王燕文

白城中心醫(yī)院藥劑科，吉林白城 137000

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審》的規(guī)定要求，住院（病房）藥品調(diào)劑室對(duì)口服制劑藥品要實(shí)行單劑量調(diào)劑配發(fā),而口服單劑量擺藥工作的實(shí)施為落實(shí)此項(xiàng)工作提供了保障。白城中心醫(yī)院于2017 年6 月引進(jìn)了由韓國(guó)生產(chǎn)的RPM-A360 系列全自動(dòng)藥品分包機(jī)（單劑量擺藥機(jī)），通過(guò)近5 年來(lái)的應(yīng)用，極大地減輕了臨床護(hù)士和藥師的工作負(fù)擔(dān)，節(jié)省了藥師的人力成本，也降低了藥品擺藥差錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛、藥品污染的概率，促進(jìn)合理用藥、安全用藥、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]，同時(shí)也提高了工作效率，滿足了患者的用藥知情權(quán)，增加了患者的用藥依從性，提升了本院在白城市的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

1 全自動(dòng)藥品分包機(jī)的工作原理及工作流程

全自動(dòng)藥品分包機(jī)由主機(jī)RPM-A360、電腦控制系統(tǒng)、 內(nèi)置藥盒、 數(shù)據(jù)顯示屏及包裝耗材等組成。 主機(jī)RPM-A360 內(nèi)最多可裝儲(chǔ)300 種不同的片劑及膠囊，目前本院擺藥品種共有130 余種。

分包機(jī)系統(tǒng)自帶電腦軟件，病區(qū)的醫(yī)囑通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）錄入后，藥師進(jìn)行住院醫(yī)囑前置審核，合理后給予指令確認(rèn)發(fā)藥，不合理醫(yī)囑藥師和病區(qū)醫(yī)生溝通后，發(fā)回重新修改，重新審核合理后進(jìn)入確認(rèn)發(fā)藥界面。 分包機(jī)收到發(fā)藥指令后，自動(dòng)在藥袋上打印出患者個(gè)人信息包括姓名、 年齡、病區(qū)、床號(hào)、藥品名稱、數(shù)量、用法用量等信息，同時(shí)一次性落下醫(yī)囑對(duì)應(yīng)的單次口服的藥品品種和數(shù)量，自動(dòng)封口藥袋，完成一次單劑量操作。

工作流程：在HIS 系統(tǒng)打印醫(yī)囑擺藥單-藥師審方-分包機(jī)系統(tǒng)讀取醫(yī)囑-藥師核對(duì)醫(yī)囑信息-分包-兩名藥師核對(duì)-護(hù)士核對(duì)-護(hù)士交給患者。

2 擺藥機(jī)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

本院在2013 年以前住院患者長(zhǎng)期醫(yī)囑口服藥一直采用傳統(tǒng)的人工擺藥方式，用藥杯擺藥，雙人核對(duì)，500張床患者每天需要6～8 名藥師手工擺藥并核對(duì)，需耗時(shí)2 h 以上，對(duì)藥品有污染的可能，差錯(cuò)率高，一旦看似藥品擺放完成后出現(xiàn)差錯(cuò)難以區(qū)分，已不適宜臨床工作需要， 醫(yī)院經(jīng)過(guò)多方考察論證于2017 年6 月引進(jìn)新的全自動(dòng)擺藥機(jī)，具有安全、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)，使用全自動(dòng)擺藥機(jī)進(jìn)行擺藥可極大地提高藥房的工作效率和工作質(zhì)量，節(jié)省人力、縮短取藥等待的時(shí)間[2]，能很好解決手工擺藥出現(xiàn)的問(wèn)題。

2.1 減少藥品的污染

手工擺藥時(shí)藥品和藥杯長(zhǎng)時(shí)間處于暴露環(huán)境中，藥師擺藥、護(hù)士核對(duì)發(fā)藥全流程均存在污染的可能，而全自動(dòng)藥品分包機(jī)使用專用藥用塑料袋，在密閉的過(guò)程中進(jìn)行單劑量調(diào)配，在核對(duì)、運(yùn)輸、存放、發(fā)藥的全流程中，藥師和護(hù)士均不會(huì)裸手接觸到藥品，降低了藥品被污染的可能。

2.2 減少了發(fā)藥差錯(cuò)

每年由于給藥錯(cuò)誤所引起的風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率為2.4%，占所有風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率的38%[3]，全自動(dòng)藥品分包機(jī)由計(jì)算機(jī)和特殊機(jī)械裝置精確地控制包裝，每個(gè)藥盒上都貼有藥品名稱、劑量，分包機(jī)內(nèi)部也有每個(gè)藥品所對(duì)應(yīng)的編號(hào)，方便藥師加藥時(shí)人工核對(duì)，機(jī)器運(yùn)行時(shí)會(huì)自動(dòng)比對(duì)，這樣就最大限度地避免了藥品混淆和分包差錯(cuò)的發(fā)生。

