賀先桃 陳紹俊 譚軍文 李鋼 馮永 富 龍雨松

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科，柳州 545005

局部晚期宮頸癌的標準治療方法是外照射聯(lián)合近距離放射治療（放療）[1-2]。宮頸癌的近距離放療包括單純腔內(nèi)治療和腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植治療（簡稱腔內(nèi)+插植治療），其中單純腔內(nèi)治療即傳統(tǒng)的宮腔管+卵圓體治療方式，由于創(chuàng)傷小，施源器位置比較固定，臨床應(yīng)用較廣泛；腔內(nèi)+插植治療即采用宮腔管聯(lián)合插植針的治療方式，因其可靈活調(diào)整插植針的數(shù)量、位置和進針深度，可最大限度地實現(xiàn)對靶區(qū)的處方劑量覆蓋并有效保護危及器官（organ at risk，OAR）[3]。筆者發(fā)現(xiàn)2 種治療方式的療效與患者腫瘤靶體積的大小有著直接關(guān)系，但對于不同體積的腫瘤選用何種后裝治療技術(shù)卻鮮有文獻詳細報道。本研究主要針對不同高危臨床靶體積（high risk-clinical target volume，HR-CTV）中單純腔內(nèi)治療與腔內(nèi)+插植治療的劑量學(xué)差異進行探討，并通過對比分析總結(jié)出HR-CTV 可能存在的閾值，為臨床后裝治療技術(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年10 月至2021 年2 月于廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科接受根治性放療的100 例中晚期宮頸癌患者的臨床資料，年齡35～63 歲，中位年齡51 歲。根據(jù)后裝治療技術(shù)不同將患者分為單純腔內(nèi)治療組（45 例）和腔內(nèi)+插植治療組（55 例）。納入標準：（1）根據(jù)宮頸癌國際婦產(chǎn) 科 聯(lián) 盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO） 2009 年分期指南標準[4]，確診為鱗癌，臨床分期為Ⅰb2～Ⅳa期；（2）首次接受根治性放療。排除標準：（1）Karnofsky 功能狀態(tài)（KPS）評分＜80 分；（2）有放療禁忌癥。

1.2 外照射治療

所有患者均在美國瓦里安公司Trilogy 直線加速器上先行外照射治療，總劑量為5 040 cGy，分28 次，每次180 cGy。在完成外照射治療后行CT引導(dǎo)下的三維后裝治療，所有患者給予的總劑量均為3 600 cGy（600 cGy/次，共6 次），每周2 次，間隔時間3 d。

治療前所有患者均簽署了知情同意書。本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會的批準（批準號：KY2021132）。

1.3 施源器植入及CT 掃描

每次治療前患者均須排空膀胱和直腸，外陰消毒后留置Foley 導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入泛影葡胺7 ml，膀胱注入100 ml 生理鹽水。單純腔內(nèi)治療的宮頸癌患者術(shù)前根據(jù)子宮位置選擇不同角度的宮腔管，根據(jù)陰道狹窄程度選擇不同型號的卵圓體，先插入宮腔管后再植入卵圓體，然后行實時超聲引導(dǎo)放置施源器；腔內(nèi)+插植治療的患者在植入宮腔管后無需再植入卵圓體，改用插植針，其插植針的數(shù)量、植入的位置和深度、排列方式等由腫瘤科醫(yī)師根據(jù)每例患者的陰道和（或）宮腔的病變情況及周圍OAR 的位置，并結(jié)合臨床相關(guān)循證資料決定。之后將患者陰道填塞濕紗布以推開膀胱和直腸并對施源器加以固定?；颊咄瓿墒┰雌髦踩牒笫褂玫聡鏖T子公司SOMATOM Definition AS 大孔徑CT 模擬機進行掃描，掃描范圍從髂前上脊至坐骨結(jié)節(jié)下緣，層厚5 mm，然后將圖像傳輸至后裝治療計劃系統(tǒng)（荷蘭核通公司Oncentra Brachy V4.3）。

