李 奎，孫延波，王風堯，劉云龍，李忠琨，塔 爾

包莖和包皮過長是泌尿男科常見的男性生殖器官疾病。包莖和包皮過長致使包皮內細菌、病毒繁殖，性疾病、早泄、陰莖癌等發(fā)生風險升高[1-2]。包皮環(huán)切術是其首選治療方法。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術出血量較多，手術時間長，切口美觀效果差，患者接受程度較低。近年來，一次性包皮環(huán)切縫合器(disposable circumcision suture device，DCSD)在包皮環(huán)切術中得到廣泛應用，其優(yōu)點是手術時間短、術中出血量少、切口美觀[3]。DCSD的發(fā)展及創(chuàng)新為包皮環(huán)切術帶來了較大變化。目前市場上不同DCSD的品牌有10余種，其切割原理均相似，但根據(jù)其縫合類型不同大致可以分為兩種：一種是單純寬吻合釘縫合，另一種是吻合釘聯(lián)合硅膠墊片縫合。本研究回顧性分析近年來青島濱海學院附屬醫(yī)院及青島市第三人民醫(yī)院使用這兩種不同類型DCSD行包皮環(huán)切術患者的臨床效果，分析總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析青島濱海學院附屬醫(yī)院及青島市第三人民醫(yī)院泌尿外科2019年8月至2021年10月230例應用DCSD行包皮環(huán)切術患者的臨床資料。其中包莖44例，包皮過長186例(其中合并包皮外口狹窄82例)；門診手術207例，入院手術23例。納入標準：(1)成年男性；(2)臨床診斷為包皮過長或包莖。排除標準：(1)隱匿陰莖、蹼狀陰莖；(2)龜頭包皮嚴重粘連；(3)反復包皮龜頭炎癥致繼發(fā)性包莖或包皮肥厚；(4)其他包皮及龜頭畸形或不適合采用DCSD者。230例手術患者根據(jù)自身意愿，以使用DCSD類型不同分為觀察組129例和對照組101例，兩組年齡、術因比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：2019008)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2手術方法 兩組采用相同的手術方法，均參照既往報道的方式進行手術[4]：1%利多卡因注射液做陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，以3～4把蚊氏鉗鉗夾牽拉包皮外口。觀察組采用單純寬吻合釘縫合的DCSD(江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司)，對照組采用吻合釘聯(lián)合硅膠墊片縫合的DCSD(常州生物醫(yī)學工程有限公司)，置入鐘形陰莖頭座，外套扎圈將包皮捆綁于鐘形座，注意保持系帶足夠長度。然后進一步鎖緊外套扎圈以固定鐘形座，剪除多余的固定線，撤下蚊氏鉗，套入縫合器主體，旋緊旋鈕使釘倉環(huán)與陰莖頭座契合緊密。取下保險扣，雙手緩慢均勻用力按壓閉合縫合器手柄，保持約10 s后緩慢松開手把，旋開調節(jié)旋鈕，向前頂出拉桿，外推鐘形座，使鐘形座釘槽面與包皮縫合處分離，此時包皮已被完全離斷，殘端已被鋼釘吻合。切口涂抹莫匹羅星軟膏，無菌紗布覆蓋，自粘彈力繃帶包扎。

1.3術后處理 兩組患者均于當日口服鎮(zhèn)痛藥物(洛索洛芬鈉60 mg)。術后2 d時復診換藥1次，觀察切口情況；對照組患者此時將墊片于2、4、8、10點位置間斷剪，以利脫釘。兩組患者均隔2～3 d換藥1次，術后1周拆除自粘繃帶及敷料，術后1個月未完全脫釘者回院拆除。

1.4觀察指標 (1)手術指標：手術時間、術中出血量(紗布吸血量)。(2)術后2 h疼痛評分、術后第一次換藥疼痛評分：采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)法[5]，0分代表無疼痛感，10分代表劇烈疼痛難以忍受。(3)隨訪指標：術后10 d水腫程度(采用VAS法：0分代表無水腫，10分代表嚴重水腫累及四周、切緣透亮[6])、完全脫釘時間(術后1個月未完全脫釘者予以拆除，按30 d計入)、術后1個月未完全脫釘例數(shù)。(4)術后并發(fā)癥及滿意度：術后血腫、術后感染、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生率，以及在術后3個月時評估患者滿意度。非常滿意4分，滿意2分，一般0分，不滿意-2分，非常不滿意-4分[7]。

2 結果

2.1兩組手術及隨訪情況比較 兩組手術時間、術中出血量、術后2 h疼痛評分結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后第一次換藥疼痛評分及術后10 d水腫程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組完全脫釘時間短于觀察組，術后1個月未完全脫釘例數(shù)少于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術及隨訪情況比較

2.2兩組術后并發(fā)癥及患者滿意度比較 兩組術后血腫發(fā)生率及切口裂開率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后3個月患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥及患者滿意度比較

