詹永佳，李永紅，黃潤勤，晏超，黎靜，楊勝歡

全球癌癥負擔估計研究結果顯示，我國癌癥的發(fā)病率和病死率均高于世界平均水平，且呈逐漸上升趨勢[1]。由于篩查意識的缺乏與地區(qū)差異等因素，大部分腫瘤患者確診時已為晚期[2]。盡管抗腫瘤治療方法在不斷發(fā)展，但癌癥仍然是全世界的主要死亡原因[3]。在我國，受傳統(tǒng)文化的影響，人們對死亡等不良結局的討論持避諱態(tài)度，同時由于患者的文化程度、醫(yī)生溝通方式甚至民族差異等原因導致患者并未真正了解自身疾病的預后狀況。如何與晚期癌癥患者正確溝通其疾病進展、預后不良是一直以來的難題[4-5]。對于已無法治愈的癌癥患者，知曉預后對參與治療決策、實現(xiàn)與其偏好和價值觀相一致的照護措施、提高臨終生活質量起著至關重要的作用。目前，國外雖有關于如何與晚期癌癥患者溝通預后的文獻，但缺乏統(tǒng)一標準，而我國在該領域的研究較為缺乏。本研究旨在通過系統(tǒng)的文獻檢索、文獻質量評價、最佳證據(jù)的提取和總結，為臨床實踐提供參考，從而優(yōu)化晚期癌癥患者終末期的生命歷程。

1 資料與方法

1.1確立問題 根據(jù)PIPOST研究模型提出問題。P(Population)：目標人群為年齡≥18周歲的晚期癌癥患者；I(Intervention)：干預方法包括溝通前的評估和準備、溝通方法與技巧、相關注意事項等；P(Professional)：應用證據(jù)的專業(yè)人員為醫(yī)務人員；O(Outcome)：結局包括心理狀況、對醫(yī)務人員的總體滿意度、生活質量等；S(Setting)：醫(yī)院、社區(qū)、寧養(yǎng)機構；T(Type of Evidence)：證據(jù)類型包括指南、證據(jù)總結、推薦實踐、專家共識及系統(tǒng)評價。

1.2檢索策略 依次檢索UpToDate、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、國際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clea-ringhouse，NGC)、Embase、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、CINAHL、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)。檢索時間限定在2011年11月30日至2021年11月30日。為提高查全率，對相關文獻的參考文獻進行追溯查找。英文檢索詞為“can-cer，oncology，tumour，malignancy；prognosi*；communicat*，discuss*”。中文檢索詞為“癌癥、惡性腫瘤；預后；溝通、交流”。

1.3文獻的納入和排除標準 納入標準:研究對象為年齡≥18歲的晚期癌癥患者；文章涉及預后溝通前的評估、準備、溝通的方式等內(nèi)容；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結、推薦實踐、專家共識及系統(tǒng)評價；發(fā)表語言限中文或英文。排除標準：信息不全無法獲取全文、文獻質量評價低、簡要版本或指南解讀類文獻。

1.4文獻質量評價標準

1.4.1文獻質量評價 由2名通過循證護理培訓的研究人員完成評價，若有爭議，由第3位研究人員(安寧療護領域)介入，共同進行討論，直至達成共識。若有不同來源的證據(jù)結論沖突時，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質量證據(jù)優(yōu)先和最新出版的文獻優(yōu)先。指南的質量評價采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ，AGREE Ⅱ)[6]進行。系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價的質量評價工具(2016版)[7]。

1.4.2證據(jù)匯總和證據(jù)級別劃分 證據(jù)級別和推薦強度由JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[8]確定，根據(jù)證據(jù)的設計類型分為Level 1～5級，研究設計越嚴謹，證據(jù)等級越高。根據(jù)證據(jù)的合理性、適用性、臨床意義和有效性，確定證據(jù)的推薦強度包括A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 共檢索出623篇文獻.導入EndNote X9去重后獲得427篇。初步閱讀標題與摘要剩余39篇，通過閱讀全文篩選后共納入7篇文獻，包括臨床決策1篇[9]、指南2篇[10-11]、系統(tǒng)評價4篇[12-15]，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻質量評價 ①指南。納入2篇[10-11]，范圍和目的、參與人員、指南開發(fā)的嚴謹性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨立性分別為97.22%、91.67%，86.11%、75.00%，73.47%、61.22%，81.63%、69.44%，85.41%、62.50%，83.33%、100.00%。經(jīng)評價指南總體質量為A級。②系統(tǒng)評價。納入4篇[12-15]，2篇[12，14]文獻的所有評價條目結果為“是”。1篇[13]的質量評價條目8評為“不清楚”，其余為“是”。1篇文獻[15]除條目11評為“否”以外，其余條目均為“是”。文獻整體質量合格。均納入。

2.3最佳證據(jù)總結及分析 研究從溝通前評估、溝通前準備、溝通時技巧、促進希望的方式、提高溝通能力共5個方面進行歸納和整合，最終形成19條證據(jù)，見表2。

表2 晚期癌癥患者預后溝通策略的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1溝通前評估 預后溝通前對晚期癌癥患者進行溝通評估，了解患者疾病狀態(tài)、預后、溝通偏好等，利于溝通的順利進行。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分晚期癌癥患者希望了解自身預后，缺乏預后信息反而會增加他們的痛苦，但也有少部分患者認為會加重心理負擔而不愿知曉[16]。同時由于患者文化程度、醫(yī)務人員傳達信息的偏好與方式、缺乏溝通技巧等因素造成溝通的內(nèi)容與患者所理解的存在一定差異，患者通常認為預后會比實際情況更樂觀[17-18]。因此在進行溝通前需充分評估患者，以便提供個性化的溝通方式。

