李軍 陳功 劉百慧 董巋然 鄭珊 肖現(xiàn)民

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院普外科,上海 201102

慢性胰腺炎是一種胰腺組織和功能損傷均不可逆的慢性炎癥性疾病。兒童慢性胰腺炎臨床發(fā)病率低，缺乏特異性表現(xiàn)，潛在危害較大，主要臨床表現(xiàn)為頑固性反復(fù)腹痛。一旦胰腺形態(tài)出現(xiàn)較為明顯的改變，將導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能永久性下降甚至喪失。對于內(nèi)科治療無效、主胰管擴張或發(fā)生炎性包塊者，應(yīng)積極外科干預(yù)。Frey手術(shù)為治療慢性胰腺炎的經(jīng)典手術(shù)方式，該術(shù)式應(yīng)用于成人的報道較多，療效肯定；但兒童病例國內(nèi)外文獻鮮有報道，該術(shù)式在兒童慢性胰腺炎合并胰管擴張治療中的有效性及安全性需進一步探討。本文總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院近5年來采用Frey手術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管擴張的臨床經(jīng)驗，探討該手術(shù)的有效性及安全性。

材料與方法

一、臨床資料

1. 基本資料： 2015年1月至2020年5月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院共收治確診慢性胰腺炎的兒童患者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，淀粉酶和(或)脂肪酶升高； ②影像學(xué)檢查如超聲、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)和(或)磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)提示主胰管擴張； ③保守治療6個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎僅保守治療或局部囊腫引流者。16例均符合以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，故全數(shù)入組。男5例，女11例；年齡5歲7個月至12歲1個月，中位年齡7.8歲。16例患兒均有腹痛癥狀，病程 6個月至3年，首次出現(xiàn)癥狀至診斷時間3個月至3年。其中10例腹痛發(fā)作與進食有關(guān)，以反復(fù)發(fā)作上腹痛為主，6例伴有惡心嘔吐。消瘦、體重減輕6 例，合并腹瀉2例，合并皮膚黃染1例。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020-296)。

2. 實驗室檢查：發(fā)作時血清淀粉酶升高，范圍143.5～678.8 U/L，非急性發(fā)作期血清淀粉酶3～108 U/L；脂肪酶升高，范圍345.5～1 412 U/L；肝功能及膽紅素指標(biāo)：15例肝功能維持在正常水平；1例合并胰頭占位、胰腺假性囊腫形成伴梗阻性黃疸，術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高201 U/L，直接膽紅素最高達147.6 μmol/L。所有患兒血糖檢測結(jié)果基本正常。

3. 影像學(xué)檢查：16例術(shù)前均接受了腹部B超、CT、MRCP檢查(圖1)，均發(fā)現(xiàn)胰管擴張，擴張直徑2.6～12.2 mm，中位數(shù)9.1 mm。胰腺腫脹2例，胰腺萎縮9例(其中1例嚴(yán)重萎縮，僅殘留擴張胰管及瘢痕樣組織)。少量腹腔積液4例，大量腹腔積液2例；胰管結(jié)石/蛋白栓例7例。

圖1 1例慢性胰腺炎患兒術(shù)前MR及CT表現(xiàn) A：胰腺MR提示胰管擴張，胰腺萎縮改變; B：MRCP提示胰管全程擴張，直徑9～10 mm，呈串珠狀; C：腹部增強CT亦提示胰腺實質(zhì)減少，胰管擴張伴扭曲，胰頭占位性病變; D：胰腺平掃CT提示胰頭點狀鈣化，近端胰管內(nèi)稍高密度影，可能為胰管結(jié)石Fig.1 Preoperative imaging (MR & CT) findings of chronic pancreatitis注 MRCP：磁共振胰膽管造影

4. 手術(shù)指征： ①反復(fù)發(fā)生胰腺炎，病程半年以上； ②合并有胰頭包塊、胰管明顯擴張伴有鈣化或結(jié)石； ③非手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療無法緩解疼痛。

