湯陽 李橋 瞿文棟 梁魯彪 龔明 韓浩 宋永祥 陳成

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸外科，遵義 563000

通信作者：陳成，Email：29217036@qq.com

隨著生活水平日益提高和醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，如何降低患者圍術(shù)期的風險，減輕痛苦，促進快速康復［1］等一系列問題，越來越給予了更多的關(guān)注［2］。20 世紀90 年代由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet 提出快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，是指在圍術(shù)期綜合運用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術(shù)對患者生理、心理創(chuàng)傷，以達到減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，促進胃腸道功能恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的［3-4］。胸外科領域ERAS 已經(jīng)能夠順利而有效開展［5］，并得到了迅速推廣和普及［6］。肺結(jié)核在貴州等西部地區(qū)仍廣泛存在，肺結(jié)核導致的因病致貧，因病返貧的情況十分普遍，結(jié)核病行手術(shù)治療患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠高于其他胸部手術(shù)。結(jié)核患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，對機體免疫系統(tǒng)、炎性反應等影響大，肺結(jié)核病行手術(shù)治療患者對降低患者圍術(shù)期風險，減輕痛苦，促進快速康復等ERAS需求更為迫切。本研究通過對胸外肺結(jié)核病手術(shù)治療患者圍術(shù)期選擇快速康復外科措施干預進行研究，評估其有效性及安全性。

資料與方法

1、一般資料

選取2021年5月至2022年2月遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸外科各類因肺結(jié)核行外科手術(shù)治療患者110 例，其中男76 例，女 34 例，年齡18～73（53.4±14.52）歲，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各55 例。對照組男42 例、女13 例，年齡（54.65±14.94）歲；觀察組男 34 例、女 21 例，年齡（52.15±14.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

2、方法

所有患者均根據(jù)所患疾病，選取相應的診療策略及手術(shù)治療方案。對照組給予常規(guī)圍術(shù)期治療，即胸外科常規(guī)術(shù)前準備，采取雙腔支氣管插管行單肺通氣麻醉，根據(jù)手術(shù)需要行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)病情監(jiān)護、護理與自控靜脈鎮(zhèn)痛等。觀察組在對照組基礎上ERAS理念［7］下給予快速康復外科措施干預，包括：（1）術(shù)前環(huán)節(jié)。有效宣教ERAS 內(nèi)涵等；術(shù)前2周戒煙，行呼吸功能鍛煉；腸道準備，禁食不禁飲，術(shù)前2 h 口服葡萄糖溶液200 ml；術(shù)前預防應用抗生素。（2）術(shù)中環(huán)節(jié)。根據(jù)手術(shù)需要行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)或采用小切口手術(shù)，進行手術(shù)治療。根據(jù)病情，選擇喉罩、單腔氣管導管、單腔氣管導管單側(cè)肺球囊封堵或細管徑雙腔氣管導管，進行麻醉，盡量縮短單肺通氣時間，及時清理肺內(nèi)、氣道分泌物?？刂蒲a液量和速度，并采用加溫器加溫液體；術(shù)中保溫，術(shù)畢切口皮下與肋間行肋間神經(jīng)阻滯，有效鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者病情，不置尿管或置小口徑尿管，術(shù)后即拔除或早期拔除。不置胸管或置小口徑胸管或軟質(zhì)硅膠細胸管，術(shù)中排氣后拔除或術(shù)后早期拔除。根據(jù)術(shù)后縮短呼吸機支持時間，盡早拔管。（3）術(shù)后環(huán)節(jié)。充分多模式鎮(zhèn)痛，包括鎮(zhèn)痛泵，口服、靜脈應用非甾體鎮(zhèn)痛藥物、弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，及術(shù)中肋間神經(jīng)及術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛，視覺模擬評分法（VAS）評分≤3 分。早期進食，術(shù)后第1 天過渡至正常飲食。視病情盡早拔出導尿管。進行康復鍛煉，術(shù)后當天即行床上肢體和呼吸鍛煉，鼓勵患者床邊活動、深呼吸與咳嗽練習，防止深靜脈血栓，盡早拔出胸管。

3、觀察指標

對快速康復措施的有效性及安全性的相關(guān)指標進行觀測，具體指標包括：手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后白細胞數(shù)量、住院時間、拔管時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)費用、住院總費用、并發(fā)癥發(fā)生率。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料如出血量采用M（P25，P75）描述，采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、患者原發(fā)疾病

110例患者中，觀察組原發(fā)疾?。航Y(jié)核球69.1%（38/55）、結(jié)核性膿胸9.1%（5/55）、結(jié)核性毀損肺12.7%（7/55）、胸壁結(jié)核9.1%（5/55）；對照組原發(fā)疾病：結(jié)核球60.0%（33/55）、結(jié)核性膿胸12.7%（7/55）、結(jié)核性毀損肺10.9%（6/55）、胸壁結(jié)核16.4%（9/55）。

2、圍術(shù)期相關(guān)指標比較

觀察組出血量為 100（50，110）ml，對照組為 100（90，160）ml，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.471）。兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；觀察組術(shù)后VAS評分、術(shù)后白細胞計數(shù)、住院時間、拔管時間、術(shù)后住院時間、住院總費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組肺結(jié)核行外科手術(shù)治療患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較（）

