李政樺，尹 銳

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院脊柱外科診療中心，恩施 445000

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見病，傳統(tǒng)非手術(shù)治療效果不理想的患者，手術(shù)治療是首選方法［1］。椎板開窗椎間盤切除術(shù)（FD）是開放手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有較好的臨床療效［2］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到人們的關(guān)注，并在臨床中獲得廣泛應(yīng)用［3］。Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)切口小，術(shù)野清晰，備受臨床醫(yī)師和患者的青睞［4］。本研究對采用Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)及FD治療的L5/S1單節(jié)段LDH患者臨床療效進(jìn)行比較，為單節(jié)段LDH治療的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)影像學(xué)確診；②L5/S1單節(jié)段LDH，伴有單/雙側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀；③非手術(shù)治療3個月無效；④能正確理解本研究使用的評分量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦等重要臟器病變；②有腰椎手術(shù)史；③脊柱腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他引起腰腿痛的疾?。ㄈ珩R尾綜合征等）；④既往長期服用糖皮質(zhì)激素；⑤代謝性骨?。虎蘧植科つw感染；⑦精神疾病或心理障礙。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會審核備案，所有患者均知情并簽署知情同意書。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年7月—2020年6月收治的100例L5/S1單節(jié)段LDH患者，其中50例采用Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)治療（Delta組），另50例采用FD治療（FD組）。Delta組男28例，女22例；年齡為47 ~70歲，中位年齡為56歲；病程為1 ~ 6（3.24±1.37）年。FD組男24例，女26例；年齡為48 ~ 67，中位年齡為55歲；病程為2 ~ 5（3.28±1.24）年。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

FD組患者取俯臥位，腹部墊空，經(jīng)氣管插管全身麻醉后采用C形臂X線機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段椎間隙，消毒鋪無菌巾單。做一后正中切口，依次切開皮下組織、深筋膜，沿椎板剝離骶棘肌，顯露上、下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，利用咬骨鉗咬除部分椎板或使用骨科磨鉆磨出約1.0 cm×1.5 cm的椎板裂隙，采用尖刀切開黃韌帶，刮匙去除硬膜外黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根及硬膜牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出的椎間盤組織，用尖刀“十”字形切開后縱韌帶及纖維環(huán)，利用髓核鉗摘除突出的髓核組織及椎間盤內(nèi)殘留變性的髓核組織。再次探查椎管、神經(jīng)根管，確認(rèn)神經(jīng)根松解徹底，充分止血后沖洗切口，留置引流管1根，逐層縫合切口。在患者蘇醒后檢查相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)神經(jīng)功能。

Delta組采用Delta內(nèi)窺鏡（Joimax公司，德國）經(jīng)椎間孔入路切除椎間盤?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，腹部墊空，消毒、鋪無菌巾單，在目標(biāo)椎間隙水平棘突左側(cè)或右側(cè)偏外1 cm處做一長約0.5 cm切口，插入擴(kuò)張器使其盡可能接近黃韌帶，逐級擴(kuò)張，安置工作通道，再次透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確后固定外套管，將工作套管（Delta通道）置入椎板間隙，置入內(nèi)窺鏡，用3 000 mL生理鹽水持續(xù)沖洗術(shù)野，用鏡下磨鉆磨除上、下關(guān)節(jié)突部分，咬除黃韌帶，見硬膜與神經(jīng)根，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)推開，暴露椎間盤，鏡下摘除病變髓核組織，見神經(jīng)根松弛無明顯受壓后反復(fù)沖洗殘存的髓核組織，射頻熱凝止血。拔出Delta內(nèi)窺鏡工作管道，縫合創(chuàng)口，無菌包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予止血、止痛、減輕水腫等對癥治療，抗生素使用24 h。術(shù)后72 h可佩戴腰圍下床活動，2周內(nèi)以臥床休息為主，避免負(fù)重和劇烈運動，并在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。腰圍佩戴6周。術(shù)后1、6個月門診隨訪癥狀改善情況和功能恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估術(shù)前和術(shù)后1、6個月的腰腿痛情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］評估術(shù)前和術(shù)后1、6個月的神經(jīng)功能情況。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［8］評價術(shù)后6個月臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪時間大于6個月。Delta組術(shù)中出血量少于FD組，手術(shù)時間、住院時間短于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。2組術(shù)后1、6個月VAS評分及ODI較術(shù)前明顯改善，且Delta組改善優(yōu)于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后6個月，Delta組療效評價優(yōu)25例，良19例，可6例，療效優(yōu)良率為88.0%；FD組優(yōu)23例，良20例，可7例，療效優(yōu)良率為86.0%；2組療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。Delta組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根損傷1例 ；FD組術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)4例，神經(jīng)根損傷2例，硬膜囊破裂2例；Delta組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于FD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。Delta組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)Tab.1 Perioperative related indexes of 2 groups n=50，±s

