王 姍 仝 松 李紫嫻 張茂銀

術(shù)后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉下氣管插管后常見的并發(fā)癥，即使僅經(jīng)歷了短暫的插管，咽喉部也可能受到創(chuàng)傷[1]。甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)，毗鄰咽喉部。與其他手術(shù)比較，甲狀腺切除POST的發(fā)生率更高，疼痛程度更嚴(yán)重[2]。研究表明，甲狀腺POST發(fā)生率可高達(dá)80%[3]。術(shù)中操作氣管周圍組織導(dǎo)致袖帶頻繁移動(dòng)，引起喉頭水腫、操作甲狀腺時(shí)壓迫氣管，增加套囊壓力導(dǎo)致局部黏膜損傷而增加炎癥刺激傳入等可能是甲狀腺POST發(fā)生率進(jìn)一步增加的原因[4]。POST已經(jīng)成為影響患者恢復(fù)質(zhì)量及滿意度的主要因素[5]。由于利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏等作用，被廣泛應(yīng)用于多種外科手術(shù)中，但臨床療效因手術(shù)而異[6]。此外，很少有研究在甲狀腺切除術(shù)中使用利多卡因。雖有誘導(dǎo)前單次靜脈注射利多卡因用于降低甲狀腺切除POST的研究，但效果尚不確切[7,8]。是否可通過術(shù)中持續(xù)應(yīng)用利多卡因來減少甲狀腺切除術(shù)后咽喉痛發(fā)生率，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量尚未可知，應(yīng)用利多卡因的最佳劑量也不明確。因此本研究擬探討持續(xù)靜脈輸注不同劑量的利多卡因?qū)谞钕貾OST及恢復(fù)質(zhì)量的影響。

對(duì)象與方法

1.一般資料:本研究為前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：XYFY2021-KL174-02)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2100050318)。所有患者及家屬均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡18～70歲；③擇期全身麻醉氣管插管下行甲狀腺切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①未戒煙狀態(tài)；②術(shù)前咳嗽、聲嘶、咽喉痛；③頸椎病；④上呼吸道感染；⑤預(yù)期插管困難；⑥體重<45kg或>100kg；⑦酰胺類局麻藥過敏史；⑧嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、急性心源性腦缺血綜合征；⑨使用類固醇激素；⑩手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過4h；其他手術(shù)或麻醉禁忌證；納入其他干預(yù)性研究；拒絕簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn):①超過兩次插管嘗試；②術(shù)中快速病理結(jié)果示需行頸側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)；③違反方案用藥。

2.分組及干預(yù):使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器將符合入選條件的患者按1∶1∶1∶1的比例分為對(duì)照組(S組)和不同劑量的利多卡因組:L1組為麻醉誘導(dǎo)前給予1.0mg/kg的利多卡因負(fù)荷量，隨后以1.0mg/(kg·h)的速度泵注至手術(shù)結(jié)束；L2組為麻醉誘導(dǎo)前給予1.5mg/kg的利多卡因負(fù)荷量，隨后以1.5mg/(kg·h) 的速度泵注至手術(shù)結(jié)束；L3組為麻醉誘導(dǎo)前給予2.0mg/kg的利多卡因負(fù)荷量，隨后以2.0mg/(kg·h)的速度泵注至手術(shù)結(jié)束?；颊摺⒙樽磲t(yī)生、外科醫(yī)生被設(shè)雙盲。一名不參與后續(xù)數(shù)據(jù)收集及分析的麻醉醫(yī)生根據(jù)分組情況準(zhǔn)備相關(guān)藥物。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由一名不了解分組情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行分析。