2.3 降低了退藥率

退藥問(wèn)題一直是住院藥房不可避免的，單劑量擺藥的實(shí)施從根本上解決了患者轉(zhuǎn)科或更改醫(yī)囑引起的退藥問(wèn)題，也減少了更換藥品引起的浪費(fèi)。

2.4 減少了人員投入，提高了工作質(zhì)量和效率

使用單劑量擺藥機(jī)每天只需要2 名藥師操作， 節(jié)省了人力成本，提高了工作效率，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，針對(duì)相同的擺藥數(shù)量，擺藥機(jī)的工作實(shí)際僅為手工擺藥的35%～60%，減少了藥師的工作量，并且其電腦核對(duì)擺藥和取藥，減少了人工誤差的發(fā)生率，提高了給藥的準(zhǔn)確性[4]。目前本院全自動(dòng)藥品分包機(jī)設(shè)定的擺藥速度是70 包/min，有時(shí)出現(xiàn)卡頓、儲(chǔ)備不足臨時(shí)上藥和需要外擺藥盤（detachable table adapter，DTA）外擺等因素，實(shí)際正常擺藥速度基本控制在25～30 包/min 左右，1 000 多袋單劑量擺藥工作基本在2 h 內(nèi)完成，提高了工作效率，減少了人力成本投入和工作強(qiáng)度。

2.5 滿足了患者的用藥知情權(quán)， 提高了用藥依從性，增強(qiáng)了醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力

全自動(dòng)片劑單劑量擺藥機(jī)用于住院藥房擺藥管理，可改善醫(yī)護(hù)人員及患者的滿意度，提高藥事服務(wù)質(zhì)量[5]。全自動(dòng)藥品分包機(jī)分包的藥袋上打印有患者姓名、年齡、病區(qū)、床號(hào)、服藥時(shí)間、藥品名稱、數(shù)量等信息，便于護(hù)士核對(duì)發(fā)藥， 提高了患者用藥的依從性和知情權(quán)，同時(shí)也防止了患者誤服、錯(cuò)服、漏服等現(xiàn)象的發(fā)生，大大提高了患者的滿意度。

2.6 提高了藥事管理水平

應(yīng)用擺藥機(jī)能夠很好地解決住院?jiǎn)蝿┝颗浒l(fā)的要求，不僅節(jié)約了人力成本，還改善了調(diào)配環(huán)境，與此同時(shí)，應(yīng)用擺藥機(jī)后藥師有充足的時(shí)間參與合理用藥工作和前置醫(yī)囑審核；系統(tǒng)設(shè)定必須是規(guī)范、完整的醫(yī)囑才能進(jìn)入擺藥界面，這就從技術(shù)層面約束了醫(yī)生開具醫(yī)囑的規(guī)范性，提高了醫(yī)囑的合理率。 全自動(dòng)藥品擺藥機(jī)提高了藥學(xué)服務(wù)水平，是醫(yī)院自動(dòng)化進(jìn)展的趨勢(shì)，值得臨床推廣和使用[6]。

2.7 節(jié)約了醫(yī)保資金，符合醫(yī)保政策

單劑量配發(fā)避免了整包裝發(fā)藥，能夠做到按需給藥。

3 全自動(dòng)分包機(jī)應(yīng)用中存在的不足、 原因分析及應(yīng)對(duì)措施

3.1 異形片、大的膠囊劑等不宜在分包機(jī)進(jìn)行分包

根據(jù)擺藥機(jī)的使用規(guī)則，只有片劑和膠囊劑能夠進(jìn)行機(jī)器分包，有許多藥，如異形片、易碎的、大的膠囊劑、易吸潮的等不適宜在分包機(jī)擺藥，這些品種在藥盒里落下時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)卡藥、串包、少藥、落藥不順暢等情況，差錯(cuò)的發(fā)生率比較高，例如本院之前自動(dòng)分包的藥品苯磺酸氨氯地平片，由于藥片形狀不規(guī)則，造成卡藥現(xiàn)象，藥品經(jīng)?？ㄔ谒幒欣锊荒茼樌侣洹?/p>

應(yīng)對(duì)措施：將藥品調(diào)至人工通過(guò)DTA 外擺加藥，這樣藥品直接通過(guò)外擺托盤下落到藥袋內(nèi)進(jìn)行分包，同時(shí)在DTA 外擺過(guò)程中全自動(dòng)分包機(jī)自帶打印機(jī)會(huì)自動(dòng)打印出外擺藥品信息，包括藥品名稱、藥品數(shù)量、對(duì)應(yīng)的外擺托盤號(hào)，同時(shí)主機(jī)顯示屏也顯示相同內(nèi)容，進(jìn)一步方便藥師核對(duì)外擺信息，順利為患者擺藥。