二、手術(shù)過程及術(shù)后處理

取上腹部橫行切口，打開胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺。術(shù)中通過空針穿刺定位，逐漸橫行切開胰腺組織，必要時行歐乃派克胰管造影，確定胰管位置(圖2中A)。沿主胰管方向縱向切開胰管，自胰尾向胰頭部縱行盡可能全程劈開(圖2中B、圖2中C)，包括主胰管和副胰管，剜除胰腺頭部鈣化病灶(圖2中D)，充分敞開擴張胰管，保留主胰管近端以及膽管的共同通路至十二指腸大乳頭部通路，生理鹽水沖洗出蛋白栓。距離屈氏韌帶15 cm處橫斷空腸，近端空腸袢縱行劈開，穿過結(jié)腸系膜，分別與腺體和胰管行漿肌層和黏膜層雙層縫合(圖2中E)，近端空腸與距胰腸吻合口下方30 cm處空腸端側(cè)吻合?！癥”形腸襻近端漿肌層縫合數(shù)針防反流，吻合口下方置引流管(圖2中F)。

圖2 1例兒童慢性胰腺炎Frey手術(shù)過程圖A:術(shù)中穿刺擴張胰管見胰液，并行胰管造影檢查; B；自胰腺尾部向胰頭切開胰管; C：切開擴張的胰管，可見胰腺萎縮，周圍可見皂化斑，胰管扭曲擴張，胰頭部可見結(jié)石; D：切除部分胰頭組織，打開胰腺鉤突部，保持引流通暢; E:胰腺創(chuàng)面與空腸側(cè)側(cè)吻合; F:吻合后外觀Fig.2 Intraoperative findings of Frey’s operation

三、術(shù)后隨訪

以門診、電話、微信的方式進行術(shù)后隨訪，隨訪時間11個月至5年，平均隨訪42個月。隨訪內(nèi)容包括：腹部疼痛情況、有無腹瀉、血糖、血尿淀粉酶、腹部B超、胰腺MRCP等。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期情況

16例患兒均接受Frey手術(shù)，術(shù)中出血 40～60 mL(平均50 mL)，住院時間7～18 d(平均9 d)，手術(shù)時間123～243 min(平均186 min)。術(shù)中見胰腺呈皂化斑樣改變，質(zhì)地硬，伴胰腺萎縮，周圍纖維脂肪組織增生。胰管不同程度擴張，術(shù)中測主胰管內(nèi)徑最大值為2.6～12.2 mm，中位數(shù)為5.8 mm，擴張多為串珠狀。7例伴有蛋白栓和(或)胰管結(jié)石。所有患兒術(shù)后胰腺病理均符合慢性胰腺炎改變。

術(shù)后短期并發(fā)癥中，1例出現(xiàn)胰瘺，延長引流管放置時間，2周后愈合；1例出現(xiàn)梗阻性黃疸，行ERCP十二指腸乳頭切開后黃疸消失；1例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，二次手術(shù)引流后治愈。其余患兒均無早期術(shù)后并發(fā)癥，順利出院。

二、隨訪結(jié)果

隨訪期間，10例患兒術(shù)后第7天血清淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛癥狀完全消失；5例術(shù)后腹痛逐漸緩解，1個月后腹痛消失，血清淀粉酶逐漸恢復(fù)正常，生長發(fā)育較滿意；1例術(shù)前胰腺嚴(yán)重萎縮，術(shù)后仍有腹痛反復(fù)，血淀粉酶時有升高，生長發(fā)育較差。4例少量腹腔積液術(shù)后基本消失，2例大量腹腔積液2周后基本消失。2例術(shù)前慢性腹瀉患兒術(shù)后腹瀉明顯緩解。術(shù)后腹部B超顯示術(shù)前胰腺腫脹2例，術(shù)后胰腺水腫均有明顯緩解，8例胰腺萎縮無明顯變化。在所有接受Frey手術(shù)的16例患兒中，無一例術(shù)后新發(fā)慢性脂肪瀉等外分泌功能異常。此外，本組患兒無一例術(shù)后出血及腸梗阻并發(fā)癥，術(shù)后血糖基本維持正常。

