趙蕊妮 吳補(bǔ)領(lǐng) 李風(fēng)舟 沈皓純 陳若喬 徐穩(wěn)安

自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)又稱(chēng)孤獨(dú)癥，是一種廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。其臨床主要表現(xiàn)為語(yǔ)言交流障礙、社會(huì)交往障礙以及重復(fù)刻板行為和興趣狹窄，嚴(yán)重影響兒童身心健康和正常發(fā)育[1]。世界范圍內(nèi)自閉癥譜系障礙患病率約為1%，且男性發(fā)病率比女性高[2]；而我國(guó)自閉癥譜系障礙兒童已超過(guò)1 000 萬(wàn)，僅0～14 歲兒童數(shù)量超過(guò)200 萬(wàn)，并以每年近20 萬(wàn)的速度增長(zhǎng)[3]。由于自閉癥兒童存在心理及精神障礙，在口腔門(mén)診行有創(chuàng)治療較為困難，采用強(qiáng)制手段易使患兒產(chǎn)生應(yīng)激性情緒行為反應(yīng)，甚至自傷性行為。近年來(lái)，針對(duì)自閉癥兒童探索全麻下行口腔手術(shù)已成為最具前景的口腔治療方式[4]。然而，如何保障口腔診療安全的同時(shí)最大限度減輕圍治療期患兒情緒行為的波動(dòng)仍然是面臨的難題。本文總結(jié)分析15 例自閉癥患兒接受全麻下口腔手術(shù)治療的護(hù)理管理數(shù)據(jù)，提出針對(duì)性護(hù)理管理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020 年6 月～2021 年12 月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳口腔醫(yī)院(坪山)行全身麻醉下口腔手術(shù)的自閉癥患兒15 例(男性14 例，女性1 例)；年齡分布在4～14 歲，平均約(8.6±4.9) 歲。所有患兒經(jīng)誘導(dǎo)均無(wú)法配合門(mén)診口腔治療，醫(yī)生全面評(píng)估后實(shí)施全麻下口腔手術(shù)，治療牙數(shù)最多為19 顆，平均(11±3.5) 顆，治療時(shí)長(zhǎng)(3.3±0.8) h，所有患兒診療均包括齲齒充填術(shù)、牙髓治療術(shù)、預(yù)成冠修復(fù)術(shù)、窩溝封閉、乳牙拔除術(shù)、涂氟等綜合診療項(xiàng)目。

1.2 研究方法

對(duì)納入監(jiān)護(hù)人主觀意愿同意實(shí)施全麻下口腔診療的自閉癥患兒，從護(hù)理評(píng)估、麻醉安全、術(shù)中安全與管理、術(shù)后護(hù)理與隨訪等4 個(gè)方面進(jìn)行資料收集，依托獲得的臨床資料分析患兒全麻下口腔診療操作護(hù)理管理對(duì)策以及效果等方面的情況，歸納討論自閉癥患兒全身麻醉下口腔治療圍術(shù)期管理與護(hù)理特點(diǎn)。

1.2.1 無(wú)障礙診室設(shè)置 自閉癥兒童存在不同程度的交流障礙，往往無(wú)法通過(guò)言語(yǔ)表達(dá)自己的想法和需求；自我控制情緒能力差，容易產(chǎn)生過(guò)激、自傷行為[10]，也容易發(fā)生磕碰。自閉癥兒童在沒(méi)有考慮其特殊性的傳統(tǒng)診療環(huán)境中，一旦行為失控乃至撞墻、自殘，則極有可能給患兒帶來(lái)危險(xiǎn)乃至危及生命。針對(duì)自閉癥兒童設(shè)置獨(dú)立且固定的無(wú)障礙診室和病房，室內(nèi)色彩盡量用綠色、藍(lán)色等冷色調(diào)[11]，營(yíng)造讓患兒感覺(jué)安靜舒適的診療環(huán)境。為避免患兒產(chǎn)生意外，在患兒經(jīng)?；顒?dòng)的場(chǎng)所做防撞、防滑處理，墻面的插座和開(kāi)關(guān)設(shè)計(jì)在隱蔽處，避免患兒觸碰。

