韓 健,陳韶慧,王海青,李新燕

(山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科,太原 030013)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2 次及2 次以上，在妊娠28 周之前的流產(chǎn)[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多與患者生殖器官結(jié)構(gòu)或功能異常、染色體突變或缺失、生殖系統(tǒng)感染等有關(guān)，可通過(guò)妊娠早期臨床干預(yù)改善部分患者妊娠結(jié)局[2-3]。有研究報(bào)道，不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中占比超過(guò)50%，且多數(shù)患者均伴有機(jī)體免疫功能不全或子宮胎盤血供不穩(wěn)定[4-5]。Th1/Th2 是機(jī)體免疫細(xì)胞中重要的CD4+輔助T 淋巴細(xì)胞亞型，可參與調(diào)控母體對(duì)胎盤作用的激素-免疫-細(xì)胞因子過(guò)程，對(duì)妊娠過(guò)程具有重要的參考價(jià)值[6-7]。子宮動(dòng)脈血流參數(shù)可用于反映子宮胎盤血流灌注情況，可在一定程度上反映胚胎及其滋養(yǎng)層細(xì)胞活性[8-9]。本研究采用前瞻性研究的方法，探究不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的妊娠期患者孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合外周血Th1/Th2 對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科2020年4月-2021年3年收治的96例不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的妊娠期患者為研究對(duì)象，患者年齡22～35歲，平均年齡（27.18±3.06）歲，孕期6～10 周，平均孕期（8.50±1.50）周。參照《自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)(2020 年版)》[10]中流產(chǎn)指南，所有患者隨訪觀察至孕期28 周，并根據(jù)是否發(fā)生妊娠丟失將其分為流產(chǎn)組和正常妊娠組。本研究經(jīng)山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床診斷[10]；（2）自然流產(chǎn)既往史≥2次且均在妊娠28周之前發(fā)生妊娠失??；（3）孕期6～10周；（4）單胎妊娠；（5）男性生殖系統(tǒng)功能正常，且男女雙方均無(wú)生殖器官感染；（6）患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期曾服用激素類藥物；（2）確診存在影響胎兒正常發(fā)育的自身疾?。唬?）甲狀腺功能異常；（4）絨毛病理檢查存在遺傳性胎兒疾?。唬?）合并妊娠期高血壓等妊娠期疾??；（6）精神疾病或意識(shí)障礙缺乏自主能力者。

1.3 治療方法所有患者入院后均評(píng)估身體狀況，結(jié)合患者自身實(shí)際情況并參考《自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)(2020 年版)》[10]中自然流產(chǎn)的相關(guān)治療方案，在不影響研究指標(biāo)的前提下予以相應(yīng)臨床治療，口服黃體酮膠丸100 mg，2 次/d 聯(lián)合口服葉酸0.4 mg，1 次/d，至妊娠12 周。口服維生素E 膠丸100 mg，3 次/d，至妊娠20 周。靜脈滴注肝素75 mg/d 聯(lián)合口服阿司匹林75 mg，1次/d，至妊娠12周。

1.4 指標(biāo)的測(cè)定

1.4.1 臨床資料收集 于患者入院后整理完善并收集患者病歷資料，包括年齡、妊娠前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病（妊娠前高血壓史、糖尿病史等）、吸煙史、飲酒史、流產(chǎn)次數(shù)等。

1.4.2 子宮動(dòng)脈血流參數(shù)檢測(cè) 于患者入院后24 h 內(nèi)使用Voluson P6 彩色多普勒超聲診斷儀（GE 醫(yī)療）檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)。設(shè)定超聲探頭頻率6.0～9.0 MHz，將超聲探頭緩慢伸入陰道，待顯示子宮動(dòng)脈后微調(diào)參數(shù)保證血流圖像清晰，取樣2 cm 左右，測(cè)定子宮動(dòng)脈血流值的均值，后調(diào)整血流取樣方向，夾角30°，取5 項(xiàng)連續(xù)血流頻譜波形，測(cè)量雙側(cè)波動(dòng)指數(shù)（PI）、胎兒臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)[RI=（收縮期最大血流速度-舒張末期血流速度）/收縮期最大血流速度]及子宮動(dòng)脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）后均取平均值。

1.4.3 外周血Th1/Th2 細(xì)胞頻率檢測(cè) 于患者入院后24 h內(nèi)取患者外周血液樣本200 μL，添加等量含10%胎牛血清的RPMI-1640 培養(yǎng)基（美國(guó)Gibico 公司）稀釋均勻后，依次加入1 μg/mL 的丙二醇加密醋酸酯工作液19 μL、0.1 mg/mL 莫能霉素工作液6 μL、50 μg/mL 的離子霉素工作液6 μL 混勻。恒溫37℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)5 h。取外周血單個(gè)核細(xì)胞管（PBMC）加入CD+-PE-CY7、CD4-FITC、CD8-APC 單克隆抗體，恒溫37℃避光孵育15 min。以硫酸鹽緩沖液（PBS）洗滌3 次，加入IL-4-PE、IFN-γ-PE-CY5 單抗混勻，恒溫37℃避光孵育20 min。PBS洗滌3次后，以PBS 300 μL 重懸細(xì)胞，使用CytoFLEX SRT 型流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)Th1/Th2 細(xì)胞頻率?？贵w均購(gòu)自亞諾法生技股份有限公司。

