后腦出血患者提供吞咽功能相關(guān)干預(yù)管理十分重要。

冰凍棉簽涂擦刺激法是臨床促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)的主要措施，主要利用冰凍棉簽刺激口腔肌群，刺激信號(hào)傳導(dǎo)至吞咽肌群后引起吞咽肌群收縮，可提高肌群運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)神經(jīng)末梢敏感性與吞咽反射，使吞咽次數(shù)增加，強(qiáng)化口咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)靈活性及協(xié)調(diào)性，調(diào)控感覺(jué)神經(jīng)相關(guān)沖動(dòng)傳入，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)[8-9]。但老年腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后吞咽障礙患者情況較為復(fù)雜，單一措施在促進(jìn)吞咽功能盡早恢復(fù)方面尚存不足。于勰荔和蔣向陽(yáng)[10]研究指出，吞咽功能訓(xùn)練可通過(guò)持續(xù)、針對(duì)性的訓(xùn)練，促使腦吞咽皮質(zhì)的代表區(qū)面積擴(kuò)大，對(duì)腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)處吞咽相關(guān)動(dòng)作進(jìn)行有效刺激，可調(diào)節(jié)吞咽肌肉相關(guān)控制能力及協(xié)調(diào)性，保證患者能順利吞咽，加速吞咽功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組WST 評(píng)分、SSA 評(píng)分均低于干預(yù)前，SWAL-QOL 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組WST 評(píng)分、SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良事件總發(fā)生率（4.76%）低于對(duì)照組（19.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，在老年腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后吞咽障礙患者中采取冰凍棉簽涂擦刺激法聯(lián)合口部訓(xùn)練操干預(yù)，能促進(jìn)吞咽功能康復(fù)，改善患者術(shù)后生命質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。其原因?yàn)椋ㄟ^(guò)冰凍棉簽束反復(fù)涂擦患者的唇咽部，給予肌肉冷刺激，可致使肌肉快速收縮，激發(fā)吞咽反射，使吞咽反應(yīng)時(shí)間縮短，改善吞咽功能[11]；口部訓(xùn)練操能經(jīng)口部操、唇部操等相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，調(diào)節(jié)口部血液循環(huán)，強(qiáng)化患者的張口功能和吞咽功能[12]；冰凍棉簽涂擦刺激法聯(lián)合口部訓(xùn)練操可通過(guò)不同作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，誘發(fā)吞咽反射，增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)，還可改善顳頜關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)功能及吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性，進(jìn)而加速吞咽功能恢復(fù)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病對(duì)患者日常生活的影響，促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提升。

綜上所述，冰凍棉簽涂擦刺激法聯(lián)合口部訓(xùn)練操可促進(jìn)老年腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽功能康復(fù)，減少誤吸、吸入性肺炎等不良事件發(fā)生，有利于生命質(zhì)量的改善。