1.2.2 組建治療團(tuán)隊(duì) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到自閉癥兒童家長(zhǎng)能夠提供患兒豐富的信息[5]。向患兒家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)自閉癥兒童的特殊需求，有利于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施滿(mǎn)足患兒獨(dú)特需求的個(gè)體化護(hù)理措施。術(shù)前鼓勵(lì)家長(zhǎng)和患兒共同與醫(yī)護(hù)人員討論治療方案并參與圍術(shù)期治療過(guò)程，同時(shí)由兒童、家長(zhǎng)、主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及責(zé)任護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中的成員根據(jù)《自閉癥兒童治療團(tuán)隊(duì)工作流程圖》明確各自術(shù)前術(shù)中術(shù)后工作職責(zé)(圖 1)，確?；純簢g(shù)期治療順利進(jìn)行。

1.2.3 術(shù)前護(hù)理

1.2.3.1 護(hù)理評(píng)估 治療前，責(zé)任護(hù)士針對(duì)擬行全麻下口腔手術(shù)的15 例自閉癥兒童住院期間可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行評(píng)估，提前制定相應(yīng)的護(hù)理措施(表 1)。同時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行自閉癥兒童圍術(shù)期護(hù)理管理相關(guān)培訓(xùn)，促使護(hù)理人員更好的理解并用正確的方式對(duì)自閉癥兒童實(shí)施圍術(shù)期的護(hù)理。培訓(xùn)后統(tǒng)一對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核成績(jī)優(yōu)異者確定為自閉癥兒童全麻下口腔手術(shù)的責(zé)任護(hù)士。

表 1 自閉癥兒童口腔診療護(hù)理措施評(píng)析表

1.2.3.2 麻醉安全 目前臨床上主要采用精神類(lèi)藥物控制自閉癥患者癥狀[6]。針對(duì)患兒易怒、自傷及情緒不穩(wěn)定等，主要通過(guò)抗精神藥物如利培酮、阿立哌唑等藥物治療，可能會(huì)有椎體外系反應(yīng)、食欲增加等副反應(yīng)[7-9]；此類(lèi)藥物可能會(huì)增加全身麻醉過(guò)程低血壓、心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[2]。麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)關(guān)注自閉癥兒童所使用的精神類(lèi)藥物是否會(huì)與全身麻醉藥物產(chǎn)生藥物-藥物相互作用。術(shù)前充分與家長(zhǎng)溝通，了解患兒用藥史及過(guò)敏史；同時(shí)與主治醫(yī)生、精神科醫(yī)生等相關(guān)人員進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，保障患兒圍手術(shù)期用藥安全。

圖 1 自閉癥兒童治療團(tuán)隊(duì)工作流程圖

1.2.4 術(shù)中安全與護(hù)理管理

1.2.4.1 壓力性損傷預(yù)防 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到在全身麻醉下行口腔治療手術(shù)的自閉癥患兒是發(fā)生壓力性損傷的高危群體，需重視術(shù)中皮膚的防護(hù)。術(shù)前在患兒身下墊兒童防壓瘡固定板，頭部墊頭圈、下肢墊凝膠體位墊緩解受壓組織壓力，手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25 ℃，患兒身上蓋小棉被維持正常體溫；術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒體溫，密切觀察肢端末梢循環(huán)情況，手術(shù)室護(hù)士至少每2 h對(duì)患者易受壓部位進(jìn)行3～5 min按摩并做好記錄。