3 討論

包皮環(huán)切術是泌尿外科的常見手術，可有效降低性傳播疾病的風險[8-9]，降低男性陰莖癌、女性宮頸癌等疾病的發(fā)病率[10-11]，并可改善早泄，提高性生活滿意度[12]，同時還具有美容整形效果。隨著廣大患者對手術質量要求的不斷提高及科技的發(fā)展，包皮環(huán)切手術的各種新術式及新器械有了很大進步。近年來使用DCSD的包皮環(huán)切手術方式迅速興起[13-16]。DCSD手術原理是在切斷包皮的同時縫合切緣，將切割和縫合一并完成，從而大大縮短手術時間，減少術中出血量，減輕患者痛苦，并且切緣整齊美觀，故DCSD手術方式備受廣大患者及泌尿外科醫(yī)師青睞。DCSD目前有眾多生產(chǎn)廠家，根據(jù)其縫合方式可將其分為兩類：一類是單純寬吻合釘縫合，術后吻合釘依靠組織的排異反應自然脫落；另一類是吻合釘聯(lián)合硅膠墊片縫合，其加用墊片的目的是更利于脫釘。兩類DCSD均在臨床廣泛應用，DCSD與傳統(tǒng)手術的比較已有較多研究，其優(yōu)勢已有較多報道[17-19]。但關于兩類不同縫合方式的DCSD之間的對比研究目前報道較少。本研究比較了兩類不同縫合方式的DCSD行包皮環(huán)切術的應用效果，對比術中及術后情況，發(fā)現(xiàn)其各有特點。

3.1疼痛 兩組手術均采用利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，術后2 h疼痛評分無顯著差異，說明兩種縫合方式對患者術中的創(chuàng)傷程度相近。但術后第一次換藥疼痛評分對照組顯著高于觀察組，原因是對照組使用鋼釘聯(lián)合硅膠墊片縫合方式，換藥時需要將硅膠墊片間斷剪開。進行這項操作的目的是將環(huán)形閉合的硅膠墊片分割，避免其嵌入組織加重水腫，以利脫釘。這增加了換藥的時間，加重了患者的緊張情緒，并對患者造成疼痛。觀察組則無需此操作步驟。

3.2水腫 臨床上包皮環(huán)切術后水腫原因主要有血液循環(huán)障礙及淋巴循環(huán)障礙[20]。由于硅膠墊片為環(huán)形閉合結構，可對切口形成環(huán)形加壓，當組織水腫時，此壓迫作用更加明顯，甚至可嵌入組織，進一步導致淋巴及靜脈回流受阻，從而加重水腫。本研究對照組第一次換藥時將硅膠墊片于2、4、8、10點位置間斷剪開，可將其分割，避免嵌入組織，減輕墊片對組織的壓迫作用。但研究結果顯示，使用硅膠墊片造成的水腫程度仍顯著高于觀察組。

3.3脫釘 觀察組使用寬釘縫合，切口愈合后依靠組織的排異反應使吻合釘自然脫落。其設計為吻釘體較寬，不易嵌入組織，釘腳較細，易脫落。但本研究中觀察組129例患者術后1個月時仍有9例患者未完全脫釘，需要回院拆除，其中1例患者吻合釘嵌入組織，拆除時較為痛苦。對照組使用吻合釘聯(lián)合墊片，墊片的使用避免了吻合釘體直接接觸組織，使吻合釘嵌入組織的可能性降為零。并且間斷剪開墊片后，墊片的牽扯作用使吻合釘更易脫落。結果顯示，對照組完全脫釘時間明顯短于觀察組，術后1個月時全部患者完全脫釘。硅膠墊片的使用確實明顯改善了脫釘效果。

3.4感染 本研究將切口出現(xiàn)膿性分泌物即統(tǒng)計為切口感染，對照組感染發(fā)生率顯著高于觀察組。之前文中已闡述了對照組水腫程度顯著高于觀察組，而水腫的發(fā)生說明靜脈及淋巴回流受阻，使得細菌更易滯留于水腫部位，誘發(fā)感染。并且對照組使用的墊片作為異物對組織刺激更明顯，這也是易感染因素之一。本研究兩組230例患者共發(fā)生10例感染，9例通過切口換藥及自粘繃帶包扎痊愈，未出現(xiàn)皮緣壞死或需切開引流等嚴重并發(fā)癥。對照組1例患者感染后系帶處切口裂開，換藥控制感染后予二次縫合。

綜上所述，與單純寬吻合釘縫合的DCSD相比，吻合釘聯(lián)合硅膠墊片縫合后DCSD顯著改善了脫釘情況，但不足之處在于其近期水腫及感染率更高，換藥時疼痛感更強，但兩組患者的遠期效果類似。DCSD在臨床使用過程中，應不斷總結手術技巧及產(chǎn)品優(yōu)缺點，并持續(xù)加以改進，以便更好地服務于患者。