張倩倩 陳 曦 郭 翠 王 月 宋丹丹 袁冬

腦卒中是一組主要由血管病變引起腦組織損傷所致的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，已經(jīng)成為我國第一位死亡原因和主要致殘原因[1]。腦卒中人群可能存在不同程度的功能障礙和認(rèn)知障礙，影響其主動就醫(yī)和對臨床檢查的配合度，從而增加醫(yī)生口腔檢查的難度，延誤疾病的診斷和治療?？谇唤】底晕以u價可以及早發(fā)現(xiàn)口腔疾病，進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，是一種較為方便的評估方式，所以逐漸形成了將臨床檢查和自我評價相結(jié)合的一種多維度的口腔健康評估方式[2]。但是，卒中后有50%～75%的患者存在認(rèn)知功能障礙，可能影響患者對口腔疾病的感知和理解，空間定位障礙和單側(cè)忽略也可能影響其對口腔疾病的定位[3]。雖然部分研究證實了口腔健康自我評價的準(zhǔn)確性[2]，但對腦卒中人群自我評價的再現(xiàn)性和有效性研究很少。本研究將探討把自我評價作為了解腦卒中人群口腔健康狀況的一個評估指標(biāo)的可行性。

1.材料與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2016 年9 月至2017年10 月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院及北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，采取便利抽樣招募207 例有腦卒中病史的老年人，包括104 名無功能障礙者和103 名有功能障礙者，樣本量估算采用雙側(cè)檢驗，α=0.05，β=0.2，把握度1-β=0.8，標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Deviation)σ=1.33，采用雙組均值比較的樣本含量計算公式：n=2(zα+zβ)2σ2/ (xˉ2-xˉ1)2，n=103，共計206 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60 歲；(2)口內(nèi)余留牙齒數(shù)目≥6 顆天然牙；(3)普通話流利；(4)如有認(rèn)知功能障礙，需有親屬陪同并提供知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有人工心臟瓣膜移植，心臟移植，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或過去6 個月心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)史；有未修復(fù)或未完全修復(fù)的心臟瓣膜缺損；(2)有口腔腫瘤或急性口腔感染；(3)中風(fēng)時間＜6 個月；(4)有其他系統(tǒng)性疾病無法承受口腔檢查或功能測試者；(5)無法提供知情同意。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用橫斷面研究方法，通過問卷調(diào)查和臨床檢查收集實驗數(shù)據(jù)，分別由兩名人員完成，問卷調(diào)查人員和口腔檢查人員彼此雙盲，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)并于前期進(jìn)行一致性檢驗，Kappa 值均大于0.80。

1.2.1 口腔問卷調(diào)查 問卷內(nèi)容包括患者的基本情況、腦卒中后患者的功能狀況和認(rèn)知情況、口腔健康自我評價。收集調(diào)查者年齡、性別、職業(yè)、受教育程度等信息，受教育程度分為：高中及以下，高中以上。功能狀況使用改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale，mRS)評估[4]，mRS 分值0 分為無功能障礙組(No dysfunction,NF)，mRS分值為1～5 分為有功能障礙組(Dysfunctional group，DF)。認(rèn)知情況使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)北京版記錄分值[5]，≥26 分認(rèn)知功能正常，<26 分提示認(rèn)知功能障礙，受教育年限低于12 年，需要進(jìn)行矯正，總分值加一分?？谇唤】底晕以u價問題詳見表1，選擇答案并計算得分，答案選擇8 的患者舍去不計，從而獲得腦卒中患者對自己口腔內(nèi)的牙齒缺失情況、未充填齲齒和殘根以及牙齦的三個自我評價得分變量?？谇蛔栽u得分為連續(xù)變量,還可轉(zhuǎn)換為二分類變量進(jìn)行統(tǒng)計分析，自評得分=0 記為正常，自評得分>0 記為異常。