1.2.4.2 術(shù)中配合 自閉癥兒童口腔衛(wèi)生情況普遍較差，齲齒數(shù)量多。我院診治的15 例自閉癥兒童平均齲齒數(shù)量(11±3.5) 顆，齲壞嚴(yán)重。為了保障患兒醫(yī)療安全前提下提高術(shù)中配合效率，有效縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中設(shè)置一助、二助及巡回護(hù)士與醫(yī)生緊密配合。一助熟知手術(shù)流程，按照無(wú)菌原則及手術(shù)操作順序?qū)⑹中g(shù)器械臺(tái)分為4 個(gè)區(qū)域，同時(shí)需根據(jù)操作順序擺放術(shù)中使用的器械，及時(shí)向醫(yī)生傳遞器械并維持器械臺(tái)整潔，確保手術(shù)視野清晰。二助根據(jù)手術(shù)進(jìn)程情況提前選擇合適型號(hào)的牙冠進(jìn)行修冠、剪冠，按治療順序擺放在標(biāo)有牙位的收納盒里，依次遞給醫(yī)生；巡回護(hù)士連接強(qiáng)吸管、手機(jī)等，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行影像資料的采集。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理與隨訪

1.2.5.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 手術(shù)結(jié)束后送至麻醉恢復(fù)室觀察，醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患兒生命體征變化，保持呼吸道通暢；盡量使患兒在熟悉的病房環(huán)境中蘇醒，減輕患兒恐懼心理；術(shù)后3 h予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后2 h無(wú)嘔吐可飲少量清水，4 h可流質(zhì)飲食；囑家長(zhǎng)術(shù)后3 d予清淡易消化食物；注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口。

1.2.5.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后建立家長(zhǎng)回訪機(jī)制及回訪卡，定期向自閉癥兒童家長(zhǎng)進(jìn)行電話訪問(wèn)并記錄回訪方式及內(nèi)容，針對(duì)患兒日?？谇槐＝?wèn)題進(jìn)行解答和宣教，提高家長(zhǎng)口腔保健意識(shí)，促進(jìn)患兒術(shù)后日?？谇唤】档木S護(hù)。

2 效果評(píng)估

2.1 患兒治療效果與護(hù)理質(zhì)量

對(duì)全麻下接受口腔治療的15 例自閉癥患兒一般情況和口腔治療效果進(jìn)行了數(shù)據(jù)記錄與分析(表 2)，15 例自閉癥兒童全麻下口腔治療手術(shù)的平均麻醉時(shí)間為(3.9±0.9) h，平均手術(shù)時(shí)間(3.3±0.8) h，術(shù)中麻醉安全有效，術(shù)后患兒疼痛消失，15 例患兒中無(wú)1 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

表 2 自閉癥兒童全麻口腔手術(shù)匯總表

2.2 患兒就診體驗(yàn)與再次就診意愿

治療結(jié)束后，由指定隨訪護(hù)士在治療后1 周分別對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，滿(mǎn)意度問(wèn)卷分別從術(shù)前護(hù)理、術(shù)中安全與護(hù)理管理、術(shù)后護(hù)理與隨訪3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)(表 3)。結(jié)果顯示，15 例患兒家長(zhǎng)均總體滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率達(dá)到100%，其中術(shù)后護(hù)理與隨訪中14 例患兒家長(zhǎng)表示非常滿(mǎn)意，非常滿(mǎn)意率達(dá)到了93.3%，1 例患兒家長(zhǎng)表示未達(dá)到非常滿(mǎn)意的原因主要是患兒術(shù)后對(duì)醫(yī)院周?chē)┕さ脑胍舢a(chǎn)生應(yīng)激性情緒反應(yīng)，隨著患兒咬合重建后飲食功能恢復(fù)以及后續(xù)護(hù)理延伸服務(wù)獲得家長(zhǎng)認(rèn)可，家長(zhǎng)對(duì)整體治療最終表示滿(mǎn)意。同時(shí)，也對(duì)患兒家長(zhǎng)的再次口腔治療意愿情況進(jìn)行了隨訪分析，100%患兒家長(zhǎng)均表達(dá)愿意再次接受口腔診療，對(duì)治療護(hù)理方案給予高度肯定。