3.2溝通前準備 良好的醫(yī)患關系能夠增加患者的信任。從患者入院開始醫(yī)務人員應同患者建立良好的人際關系，為患者建立信心，取得信任與合作。為確保能向患者提供準確的疾病信息，應提前掌握患者的基本狀況。有研究顯示，在告知癌癥患者疾病信息時，大多數(shù)患者表示希望能夠在安靜、較隱蔽的地方進行討論[19]。這有利于保護患者隱私，避免外界打擾，減輕患者焦慮感，促進醫(yī)患溝通。除此之外，醫(yī)務人員投入的時間也會影響溝通質量，故醫(yī)務人員需有充足的交談時間為患者解答疑惑。

3.3溝通時技巧 第8～14條證據(jù)總結了在與患者進行溝通時的方法。溝通時醫(yī)務人員應避免使用專業(yè)術語，提供通俗易懂的信息，使患者能對疾病狀況有所了解，而不是被動地接受檢查和治療[20]。晚期癌癥患者的預后尤其是生存時間具有不確定性，從而阻礙了醫(yī)務人員與患者的溝通[21]。因此，在告知預后時需強調可能出現(xiàn)的結果范圍，如幾個月、幾周、幾天的時間框架，并告知最壞的、典型的和最好的情況[9]。同時，大部分患者對醫(yī)學知識了解甚少，從外界如媒體、網(wǎng)絡、病友等多途徑獲取的信息會造成理解誤差，因而有必要向患者解釋、糾正錯誤的觀點。視覺輔助工具有利于患者理解復雜的數(shù)據(jù)與信息，這對于文化水平較低的患者更為受益[22]?？墒褂靡曨l、圖表等視覺輔助工具促進患者對信息的理解。QPL在國外被廣泛應用于晚期癌癥患者，QPL能夠促進醫(yī)患關于癌癥預后方面的溝通，促進患者參與醫(yī)療決策，幫助患者滿足個人信息需求[23-24]。但該工具源于國外，因此需要進行文化調適后使用。一次性交流大量信息會影響溝通效果，第12條證據(jù)提出避免一次性提供大量信息而導致信息量超載，評估并檢查患者對信息的理解情況。同時，在告知預后信息時患者可能會出現(xiàn)不良情緒反應，共情不僅是醫(yī)學人文的一種體現(xiàn)，也是醫(yī)患互動、有效溝通的橋梁[25]。醫(yī)務人員此時可作出共情反應，以支持的表達方式緩解患者的情緒困擾，讓患者表達自己的感受，安撫患者。第14條證據(jù)推薦在談話結束后記錄討論的主要內(nèi)容，并告知患者會定期評估疾病狀況與下次面談的時間。記錄談話內(nèi)容有利于其他醫(yī)務人員了解溝通情況，若有多學科團隊協(xié)作可確保信息的一致性。告知患者會定期評估疾病狀況與下次面談時間，可讓患者感知疾病雖已處于終末狀態(tài)，但醫(yī)務人員并不會放棄他們，從而穩(wěn)定患者情緒，減少焦慮與擔憂，增加信心。

3.4促進希望的方式 希望是一種積極的應對機制，受人口因素、心理狀態(tài)、社會支持等多個因素影響，但提供不良預后信息時如何維護患者希望是一個難題[26]。晚期癌癥患者的希望主要來源包括與親密的人建立良好的關系、實現(xiàn)有意義的生活目標、自我價值感和精神支持。另一方面，孤獨感、持續(xù)的痛苦和自尊心的降低會對希望產(chǎn)生負面影響[27]?；颊叩南Ｍ揭矔绊懫渖钯|量，由此醫(yī)務人員需積極關注患者希望，從希望的影響因素出發(fā)，提高患者希望水平，使患者保持更加樂觀、積極的生存態(tài)度。

3.5提高溝通能力 有文獻表明，大部分腫瘤領域的醫(yī)務人員缺乏預后相關的溝通技能或能力[28]；通過技能培訓可提高醫(yī)務人員溝通能力，能夠更有效地與患者溝通，建立信任關系，識別并解決患者不良情緒[29-30]。目前我國醫(yī)學生和醫(yī)務人員缺乏相關溝通技巧訓練，溝通技能培養(yǎng)是我國醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)。因此，相關的醫(yī)學專業(yè)可開設培訓課程，通過技能實踐、經(jīng)驗學習、場景角色扮演等形式進行培訓，從而提高醫(yī)務人員的溝通能力。

4 小結

本研究總結的晚期癌癥患者預后溝通策略最佳證據(jù)，可為醫(yī)務人員進行預后溝通提供循證依據(jù)。但國內(nèi)相關研究較為缺乏，納入的證據(jù)均來自于國外文獻，與我國的文化背景、醫(yī)務人員及患者觀念存在一定差異，因此在證據(jù)轉化時需進行本土化決策。同時，建議臨床醫(yī)護人員進行證據(jù)應用時，及時評估患者，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，有選擇地使用相關證據(jù)，結合患者的需求與意愿提供個體化溝通策略，使晚期癌癥患者能夠盡早進入姑息照護階段，提高終末期生存質量。