莊嚴(yán)

佳木斯市中心醫(yī)院心臟血管外科，佳木斯 154002

風(fēng)濕性心臟病主要由咽喉部感染乙型溶血性鏈球菌引起，可導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，誘發(fā)呼吸困難、氣短、心慌等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，心臟瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟病的重要方法，通過(guò)采用人工機(jī)械瓣或生物瓣對(duì)心臟瓣膜進(jìn)行置換，可維持患者心肌血氧供需平衡，提高其生活質(zhì)量［1］。但心臟瓣膜置換術(shù)在切除患者自身病變瓣膜、換上人工瓣膜的同時(shí)，極易誘發(fā)心肌再灌注損傷，從而影響患者術(shù)后病情改善［2］。因此，如何有效預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷，對(duì)提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)具有重要意義。血清血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）是血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，水解產(chǎn)生的一種肽類物質(zhì)，參與血管收縮、血壓升高等多個(gè)過(guò)程［3］。血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）是一種炎性細(xì)胞因子，其水平升高可誘發(fā)炎性反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞［4］。而心臟收縮功能障礙、心肌細(xì)胞受損正是心肌再灌注損傷的重要發(fā)病機(jī)制。由此，推測(cè)血清AngⅡ、TNF-α 水平可能與心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷有一定關(guān)系。鑒于此，本研究旨在分析血清AngⅡ、TNF-α 水平與心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究經(jīng)佳木斯市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。選取佳木斯市中心醫(yī)院2015年6月至2021年6月行心臟瓣膜置換術(shù)治療的119 例風(fēng)濕性心臟病患者。其中，男78例、女41例，年齡60～82（72.57±3.42）歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例、糖尿病37 例，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)［5］：Ⅱ級(jí) 24 例、Ⅲ級(jí)56例、Ⅳ級(jí)39例。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。①風(fēng)濕性心臟病符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：伴有呼吸困難、心絞痛等癥狀；查體可見(jiàn)心界向左擴(kuò)大、心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第一心音正常，可聞及心臟雜音；X 線檢查可見(jiàn)左心緣下1/3 處稍向外膨出，左心房輕度擴(kuò)大，75%～85%患者可呈現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張；輕者心電圖正常，中度狹窄者心電圖可呈現(xiàn)QRS 波群、ST-T 段改變，嚴(yán)重者可有心室肥厚、左心房擴(kuò)大表現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)提示瓣膜鈣化，瓣葉收縮期開放幅度減小，開放速度減慢。②認(rèn)知功能良好，具備基本溝通與交流能力。③生命體征平穩(wěn)。④具備心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前NYHA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。⑤患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官功能障礙綜合征；②既往心臟瓣膜置換史；③合并嚴(yán)重感染性疾病；④入院前2 周服用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和AngⅡ受體阻滯劑；⑤合并高尿酸血癥；⑥合并腎功能衰竭及腎上腺系統(tǒng)疾病。

3、方法

3.1、治療方法 指導(dǎo)患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)患者實(shí)行氣管插管全麻，麻醉機(jī)接通后給予患者機(jī)械通氣，設(shè)置吸氧劑量為10～12 ml/kg；給予患者注射4 mg/kg肝素，以確保全血凝固時(shí)間>480 s；升主動(dòng)脈插管，建立體外循環(huán)；應(yīng)用中低溫、中高流量進(jìn)行灌注，灌注流量為60 ml/（kg·min）；先阻斷升動(dòng)脈，應(yīng)用氧合冷血高鉀停搏液進(jìn)行灌注，設(shè)置初始灌注量為20 ml/kg，之后每隔半小時(shí)再灌注10 ml/kg；術(shù)中根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)及電解質(zhì)指標(biāo)為患者補(bǔ)充鈣、鉀等微量元素；手術(shù)操作完成后，給予患者麻醉控制呼吸；待患者血?dú)庵笜?biāo)及電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)后，逐步減少灌注流量，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停機(jī)；術(shù)后給予患者魚精蛋白、肝素等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。

3.2、血清指標(biāo)檢測(cè)方法 術(shù)前、術(shù)后24 h 分別抽取患者空腹外周肘靜脈血6 ml，以2 500 r/min 離心速率、20 cm離心半徑處理20 min，取血清，測(cè)定血清TNF-α、AngⅡ水平及心肌損傷標(biāo)志物水平。（1）術(shù)前血清TNF-α、AngⅡ水平檢測(cè)：采用速率法測(cè)定血清AngⅡ水平，試劑盒選自中山標(biāo)佳生物科技有限公司；采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清TNF-α水平，試劑盒均選自江西有為生物技術(shù)有限公司。血清AngⅡ參考值：（85.3±30.0）ng/dl，血清 TNF-α 參考值：<30 fmol/ml。（2）術(shù)后心肌再灌注損傷標(biāo)志物水平：采用膠體金法測(cè)定術(shù)后24 h 血清心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平，試劑盒選自北京庫(kù)爾科技有限公司；采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法測(cè)定肌酸激酶（creatine kinase，CK），試劑盒選自洛陽(yáng)恒恩生物科技有限公司。血清 cTnT 參考值：0.02～0.13 μg/L，血清CK參考值：18.0～198.0 U/L。

4、觀察指標(biāo)

