馬倩文，鄢 雨，，張 萌，陳紅芳，萬(wàn)艷平

（1. 南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2. 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是當(dāng)慢性腎臟病患者的腎功能逐漸下降最終發(fā)展為終末期腎病時(shí)，用以清除體內(nèi)毒素及多余液體的一種腎臟代替療法[1]。據(jù)報(bào)道，全球一共有超過(guò)300萬(wàn)人接受透析治療[2]，我國(guó)接受MHD 的患者已約達(dá)69.5 萬(wàn)人[3]。研究顯示，MHD 患者因?yàn)樾枰L(zhǎng)期且頻繁地進(jìn)行血液透析以維持基本的生理功能，失去了原本的生活規(guī)律和社交，其抑郁癥患病率達(dá)22.8%～39.3%[4]，身心健康存在較大問(wèn)題，需被重視和關(guān)注。主觀幸福感（subjective well-being，SWB）是指某一種社會(huì)群體的個(gè)體成員根據(jù)自己設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量的整體評(píng)估[5]。高水平的SWB 往往與更長(zhǎng)的生存期和良好的生活水平，以及更好的社會(huì)關(guān)系、工作表現(xiàn)和創(chuàng)造力等有關(guān)[6]。已有調(diào)查顯示，大多數(shù)MHD 患者的SWB 處于中低水平[7]。領(lǐng)悟社會(huì)支持（perceived social support，PSS）是指?jìng)€(gè)體對(duì)從其社會(huì)關(guān)系和社會(huì)交往中可能獲得的支持以及所獲得支持的質(zhì)量的滿意程度[8]，與SWB 呈正相關(guān)[9]。自我接納即接納自己的身體和行為表現(xiàn)、情緒狀態(tài)和過(guò)往，能自我認(rèn)可[10]。自我接納程度越高，個(gè)體SWB水平越高。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)SWB、PSS、自我接納三者之間的關(guān)系研究較少，且主要以學(xué)生為研究對(duì)象[11]。因此，本文以MHD 患者為研究對(duì)象，對(duì)自我接納在PSS 與SWB 的中介作用進(jìn)行分析驗(yàn)證，旨在為提高M(jìn)HD患者的SWB水平提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2020 年8 月至2021 年1 月，采用便利抽樣法選取收治于衡陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心的維持性血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南》[12]確診為終末期腎臟病并已接受血液透析≥3 個(gè)月；②年齡≥18周歲；③有較好的理解和溝通能力；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者；②病情嚴(yán)重?zé)o法配合調(diào)查者。根據(jù)Kendall的樣本估算方法，樣本含量至少為研究變量個(gè)數(shù)的10倍。本研究設(shè)計(jì)變量共19個(gè)（個(gè)人基本情況統(tǒng)計(jì)變量8 個(gè)，領(lǐng)悟社會(huì)支持3 個(gè)，總體幸福感6 個(gè)，自我接納2 個(gè)），因此樣本量至為190 例，考慮到10%的樣本流失率，計(jì)算所需最小樣本量為211例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者通過(guò)文獻(xiàn)回顧并根據(jù)研究目的及研究?jī)?nèi)容自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭人均月收入、透析年限及透析頻率等。

1.2.1.2 總體幸福感量表（General Well-Being Scale，GWBS）由Fazio[13]編制、段建華[14]翻譯，用以評(píng)估一般人群的SWB 水平。GWBS 共33 個(gè)條目，本次調(diào)查以GWBS 前18 個(gè)條目的總分作為總體幸福感指標(biāo)，包括對(duì)健康的擔(dān)心、精力、對(duì)生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛與緊張6 個(gè)維度。條目2、5、6、7 采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，條目1、3、4、8～14 采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，條目15～18 采用Likert 10 級(jí)評(píng)分法，其中條目1、3、6、7、9、11、13、15、16 為反向評(píng)分。前18個(gè)條目總分0～120分，分為3個(gè)水平：≤48 分為主觀幸福感水平低，49～72 分為主觀幸福感水平中等，73～120 分為主觀幸福感水平高；分值越高，表示個(gè)體主觀幸福感水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.82。

1.2.1.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived social support scale，PSSS）由Zimet 等[15]編制、黃麗[16]翻譯修訂，用以評(píng)定調(diào)查對(duì)象的社會(huì)支持情況。PSSS 包括家庭內(nèi)支持、朋友支持、其他支持3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目。各條目均采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，從“極不同意”到“極同意”分別評(píng)1～7分。量表總分12～84分，得分越高，表明個(gè)體感受到的社會(huì)支持越高。本研究中該量表的Cronbach’s α為0.956。

