文 潘宇強(qiáng)

1 案例情況

患者，女，12歲，主訴看遠(yuǎn)視物模糊，未戴過眼鏡，也未正規(guī)檢查過視力。在學(xué)校體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)視力異常，到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，經(jīng)門診醫(yī)師檢查后轉(zhuǎn)至視光科。

2 檢查結(jié)果

VAsc@D

OD：0.4

OS：0.4

眼位

HT：ortho

UCT：NM

ACT：NM

眼軸曲率

OD：23.04mm

KS：46.00

KF：48.75

OS：22.96mm

KS：46.00

KF：49.25

小瞳驗(yàn)光

OD：-2.25DS/-2.00DC×180=0.8

OS：-2.50DS/-2.75DC×180=0.8

NRA/PRA：+1.75D/-2.00D

BCC：+0.25D

環(huán)噴托酯（賽飛杰）麻痹驗(yàn)光

OD：-0.75DS/-2.00DC×180=0.9

OS：-0.75DS/-3.00DC×180=0.9

復(fù)瞳驗(yàn)光

OD：-1.50DS/-2.25DC×180=0.9

OS：-1.50DS/-3.00DC×180=0.9

考慮到患者角膜曲率較高，散光較大，筆者建議做角膜地形圖排除圓錐角膜，如圖1所示。

圖1 右眼角膜地形圖后表面高度無特殊，中心厚度偏低

圖2 左眼角膜地形圖后表面高度無特殊，中心厚度偏低

雙眼厚度空間分布圖與厚度變化率圖出現(xiàn)異常，角膜中心與角膜周邊的厚度變化比較大，筆者建議患者定期復(fù)查角膜形態(tài)，觀察角膜是否會(huì)進(jìn)一步變薄。

3 試戴RGP過程

通過地形圖分析，可以暫時(shí)排除患者圓錐角膜，但仍有圓錐角膜發(fā)生的可能性。除了要定期復(fù)查角膜形態(tài)，考慮到患者情況，筆者建議進(jìn)行RGP矯正，為患者首選非球面RGP（OU：7.3/-4.00/9.0），如圖3和圖4所示。

圖3 OD

圖4 OS

經(jīng)檢查，活動(dòng)度可接受，靜態(tài)配適垂直方向因有角膜散光的存在，所以淚液堆積比較明顯。

4 驗(yàn)光過程

在患者適應(yīng)尚可及淚液穩(wěn)定后，筆者進(jìn)行追加驗(yàn)光電腦驗(yàn)光，結(jié)果如下：

OD：0.00D

OS：+0.75D

在此過程中，電腦驗(yàn)光結(jié)果很不穩(wěn)定。

圖5

隨后進(jìn)行插片驗(yàn)光，結(jié)果如下：

OD：+1.00D=1.0

OS：+1.00D=1.0

不符合小瞳的驗(yàn)光結(jié)果，于是給患者取下RGP重新驗(yàn)光：

OD：-2.75DS/-1.50DC×180=0.9

OS：-2.75DS/-3.00DC×180=0.9

圖6

由于周末患者較多，筆者建議該患者先休息一下，下午再回來檢查。隨后，患者按照原參數(shù)進(jìn)行RGP試戴流程，在此基礎(chǔ)上還增加了一副+3.00D的試戴架，等淚液穩(wěn)定后，進(jìn)行追加驗(yàn)光。在上午插片驗(yàn)光時(shí)，未給患者增加正鏡，就已通過RGP試戴片看到了0.9。當(dāng)時(shí)的調(diào)節(jié)力已經(jīng)在代償，為了避免刺激調(diào)節(jié)，筆者先投影0.2的視力表，再依次往下，并鼓勵(lì)患者放松配合檢測(cè)。在此過程中，患者雖然速度緩慢，但還是看到了1.0。筆者再次插片驗(yàn)光（OU：+2.50），讓患者戴上試戴架適應(yīng)20分鐘后，下處方（OU：7.3/-1.50/9.4）。

5 病例分析

該病例在選片和配適方面無特殊情況發(fā)生，主要體現(xiàn)在驗(yàn)光細(xì)節(jié)上?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)配戴矯正眼鏡，所引起調(diào)節(jié)緊張的情況十分罕見。通常來說，筆者平時(shí)驗(yàn)配RGP都是以高光度為主，未考慮到這個(gè)問題，所以出現(xiàn)了一開始驗(yàn)光+1.00D的假象，按照患者光度和角膜形態(tài)與RGP（7.3/-4.00）參數(shù)，追加光度應(yīng)該在+2.50D左右，才不會(huì)產(chǎn)生較大的誤差，右眼處方分解流程如圖7所示：

圖7

總體而言，不管大瞳驗(yàn)光、小瞳驗(yàn)光還是復(fù)光或追加，RGP驗(yàn)光師一定要了解患者以前的光度，整個(gè)過程最好由同一個(gè)驗(yàn)光師來完成，如此才能做到心中有數(shù)。

6 小結(jié)

患者是因超高角膜曲率，且伴有高度散光，而引起的視力下降。由于角膜曲率和散光較高，在進(jìn)行框架鏡試戴時(shí)，視覺改變較大，物像變形明顯，導(dǎo)致患者難以適應(yīng)，所以較好的方法是配戴RGP硬性角膜接觸鏡。RGP硬性角膜接觸鏡的鏡片可以隨著眼球運(yùn)動(dòng)減少棱鏡效應(yīng)和像差等問題，RGP也是放大率和改變量較小的一種矯正方式，可以使物像在大腦中接近真實(shí)的樣子。

此外，在驗(yàn)光過程中，高度散光患者一定要進(jìn)行檢查調(diào)節(jié)，因?yàn)樯⒐夂徒?遠(yuǎn)視成像的原理不一樣，高度散光看遠(yuǎn)、看近都不是很清楚，需要長期，使用調(diào)節(jié)來代償，時(shí)而久之會(huì)形成調(diào)節(jié)過度。正如該病例所示，即使使用散瞳藥物，在藥效過后給予一些刺激，又會(huì)再次出現(xiàn)調(diào)節(jié)緊張的情況。所以，在驗(yàn)配RGP時(shí)需要給予正鏡抵消，在追加驗(yàn)光時(shí)引導(dǎo)患者放松調(diào)節(jié)，盡量避免調(diào)節(jié)刺激，保證最后的處方和初始驗(yàn)光處方懸殊不大。