（1）測(cè)定并記錄119 例風(fēng)濕性心臟病患者血清AngⅡ、TNF-α、cTnT、CK 水平。（2）分析血清AngⅡ、TNF-α 水平與血清cTnT、CK的相關(guān)性。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示；采用Pearson 相關(guān)分析法檢驗(yàn)血清AngⅡ、TNF-α 水平與血清cTnT、CK 的相關(guān)性，繪制散點(diǎn)圖直觀顯示AngⅡ、TNF-α水平與血清cTnT、CK的關(guān)系；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、血清AngⅡ、TNF-α水平

術(shù)前119例風(fēng)濕性心臟病患者血清AngⅡ水平為（128.64±14.38）ng/dl，血清TNF-α水平為（38.67±4.52）fmol/ml。

2、心肌再灌注損傷指標(biāo)

術(shù)后24 h，119 例風(fēng)濕性心臟病患者血清cTnT 水平為（1.26±0.28）μg/L，血清CK水平為（267.52±10.54）U/L。

3、心臟瓣膜置換術(shù)后患者血清AngⅡ、TNF-α 與血清cTnT、CK的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后患者血清AngⅡ、TNF-α 與血清cTnT、CK 水平均呈正相關(guān)（均r>0，P<0.05），具體見(jiàn)表1。心臟瓣膜置換術(shù)后患者血清AngⅡ、TNF-α與血清cTnT、CK關(guān)系散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1、2。

圖1 119例行心臟瓣膜置換術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟病患者血清AngⅡ、TNF-α與cTnT相關(guān)性的散點(diǎn)圖

表1 119例行心臟瓣膜置換術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟病患者血清AngⅡ、TNF-α與cTnT、CK的相關(guān)性分析

討 論

風(fēng)濕性心臟病具有發(fā)病率高、危害性強(qiáng)等特點(diǎn)，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，風(fēng)濕性心臟病患者中二尖瓣受累者占70%，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變者占20%～30%；風(fēng)濕性心臟病主要由心臟瓣膜損傷所致，可引起心臟生理功能紊亂，影響全身血液供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可誘發(fā)心力衰竭，給患者身體健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響［7-8］。現(xiàn)如今，心臟瓣膜置換術(shù)是風(fēng)濕性心臟病患者的首選治療方案，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，延長(zhǎng)生存期［9-10］。但由于部分患者心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)心肌再灌注損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。因此，盡早明確心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷的相關(guān)機(jī)制，對(duì)臨床早期制定針對(duì)性干預(yù)方案尤為重要。

血清AngⅡ是一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子，具有激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)的作用。血清TNF-α 主要來(lái)源于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，其水平升高可對(duì)心肌收縮產(chǎn)生一定影響［11］。血清cTnT、CK是常見(jiàn)心肌損傷標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血、缺氧受到損傷時(shí)，cTnT、CK 可從心肌細(xì)胞快速脫落，釋放進(jìn)入循環(huán)血液，從而引起血清cTnT、CK 水平的異常升高，故血清cTnT、CK 水平變化可作為評(píng)價(jià)患者心肌再灌注損傷程度的重要指標(biāo)［12］。本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血清 AngⅡ、TNF-α 與心臟瓣膜置換術(shù)后患者血清cTnT、CK水平均呈正相關(guān)。分析其原因：血清AngⅡ與其相應(yīng)受體結(jié)合后，可激活蛋白激酶C，活化后的蛋白激酶C 能夠通過(guò)多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑，促進(jìn)心肌組織纖維化，誘發(fā)心室重構(gòu)，增加患者術(shù)后心肌再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。同時(shí)，在再灌注過(guò)程中，血清AngⅡ還可通過(guò)調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈張力、影響血管損傷區(qū)和炎癥區(qū)血管收縮等機(jī)制，誘發(fā)心肌代謝障礙，造成患者術(shù)后心肌再灌注損傷［15-16］。因此，血清AngⅡ與心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷有關(guān)。血清TNF-α可激活蛋白水解酶和肽水解酶降解關(guān)鍵性收縮蛋白，引起心肌收縮障礙、心肌細(xì)胞大量凋亡，誘發(fā)心肌再灌注損傷［17-18］。且血清TNF-α 還可刺激中性粒細(xì)胞釋放超氧陰離子、過(guò)氧化氫等物質(zhì)擴(kuò)散到心肌細(xì)胞，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞快速凋亡，引起血清cTnT、CK 水平升高，增加患者心肌再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)；此外，血清TNF-α還可促進(jìn)T 細(xì)胞產(chǎn)生多種促炎細(xì)胞因子，加重患者機(jī)體炎性反應(yīng)，進(jìn)而損傷心肌細(xì)胞，造成心肌組織壞死；當(dāng)缺血心肌血流恢復(fù)后，血液中的氧合蛋白可與壞死心肌進(jìn)一步結(jié)合，形成氧自由基，引起心肌損傷指標(biāo)升高，誘發(fā)心肌再灌注損傷［19-20］。因此，血清TNF-α 水平與心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷密切相關(guān)。

綜上所述，血清AngⅡ、TNF-α 水平與心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌再灌注損傷密切相關(guān)，未來(lái)臨床可通過(guò)檢測(cè)患者體內(nèi)血清AngⅡ、TNF-α 水平變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，以降低心肌再灌注損傷發(fā)生率，提高心臟瓣膜置換術(shù)治療效果。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

圖2 119例行心臟瓣膜置換術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟病患者血清AngⅡ、TNF-α與CK相關(guān)性的散點(diǎn)圖