1.4 腫瘤靶區(qū)和OAR 的勾畫

患者完成CT 掃描后，由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的腫瘤科醫(yī)師參照每例患者的影像學(xué)結(jié)果，依據(jù)歐洲放射腫瘤學(xué)會工作組（GEC-ESTRO）推薦的靶區(qū)定義標準[5]，依次勾畫HR-CTV 和OAR（包括直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸）等。其中HRCTV 包括肉眼可見的殘留腫瘤、全部宮頸以及經(jīng)任何組織病理學(xué)檢查證實的殘留病灶；膀胱需包括整個膀胱外壁，下界位于尿道起始部；直腸勾畫的下界起自肛門上1 cm，上界至直乙交界，包括直腸外壁；乙狀結(jié)腸勾畫起自直腸乙狀結(jié)腸屈曲水平，止于宮體消失層面，包括整個腸管及腸系膜；小腸勾畫范圍包括小腸腸管及腸系膜，上界勾畫至宮體消失層面。

1.5 治療計劃設(shè)計

由1 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的物理師重建完施源器后，根據(jù)腫瘤靶區(qū)形狀及其與各OAR 的相對位置關(guān)系進行適當優(yōu)化， 2 種技術(shù)的治療計劃均采用模擬退火逆向優(yōu)化（inverse planning simulated annealing，IPSA）與圖形優(yōu)化相結(jié)合的方式，即先進行IPSA 優(yōu)化，之后在此基礎(chǔ)上再進行圖形優(yōu)化。根據(jù)歐洲放射腫瘤學(xué)會工作組（GEC-ESTRO）建議[5]，靶區(qū)劑量以HR-CTV 的D90（90%靶體積接受的最低照射劑量）進行評估，OAR 劑量均采用D2cm3（2 cm3的OAR 體積接受的最低照射劑量）進行評估[6]。靶區(qū)及OAR 單次劑量限值：HR-CTV的D90≥500 cGy、直腸D2cm3≤420 cGy、膀胱D2cm3≤520 cGy、乙狀結(jié)腸和小腸D2cm3≤420 cGy。同一名物理師在制定治療計劃時應(yīng)在不超過OAR 劑量限值的情況下，盡可能提高HR-CTV劑量達到上述處方要求，如靶區(qū)劑量與OAR 劑量發(fā)生矛盾，應(yīng)優(yōu)先考慮保護OAR。

1.6 研究分組

每例患者需進行6 次后裝治療，每次治療前均需由同1 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的物理師設(shè)計后裝治療計劃并經(jīng)腫瘤科醫(yī)師審核通過。最終100 例患者總計獲得600 個后裝治療計劃，其中接受單純腔內(nèi)治療和腔內(nèi)+插植治療的患者分別為45 例和55 例，相應(yīng)的后裝治療計劃數(shù)分別為270、330個。之后根據(jù)患者每個治療計劃的HR-CTV，以10 cm3間隔分為6 個體積范圍進行分析，即HRCTV≤40 cm3（單純腔內(nèi)治療計劃35 個、腔內(nèi)+插植治療計劃42 個），40 cm3＜HR-CTV≤50 cm3（單純腔內(nèi)治療計劃43 個、腔內(nèi)+插植治療計劃47個），50 cm3＜HR-CTV≤60 cm3（單純腔內(nèi)治療計劃47 個、腔內(nèi)+插植治療計劃51 個），60 cm3＜HRCTV≤70 cm3（單純腔內(nèi)治療計劃49 個、腔內(nèi)+插植治療計劃60 個） ，70 cm3＜HR-CTV≤80 cm3（單純腔內(nèi)治療計劃50 個、腔內(nèi)+插植治療計劃62個），HR-CTV＞80 cm3（單純腔內(nèi)治療計劃46 個、腔內(nèi)+插植治療計劃68 個）。

