薛 紅，劉一村，程苕莼，田李均，邵建國，卞兆連

(1.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇 南通 226006;2.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226006;3.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226006;4.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院消化科,江蘇 南通 226006)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是世界上最常見的慢性疾病之一，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，在中國其發(fā)病率正在迅速上升[1]。目前，代謝綜合征被認(rèn)為是NAFLD的重要組成部分，可能參與了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展[2]。2020年初，國際脂肪肝專家小組將NAFLD正式更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)[3]。MAFLD的患病率較高，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[4]。MAFLD多發(fā)生于肥胖人群，肥胖型MAFLD的患病率和危險因素已經(jīng)引起了相當(dāng)大的關(guān)注。但并非所有MAFLD都是肥胖引起的，在瘦型人群中也存在MAFLD患者，被稱為瘦型或非肥胖型MAFLD[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，瘦型MAFLD患者的組織學(xué)壞死性炎癥可能比肥胖患者更嚴(yán)重，病死率更高[6]。目前的 MAFLD 患者管理主要是針對肥胖人群，而對瘦型 MAFLD 患者研究較少，因此，了解瘦型MAFLD患者的臨床特征至關(guān)重要?；诖?，本研究比較了瘦型與肥胖型MAFLD患者臨床特征的差異，以期能早期準(zhǔn)確地評估瘦型MAFLD患者病情，提高對瘦型MAFLD患者臨床管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月至2020年12月南通市第三人民醫(yī)院收治的198例MALFD患者為研究對象，其中男85例，女113例；年齡31～56歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合《代謝相關(guān)脂肪性肝病新定義的國際專家共識簡介》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦或哺乳期婦女；(2)患有惡性腫瘤及嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病者；(3)合并其他肝病(如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等)者。根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)[8]將患者分為瘦型MAFLD組(BMI<23 kg·m-2，n=42)和肥胖型MAFLD組(BMI≥23 kg·m-2，n=156)。本研究通過南通市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：EL2018002)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集所有患者的性別、年齡、血壓、基礎(chǔ)疾病、身高、體質(zhì)量、有無合并癥等資料，并計算BMI。

1.2.2 實驗室檢查抽取所有患者晨起空腹 8 h靜脈血5 mL。應(yīng)用日立7600全自動生物化學(xué)分析儀(成都斯馬特科技有限公司)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine amino-transferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate amino-transferase、AST)、總膽紅素(total bilirubi,TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyltranspeptidase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、空腹血糖(Glu)、肌酐、尿酸、三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，應(yīng)用DxI800全自動生物化學(xué)分析儀[貝克曼庫爾特國際貿(mào)易(上海)有限公司]測定血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody，Tg-Ab)水平。

1.2.3 FibroTouch系統(tǒng)檢測肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)和肝臟脂肪衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)FibroTouch系統(tǒng)購自無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司?；颊呖崭梗⊙雠P位，右手置于頭后方，充分暴露肋間隙，選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7～9肋間隙為檢測部位。由1名技術(shù)熟練的操作者對測量點分別進(jìn)行10次測定，并以測定值的中位數(shù)作為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較結(jié)果見表1。瘦型MAFLD組患者男性所占比例高于肥胖型MAFLD組，年齡、BMI、FT3低于肥胖型MAFLD組，ALB、尿酸、TC高于肥胖型MAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者合并癥比較結(jié)果見表2。瘦型MAFLD組中合并高血壓、冠狀動脈性心臟病、空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)/糖尿病、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退患者的比例均高于肥胖型MAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組中合并高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥患者的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者合并癥比較

2.3 2組患者CAP和LSM比較結(jié)果見表3。瘦型MAFLD組患者的LSM低于肥胖型MAFLD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的CAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者CAP和LSM比較