表1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)Tab.1 Perioperative related indexes of 2 groups n=50，±s

注 ：*與FD組比較，P ＜ 0.05；△與術(shù)前比較，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with FD group ；△ P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

組別Group手術(shù)時間/min Operation time/min術(shù)中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL住院時間/d Hospital stay/d腰痛VAS評分VAS score of low back pain術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個月Postoperative 1 month術(shù)后6個月Postoperative 6 months FD 87.59±18.34 33.41±5.21 7.24±1.42 6.75±0.64 2.87±0.62△ 1.38±0.44△Delta 61.54±18.67* 26.47±4.14* 5.12±1.07* 6.63±0.71 1.57±0.54*△ 0.95±0.21*△組別Group腿痛VAS評分VAS score of leg pain ODI（%）術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個月Postoperative 1 month術(shù)后6個月Postoperative 6 months術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個月Postoperative 1 month術(shù)后6個月Postoperative 6 months FD 8.55±1.22 1.94±0.31△ 1.46±0.37△ 34.12±10.21 15.32±5.31△ 10.12±4.32△Delta 8.78±1.41 1.19±0.26*△ 1.05±0.21*△ 33.54±10.34 11.46±4.64*△ 6.78±4.51*△

圖1 Delta組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in Delta group

3 討 論

LDH是由于椎間盤的髓核、軟骨板和纖維環(huán)等發(fā)生不同程度的退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出/脫出于后方或椎管內(nèi)的現(xiàn)象［9］。由于相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，患者常出現(xiàn)腰部疼痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀［10］。輕者經(jīng)非手術(shù)治療癥狀可緩解，但部分患者非手術(shù)治療療效不佳時常須接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)中，F(xiàn)D作為一種有限創(chuàng)傷術(shù)式，臨床應(yīng)用較為廣泛，治療效果肯定［11］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)取得長足發(fā)展，其中Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)是新引進(jìn)的技術(shù)，受到脊柱外科醫(yī)師的普遍關(guān)注。

FD通過較小的手術(shù)切口，有限地剝除椎旁肌肉，經(jīng)上、下椎體后緣自然間隙入路，使用咬骨鉗或骨科磨鉆去除椎板骨質(zhì)，切除及松解術(shù)野黃韌帶，游離、牽開硬膜囊，經(jīng)椎管內(nèi)切除突出髓核，具有視野清晰，病變節(jié)段暴露充分，直視下切除髓核，減壓充分等優(yōu)勢［12-13］。Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)是在經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）上發(fā)展起來的，是融合了傳統(tǒng)開放手術(shù)及內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)的新一代大通道脊柱全內(nèi)窺鏡技術(shù)，采用椎間隙入路，內(nèi)窺鏡孔徑為1.0 cm，工作孔徑為0.6 cm，由于采用螺旋設(shè)計，使手術(shù)通道管置入非常方便，手術(shù)操作具有全內(nèi)窺鏡的所有特征。本研究結(jié)果顯示，Delta組術(shù)中出血量少于FD組，手術(shù)時間、住院時間短于FD組，術(shù)后1、6個月VAS評分及ODI改善優(yōu)于FD組，但2組術(shù)后6個月療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快，明顯縮短了住院時間，且術(shù)后腰腿痛程度較輕，其可能機(jī)制：①FD雖然術(shù)野清晰，但相較Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)而言手術(shù)切口大，形成的創(chuàng)面大，術(shù)中出血量多，肌肉等軟組織損傷大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，延長了住院時間［14］；②Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)可采用更大尺寸的磨鉆、槍式咬骨鉗、髓核鉗等手術(shù)器械，極大地增強(qiáng)了處理突出髓核的能力，使手術(shù)過程更快捷；③Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)術(shù)中采用生理鹽水持續(xù)沖洗，使術(shù)野更清晰，能完成椎管腹背側(cè)減壓，減輕患者術(shù)后腰腿痛癥狀［15］。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于Delta組，這可能是FD手術(shù)操作過程中剝離及牽拉椎旁肌時對脊柱后路血供及細(xì)小神經(jīng)分支造成了一定的破壞，牽拉神經(jīng)根與硬膜囊易引起神經(jīng)根損傷、粘連及硬膜囊損傷，咬骨鉗對椎板骨質(zhì)的破壞造成椎板結(jié)構(gòu)損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后脊柱失穩(wěn)的發(fā)生。

綜上所述，Delta內(nèi)窺鏡技術(shù)治療LDH療效與FD相當(dāng)，且術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低、疼痛感更輕。但本研究納入樣本量較小，且隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效還需大樣本量、長期隨訪研究進(jìn)一步驗證。