表1 腦卒中患者缺失牙、齲齒和殘根、牙齦自評得分相關(guān)問題

1.2.2 口腔臨床檢查 檢查內(nèi)容包括：缺失牙、未充填齲齒和殘根、牙齦指數(shù)。齲齒評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)參見《第四次全國口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》，一顆牙齒有冠齲或根齲都記為有未充填齲齒。殘根：牙冠全部或絕大部分破壞，不能保留(無論是否有齲齒、充填物、重度磨耗或者劈裂，都記為殘根)。牙齦檢查方法：將全口分為6 個區(qū)域，18-14、13-23、24-28、38-34、33-43、44-48；檢查每顆牙齒頰、舌側(cè)的牙齦指數(shù)，分別記錄每個區(qū)頰、舌側(cè)最高牙齦指數(shù)，牙齦指數(shù)為8(難以評估)或9(這個象限內(nèi)沒有牙齒)的區(qū)域舍去不計，計算6 個區(qū)域12 個牙齦指數(shù)的平均值[6]。從而獲得每一位研究對象的缺失牙數(shù)目、未充填齲齒和殘根數(shù)目以及牙齦指數(shù)。檢查結(jié)果進(jìn)入多元回歸分析時為二分類變量，缺失牙、未充填齲齒和殘根：數(shù)目=0 為正常，數(shù)目>0 為異常；牙齦狀態(tài)：牙齦指數(shù)<2 記為正常，≥2 記為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率(%)表示，符合正態(tài)分布的計量資料統(tǒng)計描述用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，反之用中位數(shù)(25%，75%)表示。用t 檢驗、卡方檢驗或非參數(shù)檢驗對研究對象的基本情況和口腔檢查結(jié)果進(jìn)行組間比較，了解本課題研究對象的基本情況和口腔內(nèi)牙齒、牙齦的情況。使用單因素分析、多元回歸分析等方法分別檢驗牙齒缺失情況、未充填齲齒和殘根以及牙齦狀況與相對應(yīng)的自評結(jié)果的一致性。①計算三項自評得分不同分值時相對應(yīng)的臨床檢查變量的平均值，并且畫出統(tǒng)計圖，觀察臨床檢查變量均值隨著自評分值的變化趨勢；②Spearman 相關(guān)分析：計算牙齒缺失數(shù)目、未充填齲齒和殘根數(shù)目、以及牙齦指數(shù)三項檢查結(jié)果與自評得分之間的相關(guān)系數(shù)；③使用逐步后退法Logistic 回歸分析，控制年齡、性別、受教育程度、功能障礙、MoCA 總分等變量后，分別檢驗三項臨床檢查結(jié)果(連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為二分類變量)與相對應(yīng)的自評得分之間的關(guān)聯(lián)性，同時分析三項自評得分與相應(yīng)客觀檢查結(jié)果的關(guān)聯(lián)性。自變量進(jìn)入方程α=0.05，剔除方程α=0.1。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分別將以上三個二分類變量：缺失牙、齲齒和殘根、牙齦健康作為因變量，將與之相對應(yīng)的自評得分，還有年齡、性別、受教育程度、功能障礙、MoCA 總分作為自變量，分別進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 在本研究中，腦卒中患者有207 例，男性57.5%，女性42.5%；平均年齡69.49±9.016 歲，81.1%為高中及以下學(xué)歷，18.9%為高中以上學(xué)歷。NF 組104 例，平均年齡66.86±7.128歲，DF 組103 例，平均年齡72.17±9.94 歲，高于NF 組(P<0.05)，見表2。

2.2 認(rèn)知狀況 所有腦卒中患者的MoCA 平均分為18.57±7.21 分，NF 組為21.61±4.68，DF 組為15.50±8.00，提示腦卒中后的患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，DF 組認(rèn)知功能更差(P<0.05)，見表2。

2.3 口腔自評結(jié)果 缺失牙(Missing teeth)自評得分為0、1、2 分的人數(shù)分別為71、95、41 例；齲齒和殘根(Dental caries&Residual root)自評得分為0、1、2、3 分的人數(shù)分別為：67、58、49、33 例；牙齦炎癥(Gingivitis)自評得分為0、1、2、3 分的人數(shù)分別為：79、61、31、36 例(圖1)。207例腦卒中患者中，136 人認(rèn)為自己有缺失牙，占65.7%；140 人認(rèn)為自己有齲齒和殘根，占67.6%；128 人認(rèn)為自己牙齦有炎癥，占61.8%。

圖1 腦卒中患者口腔自評得分結(jié)果

2.4 臨床檢查結(jié)果 所有腦卒中患者平均余留牙數(shù)(Remaining teeth)為22.57±7.508 顆，NF組23.48±6.802 顆，DF 組21.64±8.088 顆(P>0.05)；平均未充填齲齒和殘根數(shù)為3(0.5，6)顆，NF 組為2(0，4)顆，DF 組為4(1，7)顆(P<0.05)；所有腦卒中患者的平均牙齦指數(shù)為1.734±0.544，NF 組為1.628±0.52，DF 組為1.842±0.54(P<0.05)；結(jié)果顯示：NF 組和DF 組的齲齒和殘根、牙齦指數(shù)存在組間差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。三項檢查結(jié)果轉(zhuǎn)化為二分類變量，牙齒缺失：正常13 例(6.3%)；異常194 例(93.7%)；齲齒和殘根：52 例正常(25.1%)，155 例異常(74.9%)；牙齦狀態(tài)：117 例正常(56.5%)，90 例異常(43.5%)。