3.麻醉方法:患者入室前30min在麻醉誘導(dǎo)室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。于一側(cè)上肢建立靜脈通路，預(yù)防性輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液。采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo):10min內(nèi)靜脈泵注相應(yīng)劑量的利多卡因，隨后靜脈注射0.3mg/kg依托咪酯、0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5μg/kg舒芬太尼、0.6mg/kg羅庫溴銨、5mg地佐辛、0.075mg帕羅諾司瓊，當(dāng)肌肉松馳程度可滿足插管要求后用可視喉鏡充分暴露聲門插入氣管導(dǎo)管。男性患者選用內(nèi)徑為7.0mm的氣管導(dǎo)管，女性患者選用內(nèi)徑為6.5mm的氣管導(dǎo)管。袖帶壓力:15～25mmHg。潮氣量為6～8mg/kg，呼吸頻率為12～18次/分，連接呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)監(jiān)測(cè)儀，維持PETCO2為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚2～6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.10～0.15μg/(kg·h)及相應(yīng)速度的利多卡因，吸入1%～2%的七氟烷。通過調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼的輸注速率維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值為40～60，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20%。當(dāng)MAP的上升幅度超過基線值的20%時(shí)，首先加深麻醉深度，若仍無改善則靜脈注射烏拉地爾15～25mg；當(dāng)MAP降至基線值的80%以下時(shí)，靜脈注射40μg去氧腎上腺素或6mg的麻黃堿，必要時(shí)重復(fù)注射。當(dāng)心率超過100次/分時(shí)靜脈注射艾司洛爾10～20mg， 當(dāng)心率低于45次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.25～0.50mg。停藥及拔管:術(shù)前30min關(guān)閉吸入氣體，術(shù)前5min停用丙泊酚，縫皮結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼和利多卡因。當(dāng)患者神志清楚、肌力恢復(fù)、吞咽反射及咳嗽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)并達(dá)到理想潮氣量及呼吸頻率時(shí)于手術(shù)室內(nèi)拔管，送入PACU。

4.觀察指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo):術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo):①術(shù)后24h的QoR-40評(píng)分；②術(shù)后第0、6、12、24h靜息咽喉痛、吞咽咽喉痛及切口痛的視覺模擬評(píng)分(VAS)；③術(shù)中瑞芬太尼用量；④拔管后鎮(zhèn)靜程度及嗆咳、聲嘶、低氧血癥、咳痰、呼吸困難的發(fā)生率。其中鎮(zhèn)靜程度的標(biāo)準(zhǔn)為：1分為焦慮不安或煩躁；2分為合作、定向力良好、安靜合作；3分為嗜睡，但對(duì)指令有反應(yīng)；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；⑤術(shù)后24h內(nèi)補(bǔ)救性藥物的應(yīng)用人數(shù)。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo):①術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)；②術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率；③利多卡因中毒及過敏反應(yīng)。

5.樣本量計(jì)算:本研究是一項(xiàng)平行隨機(jī)對(duì)照研究，主要結(jié)局指標(biāo)是術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，使用PASS軟件按照90%的檢驗(yàn)效能和5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)計(jì)算樣本量，得出每組需要48例樣本量，按20%的脫落率計(jì)算，共納入240例患者。

結(jié) 果

1.一般資料比較:本研究共納入240例患者，隨機(jī)分配至4組，每組60例。排除S組、L1組、L2組、L3組分別有4例、3例、5例、3例術(shù)中行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，L1組有1例重復(fù)氣管插管，最終224例完成實(shí)驗(yàn)。4組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)、體重、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量、七氟烷用量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 4組患者一般資料及術(shù)中數(shù)據(jù)比較

2.術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率比較:與S組比較，L2、L3組術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

3.拔管后不良反應(yīng)、術(shù)后惡心、嘔吐及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比較: L2組拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組拔管后鎮(zhèn)靜程度、拔管后聲嘶、低氧血癥、呼吸困難的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與S組比較，L2、L3組術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的人數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率、術(shù)后不良反應(yīng)及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比較[n(%),M(Q1，Q3)]

4.術(shù)后0、6、12、24h靜息咽喉痛、吞咽咽喉痛、切口痛的VAS比較:與S組比較，L2、L3組在術(shù)后0、6、12h的靜息咽喉痛VAS、吞咽咽喉痛VAS降低、術(shù)后6h的切口痛VAS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率及不同時(shí)間點(diǎn)靜息咽喉痛、吞咽咽喉痛、切口痛的VAS[分，M(Q1，Q3)，n=224]

5.術(shù)中瑞芬太尼用量的比較: 4組瑞芬太尼的總體分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，L2、L3組與S組比較，術(shù)中瑞芬太尼的用量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

6.術(shù)后第24h的QoR-40評(píng)分:L2、L3組手術(shù)后QoR-40評(píng)分明顯高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各維度比較，L2、L3組術(shù)后24h舒適度、情緒、疼痛得分與S組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組行為獨(dú)立得分、社交得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 QoR-40評(píng)分[分，M(Q1，Q3)，n=224]

