丁浩洋

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是骨科多發(fā)疾病，主要由椎間盤(pán)退行性病變與反復(fù)累積損傷所致［1］。經(jīng)皮椎間孔鏡下核髓摘除術(shù)（PELD）是近年來(lái)發(fā)展快速、廣泛運(yùn)用的微創(chuàng)手術(shù)，可有效解除或減輕LDH神經(jīng)壓迫，緩解腰腿疼痛，維持腰椎解剖形態(tài)，利于術(shù)后腰椎功能康復(fù)。但PELD屬于創(chuàng)傷治療，術(shù)后仍有多數(shù)患者伴隨原發(fā)性腰痛等問(wèn)題，腰椎功能康復(fù)速度較慢［2］。中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH病因?yàn)楹?、風(fēng)、熱等外邪侵襲損傷筋脈，以致氣滯血瘀，不通則痛；加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體氣血虧損，筋脈有失濡養(yǎng)，使得邪氣侵襲，瘀阻氣血，因此中醫(yī)干預(yù)應(yīng)以通絡(luò)止痛、行氣活血為原則［3］。溫針灸是在針刺治療基礎(chǔ)上用艾灸，能夠?qū)崃拷?jīng)針體直接傳導(dǎo)至病灶區(qū)，同時(shí)發(fā)揮針、灸雙重作用，從而溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀。本研究用PELD聯(lián)合溫針灸治療LDH效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共92例，均為2019年6月至2021年5月我院收治的LDH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各46例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。觀察組男28例，女18例；年齡33～68歲，平均（50.89±3.64）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（3.05±0.44）年；24例L4-5，22例L5-S1。對(duì)照組男27例，女19例；年齡30～67歲，平均（51.12±3.70）歲；病程9個(gè)月～6年，平均（3.10±0.38）年；26例L4-5，20例L5-S1。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) ：①西醫(yī)符合第3版《外科學(xué)》［4］中LDH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI檢查確診，腰部、腿部疼痛，下肢放射性疼痛與麻木，活動(dòng)受限，經(jīng)仰臥挺胸、直腿抬高試驗(yàn)（+）。②中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為腰部板硬，腰腿刺痛，仰臥旋轉(zhuǎn)受限制；次癥為脈弦澀或緊，舌質(zhì)暗紫色，有瘀斑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不同程度腰腿疼痛、下肢麻木、肢體活動(dòng)受限等癥狀；②經(jīng)保守治療無(wú)效后行PELD治療；③患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨關(guān)節(jié)疾病；②伴隨腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷等；③凝血功能異常；④合并椎體滑落等。

2 治療方法

兩組均給予PELD治療，且于術(shù)后行常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染、抗炎等基礎(chǔ)治療，且術(shù)后配合腰椎康復(fù)鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)屈伸、抗阻練習(xí)、腰部屈伸鍛煉等，并逐漸增加五點(diǎn)支撐等腰背肌功能鍛煉等，每個(gè)鍛煉內(nèi)容1次10min，日3次，持續(xù)至術(shù)后第4周。

觀察組術(shù)后第1天加用溫針灸治療。取大腸俞、環(huán)跳、腎俞、秩邊、阿是穴，酒精消毒穴位處皮膚后以華佗牌1.5寸不銹鋼針針刺，進(jìn)針得氣后1～2mm幅度提插針，50次/min；各穴位留針后取2cm艾條，插在針柄上并點(diǎn)燃，確保艾條距離皮膚3cm，艾條燃盡后去除灰燼，每穴位2壯，日1次，1周5天，出院后持續(xù)門(mén)診溫針灸治療3周，共治療4周（即術(shù)后第4周）。

3 觀察指標(biāo)

腰腿疼痛：治療前后使用簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛量表（SF-MPQ）評(píng)估，量表包括疼痛評(píng)估指數(shù)（PRI）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評(píng)分（PPI）3個(gè)部分，PRI包含感覺(jué)項(xiàng)與情感項(xiàng)（15個(gè)小條目跳痛，45分）；VAS0～10分；PPI測(cè)評(píng)全身疼痛，0～5分，各項(xiàng)分值低表示疼痛輕。

腰椎功能：治療前后使用日本矯形外科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分表（JOA）評(píng)價(jià)，包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒?dòng)受限（14分），分?jǐn)?shù)與腰椎功能呈正相關(guān)。

日常生活活動(dòng)能力：治療前后使用Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定，包括大小便、修飾、如廁、吃飯等10個(gè)條目，評(píng)分高表示日常生活活動(dòng)能力佳。