1.7 觀察指標

統(tǒng)計分析不同HR-CTV 范圍內(nèi)2 種治療方式的靶區(qū)和OAR 的劑量學(xué)參數(shù)：靶區(qū)劑量（D90、D100）、靶區(qū)覆蓋度（V100）、靶區(qū)高量（D50、V150、V200）、靶區(qū)適形指數(shù)（conformity index，CI）以及OAR（膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸）的D2cm3。其中D50、D90、D100分別表示50%、90%、100%靶體積接受的最低照射劑量；V100、V150、V200分別表示100%、150%、200%處方劑量包繞靶區(qū)的體積百分比。CI 的計算公式[7]：CI=(VT.Ref/VT)×(VT·Ref/Vref)，式中，VT.Ref表示參考等劑量線面所包繞的靶體積，VRef表示參考等劑量線面所包繞的所有區(qū)域的體積，VT表示靶體積，CI 值越接近1，說明靶區(qū)的適形度越高。同時根據(jù)統(tǒng)計參數(shù)縱向觀察HR-CTV 對2 種治療計劃的影響，總結(jié)出HR-CTV 是否存在閾值或拐點。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗（方差齊）比較各體積范圍的2 種治療方式的靶區(qū)和OAR 的劑量學(xué)參數(shù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)HR-CTV 劑量學(xué)參數(shù)的比較

由表1 可知，當HR-CTV≤40 cm3時，單純腔內(nèi)治療組靶區(qū)劑量（D90、 D100）和靶區(qū)覆蓋度（V100）均優(yōu)于腔內(nèi)+插植治療組（均P＜0.05），而當70 cm3＜HR-CTV≤80 cm3及HR-CTV＞80 cm3時，腔內(nèi)+插植治療組的D90、 D100、V100均顯著大于單純腔內(nèi)治療組（均P＜0.01）；在40 cm3＜HR-CTV≤50 cm3、50 cm3＜HR-CTV≤60 cm3、60 cm3＜HR-CTV≤70 cm3時，2 組間D90、 D100、V100的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.01）。單純腔內(nèi)治療組的靶區(qū)高量（D50、V150、V200）在各體積范圍內(nèi)均高于腔內(nèi)+插植治療組，其中HR-CTV≤60 cm3時，2 組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而當HR-CTV＞60 cm3時，2 組的靶區(qū)高量相近，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與單純腔內(nèi)治療組比較，HRCTV＞40 cm3時，腔內(nèi)+插植治療組則顯著提高了靶區(qū)CI，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。單純腔內(nèi)治療和腔內(nèi)+插值治療宮頸癌患者的劑量分布比較如圖1 所示。

圖1 Ⅰ b2 期宮頸癌患者（女性，51 歲）高危臨床靶體積≤40 cm3 的單純腔內(nèi)治療（A）和腔內(nèi)+插植治療（B） 的等劑量分布圖Figure 1 Comparison of isodose line distribution between intracavitary therapy (A) and intracavitary/interstitial therapy (B) within high riskclinical target volume≤40 cm3 in a patient (female, 51 years old) with cervical cancer of stage Ⅰ b2

表1 單純腔內(nèi)治療組和腔內(nèi)+插植治療組在宮頸癌患者HR-CTV 各體積范圍的靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)的比較（ ±s）Table 1 Comparison of target dosimetry parameters in various volume ranges of high risk-clinical target volume between intracavitary therapy group and intracavitary/interstitial therapy group in patients with cervical cancer ( ±s)

注：D50、D90、D100 分別表示50%、90%、100%靶體積接受的最低照射劑量；V100、V150、V200 分別表示100%、150%、200%處方劑量包繞靶區(qū)的體積百分比。HR-CTV 為高危臨床靶體積；CI 為靶區(qū)適形指數(shù)

靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù) 體積范圍（cm3） 單純腔內(nèi)治療組（n=45） 腔內(nèi)+插植治療組（n=55） t值 P值D90（cGy） HR-CTV≤40 597.6±29.7 543.5±46.5 2.826 0.012 40＜HR-CTV≤50 560.3±41.3 584.2±42.6 -0.837 0.410 50＜HR-CTV≤60 563.1±51.3 572.3±31.2 -0.751 0.451 60＜HR-CTV≤70 556.2±46.5 573.6±32.4 -1.759 0.087 70＜HR-CTV≤80 492.4±43.6 577.8±38.6 -4.963 ＜0.001 HR-CTV＞80 475.6±28.5 557.8±28.8 -5.976 ＜0.001 D100（cGy） HR-CTV≤40 366.7±47.5 310.5±38.2 2.951 0.010 40＜HR-CTV≤50 306.2±36.4 337.6±61.4 -1.416 0.191 50＜HR-CTV≤60 297.6±50.5 319.3±51.8 -1.485 0.161 60＜HR-CTV≤70 295.6±36.1 322.4±37.5 -1.322 0.194 70＜HR-CTV≤80 259.6±42.7 348.7±57.8 -4.675 ＜0.001 HR-CTV＞80 259.4±36.4 316.1±46.3 -3.642 0.002 V100（%） HR-CTV≤40 89.9±3.1 83.1±5.8 3.128 0.005 40＜HR-CTV≤50 87.7±3.7 88.5±5.3 0.710 0.524 50＜HR-CTV≤60 86.3±5.1 87.0±4.5 -0.227 0.811 60＜HR-CTV≤70 85.6±4.3 86.5±4.1 -0.684 0.533 70＜HR-CTV≤80 80.9±3.8 86.1±4.0 -3.779 0.001 HR-CTV＞80 78.5±4.9 85.3±3.4 -3.486 0.003 D50（cGy） HR-CTV≤40 993.2±51.2 880.3±60.1 3.771 0.002 40＜HR-CTV≤50 971.6±22.2 912.6±31.2 4.534 0.001 50＜HR-CTV≤60 942.1±58.7 879.2±49.7 2.556 0.018 60＜HR-CTV≤70 938.6±59.2 911.3±60.3 1.524 0.139 70＜HR-CTV≤80 914.2±40.3 906.7±65.2 0.613 0.547 HR-CTV＞80 902.2±61.8 873.6±45.6 1.245 0.195 V150（%） HR-CTV≤40 57.9±4.1 49.0±5.9 3.545 0.003 40＜HR-CTV≤50 56.2±3.1 52.3±3.1 2.477 0.020 50＜HR-CTV≤60 54.5±5.7 49.2±6.2 2.934 0.008 60＜HR-CTV≤70 53.6±4.1 51.3±4.8 1.262 0.213 70＜HR-CTV≤80 51.2±3.5 50.0±5.1 0.752 0.459 HR-CTV＞80 48.9±5.7 47.9±4.8 0.717 0.494 V200（%） HR-CTV≤40 36.8±2.3 29.8±4.1 3.927 0.001 40＜HR-CTV≤50 34.8±1.9 30.8±3.1 3.626 0.002 50＜HR-CTV≤60 34.2±3.8 29.6±4.1 3.027 0.007 60＜HR-CTV≤70 33.1±3.8 31.5±4.1 1.753 0.088 70＜HR-CTV≤80 32.3±2.9 30.6±4.0 1.918 0.069 HR-CTV＞80 30.8±4.9 28.8±4.2 1.417 0.182 CI HR-CTV≤40 0.66±0.07 0.62±0.04 0.186 0.851 40＜HR-CTV≤50 0.59±0.05 0.67±0.03 -2.590 0.018 50＜HR-CTV≤60 0.61±0.07 0.71±0.03 -4.577 ＜0.001 60＜HR-CTV≤70 0.62±0.05 0.69±0.06 -3.144 0.006 70＜HR-CTV≤80 0.57±0.04 0.71±0.05 -6.872 ＜0.001 HR-CTV＞80 0.56±0.06 0.71±0.06 -6.298 ＜0.001