3 討論

NAFLD更名為MAFLD后診斷標(biāo)準(zhǔn)有所變化[9]，MAFLD的診斷不需要排除其他肝病病因，如過量酒精攝入或病毒感染，MAFLD的定義強調(diào)了代謝功能障礙[3]。MAFLD是世界上最常見的慢性肝病，目前尚無獲得批準(zhǔn)的治療藥物。肥胖是MAFLD的一個重要危險因素，但在富裕國家成年人中，即使正常體質(zhì)量的個體患病率亦較高[10]。與肥胖導(dǎo)致的MAFLD相比，瘦型MAFLD具有代謝紊亂及組織學(xué)病變相對輕但遠(yuǎn)期預(yù)后不良等特點[11]?，F(xiàn)有的關(guān)于瘦型和非肥胖型MAFLD患病率的數(shù)據(jù)差異較大。2020年一項系統(tǒng)綜述報道，在MAFLD患者中，瘦型和非肥胖型MAFLD分別占19.2%和40.8%[12]。本研究中瘦型MALFD患者占21.21%(42/198),與YOUNG等[13]報道的瘦型MAFLD的患病率為25.3%一致。瘦型MALFD發(fā)病率并不低，但發(fā)病更加隱匿，早期臨床上難以發(fā)現(xiàn)，需要格外注意。在年齡和性別方面，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瘦型MALFD患者較肥胖型患者更年輕，男性居多。而LU 等[14]研究顯示，45～59歲人群中瘦型MAFLD患病率最高。在肥胖型MAFLD患者中，女性占多數(shù)，MAFLD與女性絕經(jīng)狀態(tài)可能存在一定的相關(guān)性。既往研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性雌激素水平降低，可導(dǎo)致脂肪再分配，從而引起代謝紊亂，包括血脂異常和葡萄糖耐受不良[15]。

MAFLD不僅與代謝綜合征相關(guān)的心血管和腎臟疾病密切相關(guān)，還先于代謝紊亂出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，與NAFLD相比，MAFLD可以更好地識別更多代謝紊亂和疾病進(jìn)展風(fēng)險更高的患者[16]。本研究中，瘦型MAFLD患者的代謝異常特征所占比例均顯著高于肥胖型MAFLD患者，瘦型MAFLD患者的尿酸和TC水平顯著高于肥胖型MAFLD患者，且瘦型MAFLD患者中合并高血壓、冠狀動脈性心臟病、IFG/糖尿病、高尿酸血癥及甲狀腺功能減退等合并癥患者的比例顯著高于肥胖型MAFLD，說明代謝紊亂在瘦型MAFLD的發(fā)生中起著重要的作用。既往有研究顯示，在肥胖型和瘦型MAFLD患者中，肥胖型MAFLD患者中血壓升高和肝酶升高的患者比例顯著高于瘦型MAFLD患者[17]，表明肥胖型MAFLD患者發(fā)生心血管事件和肝功能損害的風(fēng)險增加，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。目前，MAFLD已成為我國體檢發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常的首要病因。通常，超聲是首選的篩查MAFLD方法，可以提供有關(guān)脂肪變性的存在和嚴(yán)重程度以及是否存在肝硬化。對于結(jié)果不確定的MAFLD患者，肝臟瞬時彈性成像技術(shù)具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、快捷等特點，是評估肝纖維化嚴(yán)重程度使用最廣泛的方法[18]，否則建議進(jìn)行肝活檢。SOOKOIAN等[19]研究發(fā)現(xiàn)，瘦型MAFLD與肥胖型MAFLD患者有著同樣典型的病理改變,如脂肪變性、小葉炎癥、肝細(xì)胞氣球樣變和(或)纖維化。肥胖型MAFLD患者的脂肪變性分級和纖維化分期明顯高于瘦型MAFLD患者，肥胖是MAFLD患者肝纖維化和肝硬化的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，瘦型MAFLD組患者LSM顯著低于肥胖型MAFLD組，2組患者的CAP值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，關(guān)于瘦型和肥胖型MAFLD患病率和疾病轉(zhuǎn)歸的研究仍然較少。瘦型MAFLD因為病理生理學(xué)和自然病程尚未得到廣泛研究，所以可能會給患者帶來更多風(fēng)險[20]。

綜上所述，與肥胖型MAFLD患者相比，瘦型MAFLD患者中男性比例更高，患者年齡更輕，合并高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退等代謝相關(guān)并發(fā)癥患者的概率更高。 本研究存在以下局限性：首先，MALFD患者未行肝穿刺檢查，不能準(zhǔn)確判斷MAFLD的嚴(yán)重程度，需要進(jìn)一步的肝組織學(xué)結(jié)果證實本研究結(jié)果；其次，本研究為回顧性研究，應(yīng)用BMI對患者進(jìn)行分組，無法獲得腰圍、腰臀比數(shù)據(jù)。今后需要多中心、大樣本、長時間隨訪的前瞻性隊列研究來探討瘦型和肥胖型MAFLD患者的臨床特征以及遠(yuǎn)期預(yù)后。