表2 問卷調(diào)查和臨床檢查結(jié)果

2.5 口腔自評和臨床檢查結(jié)果的相關(guān)性分析

2.5.1 均值變化情況 隨自評得分分值的增加，平均齲齒和殘根數(shù)目隨之增加，缺失牙與相應(yīng)的自評得分的變化也較一致，主客觀評價比較一致。而牙齦指數(shù)與主觀自評得分不存在此變化趨勢(圖2)。

圖2 腦卒中患者平均齲齒和殘根數(shù)、平均缺失牙數(shù)目、平均牙齦指數(shù)隨自評得分的變化情況

2.5.2 Spearman 相關(guān)性分析 牙齒缺失、未充填齲齒和殘根的自評得分與相對應(yīng)臨床檢查結(jié)果之間有明顯相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為：0.21(P<0.001)、0.25(P<0.001)，呈弱相關(guān)。牙齦狀態(tài)的自評得分和相應(yīng)臨床結(jié)果之間無相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

表3 臨床檢查與自我評價的相關(guān)性結(jié)果

2.5.3 多元回歸分析 以上單因素分析結(jié)果顯示：牙缺失、齲齒和殘根的主觀自評和檢查結(jié)果一致性都較好，為了排除其他因素之間的相互作用，進(jìn)行多因素的logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：牙齒缺失、齲齒和殘根情況與自評得分及年齡存在正向關(guān)聯(lián)性，即自評得分越高，越容易有牙齒缺失(OR=6.585，95%CI：1.877～22.974)(表4)，越容易有齲齒和殘根(OR=1.850，95%CI：1.313～2.607)(表5)；年齡越大，發(fā)生牙齒缺失的風(fēng)險越大(OR=1.083，95%CI：1.007～1.164)(表4)，發(fā)生齲齒和殘根的風(fēng)險也越大(OR=1.064，95%CI：1.023～1.106)(表5)。牙齦炎癥狀況與自評得分無明顯相關(guān)性，與功能障礙狀況存在正向關(guān)聯(lián)性，即具有功能障礙者比無功能障礙者越容易有牙齦炎癥(OR=2.028，95%CI：1.073～3.836)；同時，牙齦炎癥狀況與性別、MoCA 總分存在負(fù)向關(guān)聯(lián)性，男性老年腦卒中者比女性容易有牙齦炎癥(OR=0.447，95%CI：0.236～0.848)，MoCA 總分越低越容易有牙齦炎癥(OR=0.916，95%CI：0.872～0.962)(見表6)。

表4 腦卒中患者缺失牙的多因素分析結(jié)果

表5 腦卒中患者齲齒和殘根的多因素分析結(jié)果

表6 腦卒中患者牙齦狀態(tài)的多因素分析結(jié)果

3.討論

3.1 腦卒中人群口腔健康自我評價的重要性臨床檢查是收集口腔健康信息的傳統(tǒng)方式，但對部分人而言，口腔檢查有侵入性、舒適感差[7]。腦卒中后患者可能存在功能障礙，受限于輪椅，出行不便[8]，還會伴發(fā)抑郁、焦慮等精神心理并發(fā)癥，不愿與他人交流[9-10]，這些并發(fā)癥均增加了口腔醫(yī)生檢查的難度；此外，口腔檢查只能評估疾病狀況，不能對疾病對健康的影響，以及治療需求做出評估[11]。人們對牙齒的治療需求來源于對口腔健康的自我評價和牙齒外觀的滿意度，對“情況不對”或者“識別出異常情況”的意識是尋求治療和專業(yè)援助的先決條件；齲齒、牙周病等口腔疾病是慢性進(jìn)行性破壞的疾病，早發(fā)現(xiàn)很重要；并且健康狀況的主觀評價與就醫(yī)行為非常相關(guān)，口腔自評好的患者進(jìn)行預(yù)防性口腔治療的頻率較高[12]，更加強(qiáng)調(diào)了口腔健康自我評價的重要性[13]?？谇唤】底栽u不僅可以幫助口腔醫(yī)生快捷的做出診斷，省時、有效的制定出合理的計劃，相比傳統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查，成本低，易執(zhí)行，還可以作為大樣本人群的一種評估手段[2]。本研究通過對腦卒中人群的口腔自我評價和臨床檢查之間的關(guān)系進(jìn)行分析，研究腦卒中人群口腔健康自我評價的有效性，探討將口腔自我評價作為評估腦卒中人群口腔健康狀況的指標(biāo)的可行性。