2.2 OAR 劑量（D2 cm3）的比較

由表2 可知，單純腔內(nèi)治療組和腔內(nèi)+插植治療組在HR-CTV≤40 cm3、40 cm3＜HR-CTV≤50 cm3、50 cm3＜HR-CTV≤60 cm3和60 cm3＜HR-CTV≤70 cm3時，直腸D2cm3劑量間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但當HR-CTV＞70 cm3時，腔內(nèi)+插植治療組的直腸D2cm3劑量要比單純腔內(nèi)治療組降低20 cGy 以上，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。膀胱的D2cm3劑量在HR-CTV≤60 cm3時，2 組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但當HR-CTV＞60 cm3時，單純腔內(nèi)治療組的膀胱D2cm3劑量隨靶區(qū)體積增大有升高的趨勢，且顯著高于腔內(nèi)+插植治療組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2 種治療技術(shù)在各體積范圍內(nèi)小腸、乙狀結(jié)腸的D2cm3均相近，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 單純腔內(nèi)治療組和腔內(nèi)+插植治療組在宮頸癌患者HR-CTV 各體積范圍的危及器官劑量（D2 cm3）的比較（ ±s>，cGy）Table 2 Comparison of organ at risk dose (D2 cm3) in various volume ranges of high risk-clinical target volume between intracavitary therapy group and intracavitary/interstitial therapy group in patients with cervical caner ( ±s, cGy)

表2 單純腔內(nèi)治療組和腔內(nèi)+插植治療組在宮頸癌患者HR-CTV 各體積范圍的危及器官劑量（D2 cm3）的比較（ ±s>，cGy）Table 2 Comparison of organ at risk dose (D2 cm3) in various volume ranges of high risk-clinical target volume between intracavitary therapy group and intracavitary/interstitial therapy group in patients with cervical caner ( ±s, cGy)

注：HR-CTV為高危臨床靶體積。D2 cm3表示2 cm3的危及器官體積接受的最低照射劑量

危及器官 體積范圍（cm3） 單純腔內(nèi)治療組（n=45） 腔內(nèi)+插植治療組（n=55） t值 P值直腸 HR-CTV≤40 408.1±4.8 405.9±4.2 0.258 0.756 40＜HR-CTV≤50 406.1±10.2 409.6±6.6 -1.003 0.378 50＜HR-CTV≤60 412.7±9.8 411.2±10.5 0.677 0.512 60＜HR-CTV≤70 411.1±15.2 405.8±12.5 -0.733 0.459 70＜HR-CTV≤80 431.2±9.5 402.4±3.1 2.745 0.011 HR-CTV＞80 438.7±14.2 405.8±2.3 -3.293 0.002膀胱 HR-CTV≤40 485.3±21.5 462.8±28.5 1.871 0.080 40＜HR-CTV≤50 501.3±35.2 484.6±32.5 1.078 0.301 50＜HR-CTV≤60 484.2±31.8 471.3±36.4 1.374 0.135 60＜HR-CTV≤70 495.4±30.2 461.3±35.2 2.234 0.031 70＜HR-CTV≤80 507.1±34.5 481.2±22.1 2.924 0.009 HR-CTV＞80 514.5±40.3 481.2±27.3 3.782 0.002乙狀結(jié)腸 HR-CTV≤40 253.4±129.1 272.1±109.8 -0.335 0.742 40＜HR-CTV≤50 305.8±35.9 335.4±49.6 -0.320 0.755 50＜HR-CTV≤60 269.8±79.4 302.1±108.3 -1.507 0.143 60＜HR-CTV≤70 254.5±71.0 283.1±66.1 -1.247 0.220 70＜HR-CTV≤80 289.3±79.8 302.1±90.9 -1.266 0.215 HR-CTV＞80 285.1±71.1 302.4±81.6 -0.533 0.598小腸 HR-CTV≤40 232.6±52.5 246.4±49.8 -1.046 0.340 40＜HR-CTV≤50 253.6±41.5 268.9±52.7 -0.833 0.411 50＜HR-CTV≤60 278.7±60.1 272.5±70.5 1.027 0.330 60＜HR-CTV≤70 287.8±53.2 273.7±38.7 0.524 0.605 70＜HR-CTV≤80 276.4±44.6 280.7±51.7 0.517 0.614 HR-CTV＞80 287.8±61.2 272.1±53.5 -0.556 0.583