討 論

一、關(guān)于兒童慢性胰腺炎的診斷

慢性胰腺炎是胰腺不可逆轉(zhuǎn)的疾病，其特征是慢性進行性胰腺炎癥、纖維化和瘢痕，伴隨胰腺實質(zhì)細胞的破壞，導(dǎo)致患者內(nèi)分泌、外分泌功能的喪失，最終形成慢性纖維化[1-3]。胰腺星狀細胞介導(dǎo)慢性胰腺炎患者胰腺的纖維化破壞，導(dǎo)致膠原形成和細胞外基質(zhì)蛋白在間質(zhì)中沉積，導(dǎo)致腺泡和導(dǎo)管細胞的破壞，其最終結(jié)果是胰腺小葉結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的逐漸喪失。兒童慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能檢測可作為診斷的補充。據(jù)報道，與ERCP相比，MRI在鑒別中重度慢性胰腺炎患者的病理導(dǎo)管變化方面具有較高的敏感性(88%)、特異性(98%)和準(zhǔn)確性(91%)[4]。因此，在中重度和晚期慢性胰腺炎患兒中，MRCP及胰腺MRI已取代ERCP，作為慢性胰腺炎患兒的首選輔助檢查項目[5]。本研究中我們把MRCP及胰腺MRI作為主要的主要影像學(xué)參考依據(jù)，而病理學(xué)結(jié)果是慢性胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

二、Frey手術(shù)的指征及時機

對慢性胰腺炎進行治療的主要目的是使患兒疼痛得到緩解，保護胰腺內(nèi)、外分泌功能，延緩病情進展。慢性胰腺炎的外科治療適應(yīng)證主要包括： ①難以忍受的疼痛； ②膽總管阻塞； ③胰腺假性囊腫； ④腹水； ⑤十二指腸和結(jié)腸梗阻； ⑥血管并發(fā)癥，如假性動脈瘤和與腸系膜靜脈阻塞相關(guān)的血栓形成； ⑦胰腺病變，不能排除惡性可能[7]。兒童手術(shù)適應(yīng)證更為狹窄，慢性頑固性疼痛通常是手術(shù)干預(yù)的最常見指征。研究表明：40%～75%的慢性胰腺炎患兒最終需要手術(shù)[8-9]。本組病例中，上腹痛是患兒的主要臨床表現(xiàn)，且腹痛多與進食有關(guān)。若胰管擴張不顯著，即使慢性胰腺炎診斷明確，具備手術(shù)指征，也不滿足手術(shù)條件。此外，慢性胰腺炎急性發(fā)作期手術(shù)，往往出血增多，吻合不滿意，胰瘺發(fā)生的概率增加。本組中有6例術(shù)前出現(xiàn)胰性腹水，均予以生長抑素等對癥治療，直至腹水緩解甚至消失，待急性期消退后再次行根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。

對于早期慢性胰腺炎，手術(shù)的作用存在爭議[10]。近年研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)(慢性胰腺炎發(fā)病<3年)在控制遠期疼痛、保留內(nèi)外分泌功能和提高生命質(zhì)量等方面均優(yōu)于后期手術(shù)[5，11]。既往觀點主張藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)的序貫治療，即優(yōu)先考慮非手術(shù)治療，在內(nèi)鏡治療無效或慢性胰腺炎出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀時，再進行手術(shù)[7，12]。但這一觀點未得到廣泛認同，Cahen等[13]在慢性胰腺炎和胰管梗阻患者中發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，手術(shù)引流比內(nèi)鏡治療更有效。本組病例部分患兒發(fā)病時間不長，但胰管擴張及胰腺萎縮較嚴(yán)重，且年齡較小，因此直接選擇了胰管敞開引流手術(shù)。

