吳慧娣 葉 夢 婁衛(wèi)平 徐春海 董雪芬 馬紅映 呂 丹▲ 鄧在春▲

1.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團丹城分院全科，浙江象山 315700；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江寧波 315020；3.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團丹城分院公共衛(wèi)生科，浙江象山 315700

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，常與有害顆?；驓怏w的顯著暴露引起氣道或肺泡異常有關(guān)[1]。在中國將近1億人患有慢阻肺[2]。2017年，全世界有5.44億人患有慢性呼吸道疾病，與1990年相比增加了39.8%[3]。慢性呼吸道疾病是2017年第三大死亡原因，僅次于心血管疾病和腫瘤[3]。但是相較于高血壓、糖尿病，社會各界對慢阻肺的認知和關(guān)注度卻明顯不足。研究顯示，85%的慢阻肺患者最佳診斷時機是確診前的5年[4]，在病情惡化前及早地識別和干預(yù)，能夠有效降低慢阻肺患者的入院風(fēng)險[5]。

肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但在我國各級醫(yī)療機構(gòu)，特別是基層醫(yī)院尚未普及，導(dǎo)致慢阻肺患者的漏診，特別是臨床癥狀較輕微的輕中度慢阻肺患者。慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）指出，當(dāng)基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設(shè)備，臨床醫(yī)生可以通過問卷調(diào)查篩查慢阻肺的高危人群，對疑診患者進一步轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行診斷[6]。慢阻肺篩查問卷作為發(fā)現(xiàn)慢阻肺高危人群的工具，對提高慢阻肺的檢出率，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而減少慢阻肺急性加重和病死率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月10日至2020年11月10日在象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團丹城分院60歲以上參加老年體檢的人群進行調(diào)查，由社區(qū)醫(yī)生收集一般資料，包括性別、年齡、吸煙年包數(shù)、既往病史，進行基層慢阻肺篩查問卷評分，并行胸部X線及肺功能檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；能配合進行問卷調(diào)查及肺功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月患心肌梗死、腦卒中、休克者；近4周嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛者；近4周大咯血者；癲癇發(fā)作需要藥物治療者；未控制的原發(fā)性高血壓[收縮壓＞ 200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＞ 100 mmHg]患者；主動脈瘤患者；嚴(yán)重甲狀腺功能亢進癥者；患慢阻肺以外的呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管擴張、支氣管哮喘、肺癌及呼吸道傳染性疾病者；患精神疾病及認知功能障礙者；不能配合完成肺功能檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 由社區(qū)醫(yī)生逐項將問卷內(nèi)容進行解釋、打分。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[6]把≥5分認定為慢阻肺高危人群。見表1。

表1 慢阻肺篩查問卷（分）

1.2.2 肺功能檢查 肺功能檢查由肺功能技師完成，所有受試者現(xiàn)場測身高、體重，并進行肺功能檢查。采用便攜式肺功能儀（意大利科時邁，型號：Pony FX），測定第1秒用力呼吸容積（FEV1）及其占預(yù)計值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）及其占預(yù)計值百分比（FVC%）、FEV1/FVC指標(biāo)。檢查方法為用鼻夾夾住患者鼻子，口含緊呼吸過濾器的口嘴，患者保持站位或坐位。配合技師指令，均勻平靜地呼吸，在潮氣呼氣末，深吸氣至肺總量位，爆發(fā)呼氣并持續(xù)呼氣至殘氣位，再次最大吸氣，從殘氣位快速深吸氣至肺總量位。測試3次，進行質(zhì)控，選取可接受標(biāo)準(zhǔn)測試中的最大值進行記錄。對于FEV1/FVC＜ 70%的受試者進行支氣管舒張試驗，吸入沙丁胺醇氣霧劑200～400 μg，休息15 min后再次進行肺功能檢測，若FEV1/FVC仍低于70%，擬診為慢阻肺，結(jié)合胸片等檢查及病史明確診斷。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[1]進行慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級，GOLD 1級：FEV1≥80%預(yù)計值；GOLD 2級：50%≤FEV1＜ 80%預(yù)計值；GOLD 3級：30%≤FEV1＜ 50%預(yù)計值；GOLD 4級：FEV1＜ 30%預(yù)計值。根據(jù)胸部X線及肺功能檢查結(jié)果，將調(diào)查人群分為慢阻肺組及非慢阻肺組。統(tǒng)計兩組性別、年齡、是否吸煙、吸煙年包數(shù)、體重指數(shù)、基層慢阻肺篩查問卷評分?jǐn)?shù)據(jù)，進行慢阻肺危險因素分析。計算慢阻肺篩查問卷評分≥5分為截斷值時診斷慢阻肺的靈敏度及特異度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗或單因素分析，非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）描述，采用秩和檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析中P＜0.05的變量納入logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比（OR）。利用ROC曲線來評價慢阻肺基層篩查問卷評分的診斷準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共調(diào)查1004例60歲以上老年人，其中男794例（79.08%），女210例（20.92%），平 均 年 齡（66.56±5.14）歲，最大年齡85歲。吸煙者750例（74.70%）。1004例被調(diào)查者最終確診慢阻肺219例（21.81%），原診斷慢阻肺6例，漏診率為97.26%。慢阻肺組肺功能嚴(yán)重程度分級：GOLD 1級64例（29.22%），GOLD 2級97例（44.29%），GOLD 3級48例（21.92%），GOLD 4級10例（4.57%）。兩組性別、年齡、吸煙情況、BMI指數(shù)及篩查問卷評分見表2、圖1。