3 討論

宮頸癌三維后裝治療的宗旨是在根治腫瘤的前提下更好地保護正常組織[8]，其主要包含單純腔內(nèi)治療和腔內(nèi)+插植治療。單純腔內(nèi)治療是目前應(yīng)用最為成熟、廣泛的后裝治療技術(shù)，但也存在著靶區(qū)覆蓋不完全、劑量不足或OAR 超量等問題[9]；插植治療技術(shù)可將插植針直接置于腫瘤內(nèi)部，提高腫瘤的高劑量覆蓋率，然而單純的插植治療技術(shù)難以使宮頸中心區(qū)域獲得足夠劑量[10]。腔內(nèi)與插植技術(shù)的聯(lián)合使用可在獲得腫瘤更高靶區(qū)劑量的同時進一步降低OAR 的受照劑量[11]。實際臨床工作中會遇到各種不同腫瘤體積的宮頸癌患者，近距離治療中腫瘤體積大小直接影響著治療計劃的療效[12]，如何根據(jù)不同HR-CTV 大小選擇合適的后裝治療技術(shù)，目前鮮有文獻詳細報道。本研究結(jié)果顯示，在不同的HR-CTV 范圍內(nèi)，單純腔內(nèi)治療和腔內(nèi)+插植治療技術(shù)的高危臨床靶區(qū)、OAR 劑量有著不同的劑量學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示，當HR-CTV≤40 cm3時，單純腔內(nèi)治療組的靶區(qū)劑量（D90、 D100）、靶區(qū)覆蓋度（V100）及靶區(qū)高量（D50、V150、V200）較腔內(nèi)+插植治療組均顯著增加，同時OAR 的受照劑量均相近，這說明單純腔內(nèi)治療在不增加OAR 劑量的情況下能更好地覆蓋腫瘤區(qū)域；另外近距離放療中靶區(qū)內(nèi)部的高劑量體積是非常重要的，其可能是在臨床中能觀察到良好局部控制率的潛在原因之一[13]，因此單純腔內(nèi)治療技術(shù)中靶區(qū)高量的增加是能夠增大臨床獲益的。這與國外Nomden 等[14]、國內(nèi)張寧等[15]的研究結(jié)果不同，分析原因可能是其研究選

用的病例多是FIGO 分期較晚、子宮旁受侵的局部晚期宮頸癌患者，存在著靶區(qū)過大、形態(tài)不規(guī)則及偏心的可能，而本研究中當HR-CTV 體積≤50 cm3時，納入病例多是分期較早、腫瘤體積較小的宮頸癌患者。因為對于小體積靶區(qū)，單純腔內(nèi)治療技術(shù)的三管通道已有足夠的調(diào)節(jié)空間去優(yōu)化放射源的駐留位置和駐留時間，能夠保證在宮頸及子宮區(qū)形成一個近似扁梨形高劑量分布的同時降低了OAR 的照射劑量[16]。腔內(nèi)+插植治療技術(shù)雖可以通過控制插植針的數(shù)量及進針深度去增大可優(yōu)化空間，但實際上對于小體積靶區(qū)其插植針數(shù)量不能過多、進針深度也不能過大，計劃設(shè)計的調(diào)節(jié)手段相對于單純腔內(nèi)治療技術(shù)而言優(yōu)勢并不明顯。另外，由于本研究的腔內(nèi)+插植治療技術(shù)沒有植入卵圓體，有可能導(dǎo)致宮頸癌近距離放療中的曼徹斯特系統(tǒng)A 點由于缺少卵圓體的劑量貢獻，造成靶區(qū)覆蓋度和高劑量體積的下降。對于卵圓體在腔內(nèi)+插植治療中的應(yīng)用是否會有明顯優(yōu)勢，后續(xù)若技術(shù)允許我們會進一步研究證實。