1.2.1.4 自我接納量表（Self-acceptance Questionnaire，SAQ）由叢中等[17]編制，用以評(píng)定調(diào)查對(duì)象的自我接納情況。SAQ 包括自我接納和自我評(píng)價(jià)2 個(gè)維度，共16 個(gè)條目。各條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“非常相同”“基本相同”“基本相反”“非常相反”依次評(píng)1、2、3、4分。量表總分16～64分，分值越高，表示被試者的自我接納程度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.887。

1.2.2 調(diào)查方法研究者使用統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)語(yǔ)，向患者逐一解釋本研究調(diào)查目的、內(nèi)容及意義，取得患者同意后，采用一對(duì)一的形式指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷，時(shí)長(zhǎng)約為15～20 min，不要求署名，并當(dāng)場(chǎng)回收。本研究共發(fā)放問(wèn)卷260 份，回收有效問(wèn)卷248 份，有效回收率為95.38%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；采用Harman 單因素檢驗(yàn)法檢驗(yàn)共同方法偏差，采用AMOS 18.0 和Bootstrap 方法對(duì)中介模型進(jìn)行檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者一般資料本研究調(diào)查的248 例患者年齡21～79 歲，平均年齡（55.14±12.60）歲，其他一般資料見表1。

2.2 MHD 患者PSSS、SAQ 與GWBS 得分的相關(guān)性分析248 例MHD 患者GWBS、PSSS、SAQ 及各維度得分見表2。PSSS、SAQ 及各維度得分與GWBS 及各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

2.3 自我接納的中介作用Harman 單因素檢驗(yàn)結(jié)果顯示，特征值大于1 的因子共有10 個(gè)，并且第1 因子解釋的變異量為36.827%，低于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明本研究數(shù)據(jù)的共同方法偏差問(wèn)題并不嚴(yán)重。以領(lǐng)悟社會(huì)支持為自變量、自我接納為中介變量、主觀幸福感為因變量建立中介模型。經(jīng)模型修正后，模型各項(xiàng)指標(biāo)：x2/df=2.189（≤3），RMSEA=0.069（≤0.08），GFI=0.940（＞0.90），CFI=0.976（＞0.90），NFI=0.956（＞0.90）。各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明假設(shè)模型模型的擬合度較好，假設(shè)模型成立，結(jié)果見圖1。采用Bootstrap 法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，將抽取次數(shù)設(shè)置為2 000，計(jì)算95%的置信區(qū)間。結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)主觀幸福感的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均未包含0，說(shuō)明自我接納在領(lǐng)悟社會(huì)支持與主觀幸福感之間起部分中介作用（間接效應(yīng)=0.58×0.13=0.0754），占總效應(yīng)的65.34%（總效應(yīng)=0.0754+0.04=0.1154）。

表1 MHD患者一般資料 （N=248）

表2 MHD患者GWBS、PSSS、SAQ及各維度得分

圖1 MHD患者自我接納、領(lǐng)悟社會(huì)支持與主觀幸福感的關(guān)系模型

3 討論

3.1 MHD 患者主觀幸福感處于中等水平表2 顯示，被調(diào)查的248 例MHD 患者的主觀幸福感得分為（55.41±12.21）分，說(shuō)明MHD患者的主觀幸福感處于中等水平，與康雄等[18]的研究結(jié)果一致。血液透析對(duì)終末期腎臟病患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)維持基本生理活動(dòng)的長(zhǎng)期治療過(guò)程，對(duì)身體健康狀況的擔(dān)憂、透析過(guò)程中反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺及透析導(dǎo)致的各種相關(guān)并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)壓力均給患者生理和心理造成了很大程度的創(chuàng)傷。因此，MHD 患者的主觀幸福感水平整體不高，有待加強(qiáng)。研究表明，適量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅有利于改善患者病情，還可以提高患者自我應(yīng)對(duì)能力及幸福感水平[19]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視MHD 患者的心理健康狀況，建議采用正念、認(rèn)知行為療法及復(fù)原力訓(xùn)練等心理學(xué)干預(yù)方法幫助患者改善心理問(wèn)題、轉(zhuǎn)變對(duì)待生活問(wèn)題的態(tài)度、消除負(fù)性認(rèn)知。同時(shí)，結(jié)合患者的病情和個(gè)人基本情況，推薦并鼓勵(lì)其進(jìn)行不同強(qiáng)度和方式（步行、瑜伽、肌肉放松或強(qiáng)化訓(xùn)練[20]）的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，逐步提升其主觀幸福感水平。