圖1 兩組慢阻肺篩查問卷評分比較

表2 兩組一般資料比較

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

篩查問卷總分≥5分368例，其中210例最終確診為慢阻肺，問卷總分＜ 5分為636例，最終確診為慢阻肺9例。以篩查問卷≥5分為標(biāo)準(zhǔn)，診斷慢阻肺的靈敏度為95.89%（210/219），特異度為79.87%（627/785），約登指數(shù)為最大0.75；陽性預(yù)測值為57.07%（210/368），陰性預(yù)測值為98.58%（627/636）。見圖2。

圖2 慢阻肺篩查問卷評分ROC曲線

2.3 單因素分析

單因素分析顯示，男性、年齡≥65歲，年齡≥70歲，BMI＜18.5 kg/m2，慢阻肺篩查問卷評分≥5分為慢阻肺患病的高危因素，而兩組間是否吸煙及吸煙量≥20年包、吸煙量≥40年包差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 慢阻肺患病單因素分析[n（%）]

2.4 多因素分析

進一步將男性、年齡≥65歲，年齡≥70歲、BMI＜18.5 kg/m2、慢阻肺篩查問卷評分≥5分納入logistic回歸分析，通過逐步回歸的方法進行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、BMI＜ 18.5 kg/m2、慢阻肺篩查問卷評分≥5分為慢阻肺患病的獨立危險因素。見表4。

表4 慢阻肺患病多因素分析

3 討論

慢阻肺是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，具有不可逆的肺功能受損、進行性發(fā)展等特點。疾病早期癥狀不明顯，容易被忽視，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時，患者的肺功能減損已達到30%～50%，失去最佳治療時機，病死率高。因此對癥狀輕微的慢阻肺患者進行及時診斷，并進行及時干預(yù)尤為重要。肺功能檢查雖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其成本較高。基層版的慢阻肺篩查問卷作為慢阻肺初級篩查工具，結(jié)合肺功能檢查，對慢阻肺的發(fā)現(xiàn)、診斷，減少慢阻肺的漏診有重大的意義，能較大地節(jié)約成本。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)慢阻肺篩查問卷評分≥5分時，慢阻肺診斷的靈敏度為95.89%，特異度為79.87%，約登指數(shù)為最大0.75。目前臨床常用的慢阻肺早期篩查問卷包括國際初級氣道保健組織問卷、肺功能問卷和慢阻肺人口篩查問卷等[7]。國內(nèi)研究也提示使用不同的慢阻肺篩查問卷能提高慢阻肺的診斷效能，可節(jié)約醫(yī)療資源[8]。