3.2 腦卒中口腔自評問卷的合理設(shè)計 常用于老年人群的口腔健康評價指標(biāo)有：老年口腔健康評估指數(shù)[14](Geriatric oral health assessment index，GOHAI)、LIKERT 量表法等[15]，有以下缺點(diǎn)：①口腔自評問題答案不具體，有認(rèn)知障礙的患者難以準(zhǔn)確理解，可能隨機(jī)選擇答案，不能真實反映其主觀評價；②問題中癥狀持續(xù)時間多選12 個月，有認(rèn)知障礙的患者難以準(zhǔn)確記憶[16]。針對以上問題，為了更加準(zhǔn)確真實的了解腦卒中人群對口腔健康的自我評價，本研究自評問卷設(shè)計要點(diǎn)如下：①發(fā)生口腔問題的時間控制在兩周，便于準(zhǔn)確記憶；②問題針對性強(qiáng)、通俗易懂；③選擇答案具體明確，僅需回答有、沒有、不知道即可。結(jié)論顯示，本研究的自評問卷可以較好反映腦卒中人群的牙缺失、齲齒和殘根情況，與臨床檢查結(jié)果一致。照料者可以在家使用此問卷評估腦卒中患者的牙齒情況，解決就醫(yī)不便的問題；口腔醫(yī)生可以通過電話詢問、發(fā)放問卷等方式收集更多腦卒中患者的缺失牙、齲齒和殘根信息，早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善其口腔健康狀況，提高他們的生存質(zhì)量；流行病學(xué)調(diào)查也可以納入這兩個指標(biāo)。

3.3 腦卒中人群口腔自評的影響因素分析 大部分研究顯示，齲齒、剩余牙齒數(shù)目的自我評估與臨床檢查一致性較好[17]；而牙周健康的自我評估結(jié)論不一，有研究認(rèn)為較好，也有結(jié)果顯示患者低估了自己的牙齦疾病[2]。本研究中腦卒中人群對缺失牙、齲齒和殘根的自評比牙齦的自評準(zhǔn)確性好，這與大部分研究結(jié)論一致[18]?？赡苡绊懸蛩厝缦拢孩俅蟛糠秩巳簩ρ例X健康的意識高于牙齦，牙齒問題多伴發(fā)疼痛不適感，而早期牙齦疾病的疼痛不適癥狀不明顯[19]；②腦卒中后運(yùn)動功能和認(rèn)知功能可能受到不同程度的損傷，導(dǎo)致功能受限和認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙影響患者對口腔疾病的感知和理解，對牙齦發(fā)紅、腫脹癥狀的感知和理解可能比牙齒缺損、缺失現(xiàn)象更復(fù)雜，導(dǎo)致這些患者不能理解牙齦發(fā)紅、腫脹等癥狀。本研究中，NF 組和DF 組患者均存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，并且DF 組比NF 組的認(rèn)知功能更差，所以感知理解力下降，并且MoCA 總分越低的患者越容易有牙齦炎癥，更容易出現(xiàn)牙齦狀態(tài)自評準(zhǔn)確性較差的現(xiàn)象；③口腔自評的形成基于人們以往的口腔就診經(jīng)驗，對口腔健康“正?！睒?biāo)準(zhǔn)的理解，對疾病癥狀和體征的解釋，以及口腔護(hù)理知識等[20]，這些知識觀念的形成則受自身、社會因素的影響，目前對齲病的健康科普較牙周相關(guān)知識廣泛，所以人們對齲病了解更多更深入；④牙齦自評問卷中的相關(guān)癥狀患者難以準(zhǔn)確辨別，問卷設(shè)計有待進(jìn)一步完善。

3.4 本研究的局限性 本研究有以下局限：①由于腦卒中人群自身功能障礙的影響以及配合度差、需照料者陪伴等因素，樣本量較少；②受限于調(diào)查人員的特殊性，本研究采取了容易實施的便利抽樣，這也是局限性之一，影響樣本的代表性。③對腦卒中后功能障礙的分組較少，不能反映卒中后不同程度功能障礙對口腔自我評價的影響；④排除了語言障礙的腦卒中人群，對于腦卒中后語言障礙人群口腔自評的準(zhǔn)確性研究有待進(jìn)一步開展。⑤本研究結(jié)論顯示，認(rèn)知障礙與腦卒中患者的的牙齦健康相關(guān)，但并未對認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行詳細(xì)的分組，這也將是后續(xù)繼續(xù)研究的方向。

4.結(jié)論

老年腦卒中患者對牙缺失、齲齒和殘根的自我評價與臨床檢查結(jié)果一致，對牙齦狀態(tài)的自我評價與臨床檢查結(jié)果不一致，可以通過他們對牙缺失、齲齒和殘根的主訴來了解其口腔內(nèi)的狀況，不能通過他們對牙齦的自我評價來評估其牙齦狀態(tài)。年齡越大，卒中后越容易出現(xiàn)功能障礙，發(fā)生缺失牙、齲齒和殘根的風(fēng)險越大；性別、功能障礙、認(rèn)知障礙影響其牙齦狀況，男性卒中者、具有功能障礙者、MoCA 總分越低者越容易有牙齦炎癥。所以，應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注高齡腦卒中患者的牙齒情況，對于有功能障礙、MoCA 總分低的男性腦卒中患者，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注其牙齦健康。