3.2 拆零藥品批號(hào)管理和效期問(wèn)題

大量藥品拆零勢(shì)必造成批號(hào)管理問(wèn)題，包括醫(yī)生使用某種藥品的開藥習(xí)慣等，有些藥品開始用量大，一段時(shí)間后用量減少，造成拆零后藥品過(guò)期失效問(wèn)題。

應(yīng)對(duì)措施：僅將一些常用的藥品拆包成裸片，對(duì)于不常用的藥品采用現(xiàn)用現(xiàn)加，這樣可以相對(duì)保證藥品效期；同時(shí)制訂《藥品拆零使用記錄本》，藥師詳細(xì)記錄放入藥盒內(nèi)的藥品數(shù)量、拆分日期、有效期等，方便進(jìn)行有效期的盤點(diǎn)。

3.3 藥品拆剝及裸片存放

全自動(dòng)分包機(jī)分包需要大量的裸片，使用自動(dòng)剝藥機(jī)剝藥，有些藥品在拆包過(guò)程中極易破碎，而且拆包裝后的藥品裸片很容易吸潮、變色、變形、變軟，這類藥品不能加入分包機(jī)，這就造成了極大的浪費(fèi)，如以下幾種藥品，見(jiàn)表1。

表1 易破碎吸潮變軟藥品

應(yīng)對(duì)措施： 藥師對(duì)本院口服藥藥品使用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，合理地控制藥品的拆包數(shù)量；拆包后的裸片用樂(lè)扣盒密封避光保存；一些極易吸潮變形變色的藥品，需要現(xiàn)用現(xiàn)剝。

3.4 藥品廠家改變導(dǎo)致藥品外觀改變

藥品更換生產(chǎn)廠家，會(huì)導(dǎo)致藥品的大小和形狀發(fā)生改變，如以下藥品，見(jiàn)表2。

表2 藥品廠家規(guī)格改變無(wú)法擺藥的藥品

分包機(jī)的藥盒有固定的掉藥孔，如果藥品形狀發(fā)生改變，藥盒就不能繼續(xù)使用[7]。 頻繁更換藥盒費(fèi)用太高。

應(yīng)對(duì)措施：如果藥片變大或變小，可以通過(guò)簡(jiǎn)單加工把藥盒孔變大或變小。有些不同藥品，形狀大小相似，可以通過(guò)測(cè)試看是否能夠通用[8]。例如葉酸片，藥師在反復(fù)比對(duì)藥片大小、形狀、厚度以及對(duì)其掉藥情況進(jìn)行試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)廠家藥片大小、形狀、厚度基本一致，藥盒可以通用。瑞舒伐他汀鈣片和硝酸異山梨酯片原有藥盒經(jīng)過(guò)藥師比對(duì)發(fā)現(xiàn)無(wú)法正常使用，所以將此藥品調(diào)至DTA 外擺進(jìn)行擺藥。

3.5 藥片出現(xiàn)串袋、多包藥、少包藥

分包機(jī)藥盒落藥孔大就會(huì)導(dǎo)致掉藥數(shù)量過(guò)多，如果分包機(jī)出現(xiàn)卡頓，就會(huì)出現(xiàn)少掉藥或串包現(xiàn)象。

應(yīng)對(duì)措施:首先對(duì)分包機(jī)的維護(hù)，修正掉藥孔，使其正常掉藥；其次看是否是藥片形狀特殊導(dǎo)致無(wú)法正常下落。例如本院應(yīng)用的硫酸氫氯吡格雷片由于藥片四周和中間厚度不一致導(dǎo)致無(wú)法正常下落，經(jīng)過(guò)修正掉藥孔使得擺藥正常。

3.6 藥品品種繁多，藥片辨識(shí)難度大

藥品拆零后裸片根據(jù)同患者同一服藥時(shí)間包裝在一起，這就要求藥師根據(jù)每一種藥品的形狀、顏色來(lái)對(duì)藥品進(jìn)行區(qū)分，藥品品種眾多，區(qū)分藥片難度很大。