年齡是慢阻肺的高危因素，慢阻肺與肺衰老存在著相同的病理改變，如肺泡壁的破壞伴修復(fù)能力的減弱[9-10]，這種改變和年齡呈線性關(guān)系。同時吸煙本身也是加速肺衰老的誘因。因此慢阻肺與衰老有著非常密切的聯(lián)系。本研究中慢阻肺組的平均年齡高于非慢阻肺組（P＜ 0.001）。中國成人肺部健康研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的患病率隨著年齡的增加呈現(xiàn)上升的趨勢，我國20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上 則達13.7%，60歲以上人群患病率超過27%[2]。本研究調(diào)查人群均為60歲以上，最終確診慢阻肺的人數(shù)為219例（21.81%），與中國成人肺部健康研究相似。

本研究中原診斷慢阻肺的人數(shù)為6例，漏診率為97.26%，本研究未對漏診原因進行分析，既往研究顯示，漏診原因主要為肺功能檢查欠缺、社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺認識不足及患者文化程度低[11]。

吸煙是慢阻肺的高危因素，與吸煙量及吸煙時間呈正相關(guān)，吸煙煙齡越長，患慢阻肺的風(fēng)險越大，吸煙者慢阻肺患病風(fēng)險顯著高于不吸煙者，60歲以上吸煙人群患病率超過40%，且吸煙時間越長、吸煙量越大，慢阻肺患病風(fēng)險越高[2]。煙草中含有尼古丁、焦油、丙烯醇等物質(zhì)，通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、氧化-抗氧化失衡、彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡等機制，加速慢阻肺的發(fā)生發(fā)展。但本研究中慢阻肺患病高危因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙史及吸煙量兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），與本調(diào)查的人群選擇有關(guān)系。在本研究中，因吸煙人群具有更高的參與研究興趣，故納入研究人群多為吸煙者，導(dǎo)致慢阻肺組及非慢阻肺組吸煙率及吸煙年包數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

本研究中BMI＜ 18.5 kg/m2是慢阻肺的獨立危險因素。廣州的一項研究顯示，在40歲以上人群中低BMI（＜18.5 kg/m2）與 正 常BMI（18.5～23.9 kg/m2）人群相比具有更高的慢阻肺發(fā)病率（21.1%vs.7.5%）[12]。有研究表明[13]，BMI過低的慢阻肺患者在肺活量和彌散功能方面低于正常和過高的患者。消瘦營 養(yǎng)不 良（BMI＜18.5 kg/m2）或超重（BMI≥24 kg/m2）與慢阻肺的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)聯(lián)[14]。日本一項觀察研究發(fā)現(xiàn)，低體重和慢阻肺急性加重和死亡風(fēng)險相關(guān)[15]。本研究中慢阻肺組平均BMI指數(shù)較非慢阻肺組低（P＜ 0.001），在慢阻肺組中BMI＜18.5的占6.85%，而非慢阻肺組為0.89%。這與上述其他研究相似。

本研究篩查診斷慢阻肺的患者中，慢阻肺組肺功能嚴(yán)重程度分級中主要為GOLD 1、2級，占73.51%。這兩類患者或沒有明顯的呼吸道癥狀和活動受限，癥狀輕微，患者通常不會主動就醫(yī)[16]。然而研究表明這些患者的肺功能正處于快速下降期。等到出現(xiàn)明顯癥狀后才開始治療，肺功能往往已經(jīng)下降50%左右，錯過了最佳的治療時間。主動發(fā)現(xiàn)這部分輕中度慢阻肺患者有著重要的意義[9]，將治療關(guān)口前移、重視對輕中度患者的藥物干預(yù)是提升慢阻肺管理水平的突破口。鐘南山院士牽頭的Tie-COPD研究發(fā)現(xiàn)，對于輕中度的慢阻肺患者（GOLD1、2級），噻托溴銨治療2年較安慰劑能夠顯著提高其FEV1水平，減低使用支擴劑后FEV1年下降速率[17]。而在GOLD 2級患者中使用雙支擴劑在減少和延遲臨床癥狀惡化方面具有更重要的意義[18]。

慢阻肺發(fā)病率高，漏診誤診率高，疾病經(jīng)濟負擔(dān)重。主動篩查和診斷慢阻肺是其防控的重要手段。多種篩查工具的聯(lián)合使用準(zhǔn)確性較單獨使用時明顯提高[19]。在社區(qū)老年人群中進行慢阻肺篩查問卷，對高?；颊哌M行便攜式肺功能檢查，能夠?qū)崿F(xiàn)慢阻肺的及時診斷，是可行、有效的方法。