7.術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的比較:4組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)下降，與入室時(shí)(T0)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與S組比較，L1、L2和L3組在插管后即刻(T2)時(shí)MAP較低， L2、L3組拔管后(T7)時(shí)MAP較低(P<0.05)。4組各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)下降，與入室時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與S組比較，L2、L3組在T2、T7時(shí)HR較低(P<0.05)。其余時(shí)間點(diǎn) HR、MBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

圖1 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較T0.入室時(shí)；T1.誘導(dǎo)后插管前；T2.插管后即刻；T3.插管后5min;T4.切皮時(shí)；T5.切皮后5min;T6.手術(shù)結(jié)束時(shí)；T7.拔管后；L1組與S組比較，#P<0.05；L2組與S組比較，*P<0.05；L3組與S組比較，ΔP<0.05

討 論

咽喉痛是甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥，尚未引起足夠的重視，隨著經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療水平的不斷提高，舒適化醫(yī)療已成必然趨勢(shì)[9]。因此有必要尋求簡(jiǎn)單、安全、有效的措施改善甲狀腺POST。近期的研究和Meta分析表明圍術(shù)期輸注利多卡因的效果因手術(shù)類型、手術(shù)方式及所用利多卡因劑量而異[10,11]。Saadawy等[12]在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射2.0mg/kg的負(fù)荷劑量后以2.0mg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，可顯著減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。然而，在一項(xiàng)關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究中，圍術(shù)期輸注利多卡因在改善術(shù)后疼痛及恢復(fù)質(zhì)量、減少阿片類藥物用量等方面并無益處[13]?？赡艿脑蚴切g(shù)后疼痛是神經(jīng)性疼痛和炎性疼痛共同作用的結(jié)果。腹部手術(shù)后血液中的炎性介質(zhì)遠(yuǎn)高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即使弱小的刺激也可激活致敏的A5纖維和C纖維而誘發(fā)疼痛。而抗炎特性是利多卡因降低術(shù)后疼痛的主要機(jī)制之一，這可能導(dǎo)致了利多卡因在不同手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的差異[14]。

甲狀腺手術(shù)過程大大增加了咽喉部黏膜損傷、釋放炎性介質(zhì)、產(chǎn)生炎性反應(yīng)的概率。因此，本實(shí)驗(yàn)中持續(xù)輸注有效劑量的利多卡因可顯著降低POST的發(fā)生率及術(shù)后0、6、12h的咽喉痛VAS，減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用量，從而提高了術(shù)后舒適度，改善了術(shù)后情緒，進(jìn)而提高了術(shù)后24h的恢復(fù)質(zhì)量。有研究表明，術(shù)中阿片類藥物用量減少可降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率[15]。而本實(shí)驗(yàn)中4組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用了長(zhǎng)效鎮(zhèn)吐藥所致。

利多卡因帶來諸多好處的同時(shí)，其安全性值得關(guān)注。研究表明，連續(xù)靜脈泵入利多卡因產(chǎn)生不良反應(yīng)的毒性血漿濃度為5.0μg/ml[16]。2020年一項(xiàng)關(guān)于靜脈注射利多卡因的共識(shí)聲明中統(tǒng)計(jì)了不同手術(shù)中使用不同劑量利多卡因的血漿濃度，其中在2.0mg/kg的負(fù)荷劑量后以2.0mg/(kg·h)持續(xù)泵注利多卡因2.8h后，利多卡因血漿濃度僅為2.4μg/ml，遠(yuǎn)未達(dá)到毒性濃度[17]。本研究過程中沒有發(fā)生利多卡因相關(guān)不良事件，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，插管后及拔管后MAP、HR的波動(dòng)幅度降低，說明本研究的利多卡因劑量在安全范圍內(nèi)。

本研究也存在一定的局限性:(1)性別是影響咽喉痛的重要因素之一，本研究中雖然組間性別比例均衡，但是由于樣本量較小，未針對(duì)性別做進(jìn)一步分析[18]。(2)盡管利多卡因?qū)OST的保護(hù)作用可以從抗炎及抗傷害性感受的特性來解釋，但本研究沒有通過測(cè)定和分析炎性細(xì)胞因子來提供其病理生理機(jī)制的生物學(xué)證據(jù)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈注射1.5mg/kg的利多卡因，隨后以1.5mg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束以及麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈注射2.0mg/kg的利多卡因，隨后以2.0mg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束均可有效降低術(shù)后24h咽喉痛的發(fā)生率，減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。在臨床應(yīng)用中，麻醉醫(yī)生可根據(jù)需要選擇相應(yīng)的劑量。