本研究結(jié)果顯示，當HR-CTV＞70 cm3時，腔內(nèi)+插植治療組的靶區(qū)D90、D100、V100、CI 以及直腸、膀胱的D2cm3均顯著優(yōu)于單純腔內(nèi)治療組，即腔內(nèi)+插植治療技術(shù)在提高靶區(qū)處方劑量覆蓋及適形度的同時能更好地保護OAR。上述結(jié)果與國外Viswanathan 等[9]和Harmon 等[17]的研究結(jié)果一致，他們認為對于大體積靶區(qū)，采用單純腔內(nèi)治療很難使腫瘤治療區(qū)獲得滿意的劑量分布，建議采用腔內(nèi)+插植治療技術(shù)。因單純腔內(nèi)治療的施源器是只由宮腔管和卵圓體組成的三管通道，調(diào)節(jié)空間相對有限，因此對一些體積較大的腫瘤，單純腔內(nèi)治療技術(shù)只會過度增加放射源的駐留時間進而滿足靶區(qū)劑量，然而這樣會導(dǎo)致臨近靶區(qū)的OAR 劑量也隨之增加[18]。而腔內(nèi)+插植治療技術(shù)可根據(jù)腫瘤的大小和侵犯范圍，個體化選擇入針角度、入針深度以及入針數(shù)量。對臨床工作中遇到的大體積腫瘤設(shè)計多通道插植路徑施源器，能有效滿足大靶區(qū)梨形劑量的分布，同時提高子宮旁、陰道旁或尿道旁的區(qū)域劑量，相比單純腔內(nèi)治療可降低或不增加周圍正常組織的受量。乙狀結(jié)腸、小腸因相對膀胱和直腸距離靶區(qū)較遠，受施源器的影響較小，因此在各個體積范圍內(nèi)的受照劑量均相近。

本研究結(jié)果顯示，當HR-CTV 在40～70 cm3時，2 種后裝治療技術(shù)靶區(qū)和OAR 的多數(shù)參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但腔內(nèi)+插植治療組的CI 要顯著優(yōu)于單純腔內(nèi)治療組，理論上應(yīng)優(yōu)先推薦腔內(nèi)+插植治療技術(shù)。然而實際操作中腔內(nèi)+插植治療技術(shù)的實施難度要遠大于單純腔內(nèi)治療技術(shù)，因此建議腫瘤體積在40～70 cm3內(nèi)應(yīng)根據(jù)患者的臨床具體情況以及技術(shù)實施難度來選擇不同的后裝治療技術(shù)。綜合上述分析，本研究總結(jié)出40 cm3和70 cm3為HR-CTV 的閾值，即HR-CTV≤40 cm3時選用單純腔內(nèi)治療，HR-CTV＞70 cm3時選用腔內(nèi)+插植治療。此閾值與國外學(xué)者Yoshida 等[19]認為的HRCTV 閾值為36 cm3和64 cm3存在差異，分析造成差異的主要原因可能是研究對象不一致，Yoshida等[19]的研究是基于HR-CTV 為標準矩形的理想模型，施源器多位于HR-CTV 的解剖中軸線上，而本研究的數(shù)據(jù)來源均為臨床各個分期的實際病例，居中分布的橢圓形或偏心型分布的不規(guī)則形均有所涉及。

總之，對于局部中晚期宮頸癌患者的小體積靶區(qū)（≤40 cm3），單純腔內(nèi)治療能提供更好的靶區(qū)覆蓋和靶區(qū)內(nèi)高劑量體積，建議后裝治療應(yīng)采用單純腔內(nèi)治療技術(shù)；HR-CTV 較大時（＞70 cm3），腔內(nèi)+插植治療在顯著提高靶區(qū)處方劑量和適形度的同時能更好地保護OAR，建議后裝治療應(yīng)采用腔內(nèi)+插植治療技術(shù)；當HR-CTV 在40～70 cm3時，建議應(yīng)視患者的臨床具體情況來選擇不同的后裝治療技術(shù)。由于本研究臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)有限，所得結(jié)論后續(xù)尚需進一步研究證實。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明賀先桃負責(zé)命題的設(shè)計、數(shù)據(jù)的收集整理與分析、論文的撰寫；陳紹俊負責(zé)研究方案的設(shè)計、論文的審閱；譚軍文負責(zé)病例的篩選、數(shù)據(jù)的整理；李鋼、馮永富負責(zé)后裝治療計劃的設(shè)計；龍雨松負責(zé)論文的指導(dǎo)、研究的實施