表 3 自閉癥兒童全麻口腔手術(shù)滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果

3 討 論

自閉癥譜系障礙是一種廣泛性神經(jīng)發(fā)育譜系疾病，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍不明確。近年來(lái)自閉癥兒童診斷率逐年增高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，患兒的醫(yī)療診治也成為突出的社會(huì)和醫(yī)療問(wèn)題。自閉癥患兒這一特殊兒童群體，口腔健康的重要性也得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)也曾基于這一問(wèn)題啟動(dòng)了由中央財(cái)政支持的“關(guān)愛(ài)孤獨(dú)癥兒童口腔健康”試點(diǎn)項(xiàng)目，計(jì)劃在全國(guó)12 個(gè)省份為100 例孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行免費(fèi)口腔疾病治療。目前也有研究報(bào)道，腸道菌群與包括口腔在內(nèi)的消化道菌群與自閉癥發(fā)生發(fā)展與治療之間存在密切關(guān)系，提示口腔健康問(wèn)題對(duì)提升自閉癥患兒的生活狀況，緩解癥狀，減輕家庭生活負(fù)擔(dān)具有重要意義。然而，目前僅僅依靠社會(huì)力量或宣傳尚不能提升大多數(shù)自閉癥患兒家庭的口腔診療意愿。究其原因，一方面，自閉癥患兒家庭方面接受常規(guī)口腔診治往往體驗(yàn)不佳，降低了治療意愿；另一方面，醫(yī)護(hù)方面如何根據(jù)自閉癥患兒的口腔診療行為特點(diǎn)，制定針對(duì)性強(qiáng)的口腔手術(shù)診療護(hù)理管理方案，目前尚缺乏國(guó)內(nèi)規(guī)范。因此，制定了可行的自閉癥兒童全麻下口腔手術(shù)治療護(hù)理管理策略，并對(duì)15 例接受治療的自閉癥患兒治療與護(hù)理效果進(jìn)行了評(píng)估。

牙科全麻技術(shù)(dental general anesthesia,DGA)是在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下使用麻醉藥物誘導(dǎo)兒童進(jìn)入無(wú)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行兒童牙科治療的一種行為管理技術(shù)[12]。美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)臨床指南[13]中指出DGA的適應(yīng)證包括自閉癥譜系障礙患兒。此類(lèi)患兒與正常兒童相比，普遍存在社會(huì)交往障礙，手術(shù)室內(nèi)的陌生環(huán)境以及口腔治療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的頻繁接觸均可能誘發(fā)患兒情緒改變和行為異常，甚至出現(xiàn)攻擊、自傷行為。DGA能夠解除自閉癥兒童配合度的限制，最大限度保障自閉癥兒童圍手術(shù)期的安全。然而在診療過(guò)程中，如何避免對(duì)自閉癥患兒造成二次身心傷害、保障其治療安全仍需特別關(guān)注，因此建立了針對(duì)自閉癥患兒的護(hù)理策略，其主要措施包括：(1)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自閉癥譜系障礙相關(guān)知識(shí)教育，進(jìn)行患兒溝通技巧訓(xùn)練、專(zhuān)科技能培訓(xùn)，并確保參與治療護(hù)士完成能力考核；(2)治療前對(duì)自閉癥兒童既往口腔就診經(jīng)歷以及獨(dú)特的需求進(jìn)行評(píng)估并定制患兒個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃及措施；(3)設(shè)置符合患兒行為特征且有保護(hù)性措施的獨(dú)立的無(wú)障礙病房，減少患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼以及保障住院期間安全； (4)關(guān)注自閉癥兒童用藥情況，保障患兒全身麻醉下口腔治療圍手術(shù)期生命安全；(5)重視術(shù)中受壓皮膚護(hù)理重點(diǎn)并建立相應(yīng)的預(yù)案；(6)術(shù)后持續(xù)隨訪患兒治療體驗(yàn)、口腔健康問(wèn)題，為長(zhǎng)期效果和持續(xù)口腔診療意愿保持奠定基礎(chǔ)。