1.4.4 Th1、Th2 相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè) 取患者外周血液樣本離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法按試劑盒（賽培生物科技有限公司）按說(shuō)明書(shū)操作測(cè)定血清干擾素-γ（IFN-γ）和血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的單因素及多因素Lo?gistic回歸分析。以受試者工作特征曲線（ROC）分析孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合外周血Th1/Th2 對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)效能，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局隨訪截止至患者妊娠28 周，96 例妊娠患者中72 例流產(chǎn)，流產(chǎn)率75.00%；24 例患者正常妊娠（25.00%）。

2.2 影響不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的單因素分析兩組患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)疾?。ㄈ焉锴案哐獕菏?、糖尿病史）、文化程度、吸煙史、飲酒史、流產(chǎn)次數(shù)、PI 值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；流產(chǎn)組IFN-γ、Th1/Th2 水平及RI、S/D 參數(shù)值均高于正常妊娠組，IL-4 水平低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的單因素分析（n=96例）

2.3 影響不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的多因素分析Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，IFN-γ、IL-4、Th1/Th2 水平及RI、S/D 參數(shù)均為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的多因素分析

2.4 預(yù)測(cè)效能分析孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合外周血Th1/Th2 對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的ROC預(yù)測(cè)分析顯示，孕早期外周血Th1/Th2和RI、S/D 單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠結(jié)局的AUC分別為0.741（95%CI：0.626～0.851）、0.758（95%CI：0.644～0.871）、0.739（95%CI：0.619～0.844）、0.839（95%CI：0.746～0.933），見(jiàn)表3、圖1。

表3 孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合外周血Th1/Th2對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的ROC預(yù)測(cè)

圖1 孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合外周血Th1/Th2對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的ROC預(yù)測(cè)

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血Th細(xì)胞檢測(cè)可作為反映母體免疫功能的代表性因子，外周血Th1/Th2 動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持正常妊娠具有積極促進(jìn)作用[11-14]。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富的高含氧量母血可通過(guò)螺旋動(dòng)脈轉(zhuǎn)至絨毛間隙，并最終完成與胚胎的血液交換，可直接影響胚胎發(fā)育[15-16]。因此提高對(duì)Th1/Th2 等血液因子水平監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)評(píng)估妊娠狀態(tài)，預(yù)測(cè)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究96 例妊娠患者中流產(chǎn)率75.00%，提示有不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者妊娠期間流產(chǎn)率較高，仍是臨床實(shí)踐中不斷努力突破的難點(diǎn)。本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，IFN-γ、IL-4、Th1/Th2水平及PI、RI、S/D 參數(shù)均為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的影響因素。Th1、Th2 均屬CD4+輔助T 淋巴細(xì)胞Th，其中Th1 細(xì)胞可分泌IFN-γ 等因子介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)，孕早期適量的Th1細(xì)胞有助于生成著床期血管，但隨著其過(guò)表達(dá)水平升高，可激活自然殺傷細(xì)胞（NK）及毒性T 細(xì)胞，誘導(dǎo)母體高凝狀態(tài)及滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡，繼而導(dǎo)致妊娠丟失[17-19]。因此，本研究分析Th1/Th2 細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持機(jī)體內(nèi)分泌功能具有重要調(diào)控作用，而隨著Th1/Th2 細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)（即“Th1/Th2 漂移”）可影響妊娠結(jié)局。經(jīng)陰道超聲檢查可準(zhǔn)確檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，通過(guò)PI、RI及S/D 可及時(shí)反應(yīng)動(dòng)脈血流波動(dòng)指數(shù)、收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度差值和收縮期最大血流速度的比值及子宮動(dòng)脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值，進(jìn)而有效反映胚胎發(fā)育進(jìn)程。吳新榮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，母體病理狀態(tài)下胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞無(wú)法深入浸潤(rùn)子宮螺旋動(dòng)脈壁，且動(dòng)脈擴(kuò)張難度增加，易引起子宮胎盤血供降低，從而導(dǎo)致胎兒缺氧，而隨著母體血流阻力增加，絨毛間隙血流灌注降低，臨床檢查中可反映為PI、RI及S/D 等參數(shù)值增大。本研究進(jìn)一步通過(guò)ROC分析得出，孕早期外周血Th1/Th2 和RI、S/D 單一及聯(lián)合預(yù)測(cè)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠結(jié)局的AUC截?cái)嘀捣謩e為0.741、0.758、0.739、0.839，且聯(lián)合預(yù)測(cè)效能更高，證實(shí)了孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和外周血Th1/Th2 在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠結(jié)局中的預(yù)測(cè)效能。因此，后續(xù)臨床研究中仍需提高對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠患者相關(guān)免疫因子及血液指標(biāo)的定期檢測(cè)，以改善患者妊娠結(jié)局。

綜上所述，孕早期子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和外周血Th1/Th2 可用于預(yù)測(cè)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠結(jié)局，且聯(lián)合預(yù)測(cè)效能更高。但由于本研究樣本量有限，后續(xù)臨床實(shí)踐中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)本研究結(jié)論，推動(dòng)臨床研究實(shí)踐。