表3 MHD患者PSSS、SAQ與GWBS得分的相關(guān)性分析 （r值）

3.2 MHD 患者領(lǐng)悟社會(huì)支持與主觀幸福感呈正相關(guān)表3 顯示，MHD 患者的PSSS 及各維度得分與GWBS 及各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05），與以其他人群為研究對(duì)象的研究結(jié)果一致[21]。研究表明，終末期腎臟病治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等特點(diǎn)會(huì)引發(fā)MHD患者自我角色在家庭中的轉(zhuǎn)變和社會(huì)關(guān)系的調(diào)整[22]，進(jìn)而導(dǎo)致患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平偏低，易產(chǎn)生負(fù)性情緒和不良的心理狀態(tài)[23]。社會(huì)支持水平的降低會(huì)使MHD患者缺乏安全感、增加不確定感，并對(duì)其治療依從性和生活質(zhì)量造成影響[24-25]。因此，作為來(lái)自外界的、MHD患者更加依賴支持的主要人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)的護(hù)理人文關(guān)懷，針對(duì)性地給予患者關(guān)注并向其提供更多的其他社會(huì)支持渠道和信息（如進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù)、開展腎友會(huì)、舉辦疾病知識(shí)講座等），同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)以提升其對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟能力、減少其因疾病而產(chǎn)生的不良情緒，使患者感知到更多的社會(huì)支持以提高其主觀幸福感水平。

3.3 MHD 患者自我接納在領(lǐng)悟社會(huì)支持和主觀幸福感中的中介效應(yīng)由表3 可知，MHD 患者SAQ 及各維度得分與GWBS 及各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05），與以往研究普通人群的研究結(jié)果一致[26]。圖1 顯示，MHD 患者自我接納在領(lǐng)悟社會(huì)支持與主觀幸福感之間起部分中介作用，占總效應(yīng)的65.34%。這說(shuō)明MHD患者領(lǐng)悟社會(huì)支持在直接影響主觀幸福感的同時(shí)，還可通過(guò)自我接納間接地對(duì)主觀幸福感產(chǎn)生影響。領(lǐng)悟社會(huì)支持水平高的個(gè)體感受到身邊家人、朋友的關(guān)愛和幫助也越多，能對(duì)自我有清晰的認(rèn)知并肯定自身的價(jià)值，進(jìn)而保持積極樂(lè)觀的心態(tài)和高水平的主觀幸福感。研究表明，個(gè)體主觀幸福感水平越高，患抑郁或焦慮的概率越低，生活質(zhì)量水平也越高[27]。Huang 等[28]的研究結(jié)果指出，個(gè)體在社會(huì)環(huán)境中得到他人理解和支持的程度與個(gè)體對(duì)自我的認(rèn)知與評(píng)價(jià)存在緊密聯(lián)系，個(gè)體所感受到的社會(huì)支持力度將會(huì)持續(xù)影響著其自我認(rèn)知和自我接納水平。因此，為提高M(jìn)HD患者的主觀幸福感水平，可在患者從社會(huì)角色轉(zhuǎn)變的過(guò)程中給予幫助和開導(dǎo)，幫助患者接納自我，緩解患者緊張焦慮的情緒，指導(dǎo)患者將內(nèi)心的疑問(wèn)多與家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員交流，提升其社會(huì)支持與自我接納水平[29]。同時(shí)，還可通過(guò)教育性和支持性團(tuán)體治療等方法來(lái)幫助患者擴(kuò)展人際關(guān)系、改善感知能力、提高領(lǐng)悟社會(huì)支持水平，以持續(xù)提升患者主觀幸福感水平[30]。只有患者自身認(rèn)同自己，并感知到旁人的關(guān)愛，增加與外界的互動(dòng)，才能有效提高自身幸福感。

4 小結(jié)

此次研究所調(diào)查的248 例MHD 患者主觀幸福感處于中等水平，有待進(jìn)一步提高，其自我接納在主觀幸福感與領(lǐng)悟社會(huì)支持中起部分中介作用。為提高M(jìn)HD 患者主觀幸福感水平，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者領(lǐng)悟社會(huì)支持力度的同時(shí)，還應(yīng)注重對(duì)患者自我接納程度的評(píng)估，可通過(guò)同時(shí)提高患者領(lǐng)悟社會(huì)支持力度和自我接納程度以進(jìn)一步提升其主觀幸福感水平。本研究受時(shí)間、人力、物力等限制，調(diào)查對(duì)象僅涉及衡陽(yáng)市1所三級(jí)甲等醫(yī)院，可能會(huì)造成研究結(jié)果的局限性。今后研究可進(jìn)一步選取不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院、不同階段MHD患者進(jìn)行調(diào)查，以驗(yàn)證模型的適用性；另外，可以探討不同透析方式是否同樣適用本研究結(jié)論，以進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床護(hù)理及健康宣教提供參考。