應(yīng)對(duì)措施：根據(jù)本院用藥實(shí)際情況制作了白城中心醫(yī)院口服藥一覽表，保證藥師核對(duì)工作的準(zhǔn)確性，藥師對(duì)所有進(jìn)入分包機(jī)環(huán)節(jié)的單個(gè)藥品正反面拍照留樣保存到內(nèi)網(wǎng)電腦里，便于隨時(shí)查閱核對(duì)，將用量較大、長(zhǎng)期固定的品種制作成彩色圖片上墻供藥師核對(duì)，同時(shí)也將圖片發(fā)至內(nèi)網(wǎng)公關(guān)文檔，供護(hù)士查閱核對(duì)，這樣增加了藥師和臨床護(hù)士對(duì)藥片的辨認(rèn)能力，保證了“四查十對(duì)”查對(duì)制度的執(zhí)行，提高了擺藥的準(zhǔn)確性，能夠保證臨床用藥安全。

3.7 關(guān)于出現(xiàn)包裝袋纏繞、包裝袋密封不嚴(yán)

全自動(dòng)分包機(jī)在應(yīng)用中出現(xiàn)包裝袋纏繞在加熱棒上的情況， 經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)是分包機(jī)運(yùn)輸齒輪出現(xiàn)故障，不能隨包隨運(yùn)輸?shù)椒职鼨C(jī)外，導(dǎo)致藥袋堆積在加熱棒附近，導(dǎo)致纏繞；同時(shí)也出現(xiàn)包裝袋密封不嚴(yán)，很多藥品掉落在包裝袋以外。

應(yīng)對(duì)措施：針對(duì)包裝袋纏繞，首先要對(duì)加熱棒附近纏繞的藥袋進(jìn)行清理，其次用工具把運(yùn)輸齒輪的螺絲擰緊， 這樣齒輪正常工作就避免了包裝袋纏繞的情況發(fā)生。 關(guān)于包裝袋密封不嚴(yán)的情況，在本院分包初期頻繁出現(xiàn)，后研究發(fā)現(xiàn)是由于機(jī)器設(shè)定封口的溫度過(guò)低造成的，目前本院將分包機(jī)溫度設(shè)定為70℃，很好地解決了這一問(wèn)題。

3.8 關(guān)于審核拒簽醫(yī)囑情況

總結(jié)各藥品品種所需規(guī)格提交藥庫(kù)， 便于工作，滿足臨床需要，如美托洛爾片（25 mg)半片使用量最大，則申請(qǐng)購(gòu)入美托洛爾12.5 mg 規(guī)格，解決因藥品無(wú)法分割均勻而拒簽問(wèn)題，此舉既可以縮短工作人員備藥時(shí)間又可保證患者用藥量準(zhǔn)確[9]。

3.9 耗材成本高

擺藥機(jī)運(yùn)行維護(hù)、耗材都需要相當(dāng)大的成本，本院目前只對(duì)23 個(gè)科室進(jìn)行擺藥機(jī)擺藥，藥袋和碳帶平均每3 天更換1 次， 藥袋和碳帶的價(jià)格在500 元/卷左右[10]，現(xiàn)有的價(jià)格政策又不允許收費(fèi)，醫(yī)院藥品本身是零差率的， 耗材和維護(hù)費(fèi)用支出勢(shì)必增加醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)支出，這一點(diǎn)不容忽視。

4 清潔和維護(hù)

每天藥品分包結(jié)束后，兩名藥師要對(duì)分包機(jī)進(jìn)行基本的清潔和維護(hù)。每周對(duì)分包機(jī)進(jìn)行一次清洗并填寫清潔記錄，用柔軟的紗布或75%酒精棉球擦去分包機(jī)內(nèi)藥槽、儲(chǔ)藥盒內(nèi)的藥粉和灰塵，對(duì)DTA 外擺盤進(jìn)行拆卸清洗并用75%酒精棉擦拭消毒，清理分包機(jī)內(nèi)部各個(gè)感應(yīng)區(qū)。 每月分包機(jī)供應(yīng)商派工程師到院維護(hù)檢修1 次，以保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

單劑量擺藥機(jī)目前已經(jīng)在我國(guó)多家醫(yī)院應(yīng)用，取得了良好的應(yīng)用效果[11]，自動(dòng)擺藥機(jī)相比以前手工擺藥，工作效率提高了、擺藥時(shí)間縮短了，差錯(cuò)率降低了，既滿足了臨床需求，提高了用藥安全，又提高了藥學(xué)服務(wù)水平[12]。 隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥房自動(dòng)化管理是必然趨勢(shì)，醫(yī)院藥師將有更多的時(shí)間和精力投入到“以患者為中心，以合理用藥”為核心的工作中去，服務(wù)患者、服務(wù)臨床。 雖然全自動(dòng)藥品分包機(jī)在一些程度上還不夠完善，但是只要藥師在實(shí)際工作中通過(guò)積極探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、制訂改進(jìn)措施、建立完善的工作制度和操作規(guī)范、優(yōu)化全自動(dòng)分包機(jī)的使用過(guò)程，一定能使其更好地為患者服務(wù)。