三、Frey手術(shù)的優(yōu)點及療效

Frey手術(shù)的主要特點是在不離斷胰頸部前提下，充分敞開引流胰管，剜除胰頭部腹側(cè)面主胰管淺層炎性組織。胰頭部位的慢性炎癥病變，主胰管或分支胰管多發(fā)結(jié)石，同時胰體尾部主胰管存在結(jié)石或狹窄的患者尤其適用該術(shù)式。相較于單純引流術(shù)，F(xiàn)rey手術(shù)切除了部分胰頭部慢性炎癥組織；且不需要游離門靜脈前壁胰腺組織，保留胰腺頸部；解除遠端主胰管梗阻并充分引流，降低操作難度與手術(shù)風(fēng)險。Frey手術(shù)治療慢性胰腺炎合并胰管擴張可明顯提高疼痛緩解率。Rollins和Meyers報道兒童Frey手術(shù)后疼痛緩解率為82%～91%[14]。Ray等研究發(fā)現(xiàn)實施Frey手術(shù)后，患者疼痛緩解率為85%，由于Frey手術(shù)對胰頭部分的減壓更充分，術(shù)后疼痛緩解效果更好[15]。與傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)比較，F(xiàn)rey手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于10%。本研究中，患兒疼痛緩解率為93.7%，防止了胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能進一步惡化。長期隨訪中，部分患兒胰腺有進一步萎縮的可能[5]。當(dāng)然，本組病例目前隨訪時間相對較短，血糖及糞便脂肪酶需要在此類患者中長期監(jiān)測。此外，F(xiàn)rey手術(shù)后胰液通暢引流對胃腸道的消化吸收功能改善起到了至關(guān)重要的作用。本研究中2例脂肪瀉患兒，行Frey手術(shù)后脂肪瀉明顯好轉(zhuǎn)。

四、Frey手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防

胰頭腫塊可能壓迫膽總管、十二指腸及門靜脈，造成相應(yīng)的合并癥[16-17]。Frey手術(shù)中應(yīng)注意慢性胰腺炎造成胰腺及胰周纖維化、水腫等，易發(fā)生意外血管損傷和出血，并避免發(fā)生膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷。手術(shù)可能造成胰腺體積的喪失，加重原有胰腺功能的減退，手術(shù)解剖胰頭時，要充分切開胰管及可疑副胰管，充分引流。

Frey手術(shù)后常見短期并發(fā)癥包括胰瘺、膽道損傷等。本組病例中1例胰瘺保守治療后治愈，考慮為胰腺萎縮伴僵硬鈣化、胰腸吻合愈合不良引起。1例胰尾部假性囊腫形成，考慮為胰尾部管道敞開不充分，胰尾部蛋白栓梗阻引起胰腺假性囊腫形成，予手術(shù)內(nèi)引流后治愈。筆者認為術(shù)中造影可協(xié)助準(zhǔn)確定位，術(shù)中需全程切開擴張到胰尾部胰管，有術(shù)者采用部分胰腺尾部切除的雜交引流手術(shù)，在成人可避免局部敞開不全，兒童目前缺乏相應(yīng)報道。

綜上所述， Frey手術(shù)治療兒童慢性胰腺炎合并胰管擴張能夠最大限度保存胰腺組織，手術(shù)操作相對簡單，損傷胰頭、十二指腸和膽總管的可能性小，可提高患兒的疼痛緩解率，避免術(shù)后并發(fā)癥。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為李軍、劉百慧,論文調(diào)查設(shè)計為李軍、陳功 、董巋然，數(shù)據(jù)收集與分析李軍、陳功，論文結(jié)果撰寫為李軍，論文討論分析為李軍、陳功 、董巋然 、鄭珊 、肖現(xiàn)民