表1 兩組肺結(jié)核行外科手術(shù)治療患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較（）

注：對照組在圍術(shù)期選擇傳統(tǒng)康復手段促進患者康復，觀察組在圍術(shù)期選擇快速康復外科措施干預；VAS為視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值住院總費用（元）59 932.16±12 914.00 65 421.43±14 684.88 2.082 0.040例數(shù)55 55手術(shù)時間（h）3.29±0.94 3.42±0.97 0.714 0.477 VAS評分（分）3.82±1.36 4.62±1.89 2.548 0.012術(shù)后白細胞（×109/L）8.98±2.37 10.83±3.93 2.990 0.003住院時間（d）10.69±2.27 12.13±2.63 3.074 0.003拔管時間（d）5.13±1.73 6.09±2.56 2.304 0.023術(shù)后住院時間（d）7.89±2.45 8.95±2.54 2.228 0.028手術(shù)費用（元）6 019.24±1 923.53 5 784.96±1 956.37 0.633 0.528

3、術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（2/55），低于對照組14.5%（8/55），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.960，P=0.047），見表2。

表2 兩組肺結(jié)核行外科手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

我國是結(jié)核高負荷國家，世界衛(wèi)生組織（WHO）報告明確說明，我國甚至是多耐藥結(jié)核高發(fā)國家。在我國，結(jié)核患者的分布與經(jīng)濟發(fā)展程度密切相關(guān)，存在著明顯的空間聚集性，呈現(xiàn)西高東低的規(guī)律［8］，肺結(jié)核導致的因病致貧，因病返貧的情況十分普遍。有效遏制結(jié)核病的流行迫在眉睫，就目前而言，結(jié)核藥物化療抗癆結(jié)合外科手術(shù)治療為主要治療手段［9］。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為胸外科手術(shù)的絕對主流，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點已被業(yè)界廣泛接受并認可［10］。

結(jié)核病變的發(fā)生，容易造成胸內(nèi)臟層及壁層胸膜發(fā)生粘連，多呈現(xiàn)胼胝樣，很難對病肺胸膜內(nèi)分離，我們收治的西部經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)患者中有相當部分檢查中發(fā)現(xiàn)有陳舊性的結(jié)核性病變。對于疏松粘連一般可通過胸腔鏡手術(shù)游離，但是較大范圍的致密粘連導致電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）下操作困難時，應考慮開胸手術(shù)。對于結(jié)核外科手術(shù)治療，手術(shù)難點主要在于胸膜粘連、肺門淋巴結(jié)鈣化［11］，手術(shù)難度遠較一般胸外科手術(shù)高［12］。本研究中，結(jié)核外科手術(shù)時長均較長，觀察組（3.29±0.94）h，對照組為（3.42±0.97）h。手術(shù)出血量方面，中位術(shù)中出血量為100 ml 左右。但不同的術(shù)式，手術(shù)時長、出血量差異非常大［13］，這取決于病史長短、病灶位置［14］、胸腔粘連情況及肺門部解剖［15］等因素。一般認為，依據(jù)病變部位及受累情況確定肺切除范圍，一般在確保無活動病灶，以解剖性肺切除術(shù)為標準術(shù)式［11］。在ERAS理念下，胸腔鏡手術(shù)已逐漸應用于肺結(jié)核治療，但適應證以各醫(yī)療中心的標準各有差異，相當數(shù)量的患者仍需采用開胸手術(shù)切除病變。故本研究中，根據(jù)術(shù)式收費的手術(shù)費用兩組差異無統(tǒng)計學意義。盡管現(xiàn)有共識普遍認同結(jié)核外科手術(shù)前正規(guī)抗癆3～6 個月［16］，但結(jié)核外科術(shù)后并發(fā)癥仍遠較一般手術(shù)高，最常見的并發(fā)癥為肺部感染、出血、切口感染和支氣管胸膜瘺。如何有效控制和減少術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)核外科迫切需要快速康復外科的有效干預。

ERAS理念被廣泛應用于各臨床科室［17］，不僅可以減少手術(shù)應激反應及術(shù)后并發(fā)癥，還能加快患者康復，隨著理念的普及和技術(shù)的進步，使得胸外科的快速康復成為可能［18］。圍術(shù)期ERAS措施干預并不改變疾病手術(shù)治療方式，從本研究中，手術(shù)治療相應的指標組間并無差異。經(jīng)ERAS干預的結(jié)核外科圍術(shù)期患者術(shù)后得到了更好康復，但ERAS措施執(zhí)行于圍術(shù)期的全程中，主要分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)，經(jīng)過十余年的應用，已長足發(fā)展且日臻成熟［19］。