并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄椎管狹窄、下肢肌力減退、神經(jīng)根放射痛發(fā)生情況。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后腰腿疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腰腿疼痛評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后腰腿疼痛評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 PRI VAS PPI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 25.50±2.32 10.22±1.80* 6.07±0.28 1.83±0.37* 3.73±0.29 0.61±0.19*對(duì)照組 46 25.66±3.01 14.15±2.35* 6.10±0.35 2.94±0.54* 3.82±0.41 1.18±0.33*t 0.286 9.005 0.454 11.501 1.216 10.152 P 0.776 0.000 0.651 0.000 0.227 0.000

兩組治療前后腰椎功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腰椎功能評(píng)分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后腰椎功能評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 主觀癥狀 臨床體征 日?；顒?dòng)受限治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 2.32±0.31 7.52±0.30* 1.53±0.24 5.15±0.17* 6.01±1.29 12.03±0.43*對(duì)照組 46 2.24±0.40 6.84±0.41* 1.50±0.22 4.68±0.21* 5.96±1.17 9.56±1.61*t 1.072 9.078 0.625 11.798 0.195 10.053 P 0.287 0.000 0.534 0.000 0.846 0.000

兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 46 58.49±6.45 81.19±4.18 20.031 0.000對(duì)照組 46 57.73±7.50 73.45±5.11 11.748 0.000 t 0.521 7.952 P 0.604 0.000

兩組并發(fā)癥比較。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組發(fā)生椎管狹窄1例、神經(jīng)根放射痛1例，對(duì)照組發(fā)生椎管狹窄4例、神經(jīng)根放射痛4例、下肢肌力減退2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.35%，對(duì)照組19.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.060，P=0.025）。

5 討 論

腰椎間盤(pán)退行性病變是在多種外力因素作用下纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，核髓脫出壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根所致，會(huì)引起腰腿疼痛、肢體麻木、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重困擾患者日常生活［6-7］。PELD是現(xiàn)階段治療LDH主要手段之一，具有出血量少、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，可在最大限度上保留腰椎生物力學(xué)［8］。

臨床研究顯示，PELD術(shù)后腰椎鍛煉能夠在一定程度上減輕術(shù)后腰腿疼痛癥狀，改善腰椎功能。但常規(guī)訓(xùn)練模式缺乏規(guī)范性，且術(shù)后瘢痕形成與硬膜周?chē)w維化等原因仍可導(dǎo)致疼痛反復(fù)發(fā)作［9］。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SF-MPQ評(píng)分低于對(duì)照組，JOA與MBI量表評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后隨訪3個(gè)月觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示在PELD治療基礎(chǔ)上采取溫針灸治療LDH可減輕腰腿疼痛，利于術(shù)后腰椎功能康復(fù)。

PELD術(shù)后腰痛屬中醫(yī)“痹證”范疇。手術(shù)治療損耗氣血，以致正氣虛，而正氣虛則邪氣復(fù)。溫針灸是將針刺與艾灸相結(jié)合，具有溫?zé)岽碳?、物理刺激作用，針灸過(guò)程中可發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、行氣活血等功效。腎俞、秩邊與大腸俞穴乃背俞穴，臟腑之氣輸注于背部的腧穴。其中腎俞可通絡(luò)散寒、溫腎補(bǔ)虛。大腸俞可散寒止痛，秩邊穴主治腰痛骶寒。環(huán)跳為太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)交會(huì)之穴，溫針灸能夠激發(fā)陽(yáng)氣，以祛濕健腰。阿是穴是取腰椎階段病變局部，刺其可使經(jīng)氣直達(dá)病所，通絡(luò)止痛。溫針灸針刺穴位后燃燒艾條，其熱力作用及藥物作用可直接作用于病灶，從而祛濕散寒、行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)，通則不通。溫針灸的熱力經(jīng)針頭直達(dá)穴位后會(huì)擴(kuò)散至周?chē)∪?，能夠擴(kuò)張局部血管，加快創(chuàng)口血流速度，減輕創(chuàng)口疼痛，促進(jìn)病情恢復(fù)。此外，溫針灸時(shí)熱力可經(jīng)穴位滲透在體內(nèi)發(fā)揮作用，通過(guò)腧穴深入機(jī)體臟腑、筋骨及周身，有效促進(jìn)身體淋巴與血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體自愈能力，從而促進(jìn)腰椎功能康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合PELD輔治LDH可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于腰腿疼痛的減輕及腰椎功能的改善，從而盡早恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。