本研究顯示，觀察組患者VAS 評分顯著低于對照組患者，得益于ERAS理念應用于圍術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛及術(shù)前宣教等系列核心措施，患者對手術(shù)術(shù)后的耐受性好，應激反應低［20］。與一般外科手術(shù)不同，胸外科手術(shù)尤其是開胸手術(shù)均是在胸腔內(nèi)部操作，因單肺通氣，對身體帶來較大的刺激，對術(shù)中、術(shù)后的呼吸、血壓、心率均有較大的干擾，另外術(shù)后胸部手術(shù)的巨大疼痛刺激亦會使患者拒絕早期主動咳嗽排痰，易造成肺部感染、肺不張等并發(fā)癥［21］。對照組的肺部感染發(fā)生率遠高于觀察組，觀察指標中術(shù)后白細胞亦反映了此規(guī)律，但選擇鎮(zhèn)痛藥物也要考慮藥物的協(xié)同作用、藥物不良反應等多個方面［22］。重視患者宣教，知識豐富、主動依從性好的患者可能遭受的痛苦會更少［23］。

中國在內(nèi)的廣大發(fā)展中國家是耐多藥肺結(jié)核的流行地區(qū)，而貴州省是全國結(jié)核病發(fā)病最高的省份之一，在全國第5次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示出較高的患病率［24］?；颊唛g傳染性很強，且屬慢性消耗性疾病，可能存在內(nèi)源性復燃致結(jié)核病反復遷延不愈，整體治療效果不理想，治療失敗率高。耐藥菌株的傳播，增加了難治性肺結(jié)核比例。在內(nèi)科規(guī)則治療耐多藥肺結(jié)核失敗后，給家庭和社會帶來了沉重的負擔，而手術(shù)治療已經(jīng)成為重要手段甚至是最后手段。長期結(jié)核感染和藥物治療引起肺部纖維化，使肺組織或支氣管出現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)改變，甚至導致功能性變化。結(jié)核外科手術(shù)方式和時間差異均較大［25］，根據(jù)病史、病變位置，采取的手術(shù)包括且不僅限于肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、纖維板剝除術(shù)、胸壁病灶清除術(shù)、內(nèi)鏡介入手術(shù)等。肺結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥多，發(fā)生率亦較高，主要包括肺部感染、肺瘺、支氣管胸膜瘺等，病程冗長甚至遷延不愈［26］。ERAS 理念為了減少手術(shù)應激狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率、加快患者術(shù)后恢復及縮短住院時間而采取的一系列圍術(shù)期多學科綜合運用的措施已在微創(chuàng)胸外科領域得到了廣泛的應用及肯定。對于結(jié)核圍術(shù)期患者，其對快速康復的需求尤為迫切，本研究將胸外科快速康復外科措施干預，包括術(shù)前環(huán)節(jié)、術(shù)中環(huán)節(jié)及術(shù)后環(huán)節(jié)的一系列措施，取得了良好的效果，有效緩解患者術(shù)后各應激指標水平，縮短了住院時間，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后，促進其快速康復。

有效的全程ERAS管理能縮短患者住院時間，減輕經(jīng)濟負擔。本研究中，觀察組的拔管時間、術(shù)后住院天數(shù)、總住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。微創(chuàng)技術(shù)已在胸外科廣泛開展，在減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，促進快速康復等方面發(fā)揮了明顯優(yōu)勢。以外科為主、多學科協(xié)作、醫(yī)護一體ERAS實施模式已被大部分醫(yī)務人員所認可，也為ERAS 的實行奠定了理論和實踐基礎［27］。我們也需要看到，對于結(jié)核手術(shù)的圍術(shù)期ERAS 方案，目前沒有一致的ERAS方案來指導臨床實踐，包括本研究在內(nèi)的大量研究仍局限于臨床課題中，沒有廣泛應用臨床實踐，需要探索和解決一些問題和爭議［28］。胸外科ERAS 研究起步較晚，缺乏結(jié)核手術(shù)圍術(shù)期的ERAS共識和指南。在下一步的研究與實踐，我們將在以下方面努力：（1）ERAS倡導的多學科、多模式、醫(yī)護一體圍術(shù)期策略，打破不合時宜的傳統(tǒng)管理理念［29］，使患者從ERAS 新的理念中獲益；（2）多模式、多學科協(xié)作，胸外科為主導，可以ERAS 病房為契機，聯(lián)合護理、麻醉、營養(yǎng)等組成專業(yè)化團隊，制訂方案與流程，加強專業(yè)交流與溝通；（3）胸腔鏡的應用，結(jié)核外科患者行VATS手術(shù)創(chuàng)傷小、康復快，微創(chuàng)手術(shù)為基石的ERAS 流程優(yōu)化亦越來越廣泛應用于多種結(jié)核外科手術(shù)治療；（4）ERAS 管理體系的不斷優(yōu)化，在體系的指導和優(yōu)化下實現(xiàn)患者的個體化或精準化康復。

綜上所述，快速康復外科在肺結(jié)核患者圍術(shù)期應用是可行的，對肺結(jié)核病行手術(shù)治療患者圍術(shù)期的快速康復具有重要參考意義，總結(jié)出了一套適用于肺結(jié)核外科手術(shù)治療圍術(shù)期的快速康復措施，進行合理的流程優(yōu)化實施，達到了縮短平均住院日，減少住院費用，有效促進患者快速康復，為實現(xiàn)快速、高效、個體化治療及康復提供理論與實踐依據(jù)。